在網(wǎng)絡(luò)教育中開展實(shí)時(shí)小組交流對(duì)糖尿病出院患者血糖的影響

劉月芹　侯曉娟　趙欽　董玉霞　張玉娜　白磊

在網(wǎng)絡(luò)教育中開展實(shí)時(shí)小組交流對(duì)糖尿病出院患者血糖的影響

劉月芹侯曉娟趙欽董玉霞張玉娜白磊

【摘要】目的研究在糖尿病網(wǎng)絡(luò)教育中引入“小組交流”開放型教育模式的價(jià)值。方法將100例出院患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。試驗(yàn)組在開展每周1次的網(wǎng)絡(luò)授課教育的同時(shí)增加1次網(wǎng)絡(luò)小組討論，由患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和醫(yī)護(hù)人員即時(shí)點(diǎn)評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)答疑。對(duì)照組通過常規(guī)的每周1次的電話隨訪方式對(duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容同網(wǎng)絡(luò)授課內(nèi)容。6個(gè)月后，取消網(wǎng)絡(luò)小組討論，僅進(jìn)行每周1次的網(wǎng)絡(luò)授課和對(duì)患者的留言及疑問進(jìn)行回復(fù)，2組接受同質(zhì)化教育。并觀察患者接受教育后3、6、12個(gè)月后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白情況。結(jié)果

試驗(yàn)組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白在3、6個(gè)月時(shí)均低于對(duì)照組(P＜0.05)，12個(gè)月2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;試驗(yàn)組3、6個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白與12個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;對(duì)照組3個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白與6、12個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，強(qiáng)化隨訪教育，是增加出院患者治療依從性的重要途徑。通過建立融洽的醫(yī)患交流氛圍，樹立患者治療的信心，能夠有效提高患者對(duì)醫(yī)生的信賴程度，使患者主動(dòng)遵照醫(yī)囑去提高自我管理水平，有利于患者更好地控制血糖。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;網(wǎng)絡(luò)教育;血糖

作者單位: 050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病是一種慢性終身性疾病，有研究證明，健康教育可以增強(qiáng)患者治療的依從性，改善糖尿病控制狀況，提高患者的生存質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用［1］。目前，國內(nèi)外均開展了各種各樣的健康教育，以提高患者的自我管理能力，更好地改善相關(guān)代謝指標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。我科自2007年即開展了網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)教育，并取得良好效果。但是，也出現(xiàn)患者停止接受教育后，病情出現(xiàn)反復(fù)的問題。因此，自2012年開始，我們將患者小組交流引入網(wǎng)絡(luò)教育之中，對(duì)100例糖尿病出院患者進(jìn)行了追蹤隨訪，全面觀察分析了患者在接受不同形式的網(wǎng)絡(luò)教育3、6、12個(gè)月后的血糖情況，旨在對(duì)如何通過改善網(wǎng)絡(luò)教育，提高糖尿病患者自我管理水平，做一次新的探索。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～12月入住我科并出院的患者，其中男56例，女44例;年齡30～60歲，平均年齡45.7歲;病程2～10年，平均病程4.91年;文化程度:大專及以上35例，高中46例，初中及以下19例。全部病例均符合1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)已診斷為2型糖尿病患者［2］;無嚴(yán)重心、腦、腎、眼底并發(fā)癥; 12個(gè)月內(nèi)無再住院，將100例患者按入組順序單雙號(hào)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例，試驗(yàn)組患者能夠自行上網(wǎng)交流，出院時(shí)在患者知情同意的基礎(chǔ)上自愿入組; 2組患者入組時(shí)年齡、病程、文化程度，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組患者入組時(shí)一般狀況比較　n=50

1.2干預(yù)方法試驗(yàn)組所有患者加入本科創(chuàng)建的糖尿病患者健康教育群，患者有問題可以隨時(shí)留言處理，全天24 h至少有1名護(hù)理人員在線以隨時(shí)解答患者的問題，參與教育指導(dǎo)管理的醫(yī)護(hù)人員包括:主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，營養(yǎng)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，教育指導(dǎo)的具體方法如下:

1.2.1試驗(yàn)組:患者依據(jù)入組時(shí)間再分為4個(gè)小組，每組10例患者，以方便試驗(yàn)組每組患者在出院后即刻接受到追蹤指導(dǎo)，所有入組患者均參加網(wǎng)絡(luò)教育指導(dǎo)，為避免教育內(nèi)容出現(xiàn)偏差，由固定的護(hù)理教育師每周對(duì)患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課1次，授課內(nèi)容包括:運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制訂、飲食方案的制訂、口服藥物的正確服用方法、胰島素規(guī)范注射、血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間及方法、有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，每周試驗(yàn)組各小組再組織1次網(wǎng)絡(luò)小組討論，由血糖控制較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的疑問進(jìn)行即時(shí)網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)，保證每名參與實(shí)驗(yàn)患者都得到發(fā)言和交流的機(jī)會(huì)。本實(shí)驗(yàn)中，開展網(wǎng)絡(luò)小組討論的基本設(shè)定是:以建立并增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴為基礎(chǔ)目標(biāo)，以提高患者治療依從性為直接目標(biāo)，以提高患者的自主管理能力為根本目標(biāo)。2次未參加討論的患者進(jìn)行電話追蹤隨訪，以保證患者能夠接受到與本組其他患者相同的教育內(nèi)容。并每月組織1次患者的現(xiàn)場(chǎng)集體講座授課，6個(gè)月后不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課，僅組織每月1次的現(xiàn)場(chǎng)集體講座，但對(duì)患者的留言會(huì)即時(shí)進(jìn)行處理。

1.2.2對(duì)照組:從患者出院開始，每周1次電話咨詢指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容同網(wǎng)絡(luò)教育組。15 min/次，每月組織1次患者的現(xiàn)場(chǎng)集體講座授課，6個(gè)月后不再每周進(jìn)行電話指導(dǎo)，同試驗(yàn)組，僅組織每月1次的現(xiàn)場(chǎng)集體講座。護(hù)理教育師及在線咨詢醫(yī)護(hù)人員均不參與兩組患者分組情況，以保證兩組患者受教育的同質(zhì)性。參與教育的護(hù)理人員均接受過中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病教育護(hù)士培訓(xùn)并獲得了教育資質(zhì)。

1.3本研究的實(shí)驗(yàn)過程中，重點(diǎn)把握以下要點(diǎn)

1.3.1強(qiáng)調(diào)醫(yī)患在互動(dòng)中增進(jìn)了解信任:①醫(yī)務(wù)人員在解答問題過程中，注重從糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)及患者出院后遇到的實(shí)際問題等方面講解，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，冷靜看待治療方案的利弊。②通過對(duì)個(gè)別患者突然出現(xiàn)的數(shù)值變化進(jìn)行重點(diǎn)問詢，有效梳導(dǎo)患者的否認(rèn)意識(shí)和遺忘情況，以實(shí)例警示其他患者。③及時(shí)掌握病情，發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)個(gè)別患者及時(shí)調(diào)整用藥劑量及種類。通過以上過程，使醫(yī)務(wù)人員與患者達(dá)到最直接有效的溝通，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴。

1.3.2強(qiáng)調(diào)患者間的激勵(lì)作用:以取得權(quán)威旁證為理論基礎(chǔ)，重視在小組交流過程中病患間的相互交流，充分體現(xiàn)治療與療效展示上的生動(dòng)化和實(shí)時(shí)性，除了概念性錯(cuò)誤外，醫(yī)務(wù)人員不主動(dòng)打斷相關(guān)交流。通過不斷建立的群體歸屬感，形成團(tuán)隊(duì)支持，使患者主動(dòng)正視自身健康，正確認(rèn)識(shí)疾病，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療的依從性，主動(dòng)配合醫(yī)生的治療。

1.4評(píng)價(jià)方法固定一名護(hù)理教育人員對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，記錄2組患者入組時(shí)和干預(yù)后3、6、12個(gè)月后的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白情況。均以醫(yī)院生化室測(cè)定的數(shù)值為準(zhǔn)。控制目標(biāo)參考2010年中國2型糖尿病防治指南中的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。

2　結(jié)果

2.1一般狀況7例失訪，其中因認(rèn)為試驗(yàn)組每周組織的討論過于頻繁而自動(dòng)退出3例，因12周期間再住院而剔除1例，因變更電話號(hào)碼失去聯(lián)系3例。

2.2出院后2組患者情況比較患者出院后3、6個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，12個(gè)月試驗(yàn)組與對(duì)照組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組患者在出院3、6個(gè)月時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;出院3個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組患者在出院3個(gè)月與6個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及3個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較mmol/L，±s

表2　2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較mmol/L，±s

時(shí)間　試驗(yàn)組(n=47)對(duì)照組(n=46)　P值3個(gè)月空腹血糖　5.9±0.4　6.1±0.5?。?.05餐后2 h血糖　7.5±0.5　7.7±0.6?。?.05糖化血紅蛋白　6.3±0.4　6.5±0.3　＜0.05 6個(gè)月空腹血糖　6.0±0.3　6.5±0.5?。?.05餐后2 h血糖　7.5±0.5　8.2±0.5?。?.05糖化血紅蛋白　6.4±0.7　6.7±0.4　＜0.05 12個(gè)月空腹血糖　6.6±0.6　6.6±0.5?。?.05餐后2 h血糖　8.6±0.5　8.4±0.6　＞0.05糖化血紅蛋白7.1±0.9　7.1±0.7?。?.05

3　討論

網(wǎng)絡(luò)教育是糖尿病教育中一個(gè)持續(xù)、靈活、低成本的教育模式，其隨時(shí)隨地提供服務(wù)的靈活性彌補(bǔ)了正規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)在糖尿病患者教育中的缺陷。在本研究的試驗(yàn)組中采用了“小組交流”開放型教育模式［3.4］，即讓血糖控制良好的患者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)講解糖尿病自我管理相關(guān)知識(shí)并與討論組的醫(yī)護(hù)人員一起與其他患者交流管理經(jīng)驗(yàn)，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員信賴，不斷提高患者治療的依從性，有效幫助患者控制血糖。本研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組的3、6個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究［5，6］一致。

患者的自我管理是糖尿病護(hù)理的一個(gè)重要組成部分［7］，對(duì)于糖尿病血糖控制和減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義。近幾十年來，為提高患者的自我管理能力，各國開展了多種形式的糖尿病健康教育［8］，但糖尿病患者對(duì)治療的依從性并不樂觀，本研究入選的患者盡管在住院期間均接受了系統(tǒng)正規(guī)的治療，但出院后仍會(huì)遇到影響行為改變的各種因素，2型糖尿病患者受行為和環(huán)境影響較大，患者在自我管理中會(huì)不斷地遇到問題，受醫(yī)療條件所限不能及時(shí)請(qǐng)教醫(yī)務(wù)人員［9，10］，或者由于醫(yī)務(wù)人員原因，不能使患者準(zhǔn)確掌握治療方案，都會(huì)影響自我管理的效果。本研究顯示，試驗(yàn)組患者在出院3、6個(gè)月時(shí)由于有糖尿病教育管理團(tuán)隊(duì)在網(wǎng)絡(luò)上持續(xù)給予實(shí)時(shí)的追蹤指導(dǎo)，特別是和諧的醫(yī)患關(guān)系和患者間激勵(lì)關(guān)系的建立，對(duì)患者治療依從性起到了明顯促進(jìn)作用，有效地督促和提醒了患者的自我管理意識(shí)。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但自出院6個(gè)月后，由于試驗(yàn)組糖尿病教育管理團(tuán)隊(duì)不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)小組討論及實(shí)時(shí)的教育指導(dǎo)，僅回復(fù)患者的留言和組織每月1次的集體授課，兩組患者在出院12個(gè)月時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均無差異，提示患者在單獨(dú)進(jìn)行血糖控制，缺乏一定的團(tuán)隊(duì)支持作用，特別是醫(yī)務(wù)人員及時(shí)指導(dǎo)時(shí)，不利于長期堅(jiān)持。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者在出院3個(gè)月與6個(gè)月時(shí)空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院3個(gè)月與12個(gè)月、6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明教育管理團(tuán)隊(duì)的實(shí)時(shí)指導(dǎo)及患者之間的小組討論對(duì)提高患者治療的依從性有很大的作用。

有研究報(bào)道利用電話隨訪對(duì)糖尿病出院患者進(jìn)行保健指導(dǎo)，可以提高患者的遵醫(yī)行為［11－14］，本研究中對(duì)照組患者在出院3個(gè)月與6個(gè)月及3個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，6個(gè)月與12個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明電話隨訪雖然對(duì)糖尿病出院患者在自我管理方面起到了積極的作用，但不利用患者長期堅(jiān)持，如果患者更改電話號(hào)碼就存在失去聯(lián)系的可能［15］。

本研究不足之處:由于本研究樣本量較小，受患者及醫(yī)務(wù)人員的條件限制，年齡較大、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流不方便的患者不能參與，醫(yī)院科室內(nèi)教育人員不足時(shí)不能及時(shí)回復(fù)患者的問題，醫(yī)護(hù)教育人員知識(shí)更新不一致時(shí)易引起患者的疑惑，個(gè)別患者將在網(wǎng)絡(luò)及其他媒體上搜索的內(nèi)容在小組中發(fā)布，易引起誤導(dǎo)，需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行糾正。

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(收稿日期:2014－10－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.053

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 10－1589－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 473.5