從頂層設(shè)計(jì)角度看城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶出路

王超群，李 珍

(1.華中師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，武漢 430079；2.中國人民大學(xué) 公共管理學(xué)院，北京 100872)

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從頂層設(shè)計(jì)角度看城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶出路

王超群1，李 珍2

(1.華中師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，武漢 430079；2.中國人民大學(xué) 公共管理學(xué)院，北京 100872)

近些年，《社會保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)有意淡化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，亟需討論個(gè)人賬戶出路。文章基于“頂層設(shè)計(jì)”和“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)” 的改革原則，對比了個(gè)人賬戶改革的各種思路，建議取消個(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將職工家屬納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，家屬待遇設(shè)定為職工的一半。該方案能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率，有利于實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、提高保障水平、縮小待遇差距、保障財(cái)務(wù)可持續(xù)性和促進(jìn)制度融合。

醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；未來出路；頂層設(shè)計(jì)

一、研究背景

1998年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，決定建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并要求個(gè)人賬戶與社會統(tǒng)籌基金分賬管理，單位繳費(fèi)率為6%，職工為2%，單位繳費(fèi)的30%及職工繳費(fèi)劃入?yún)⒈Ｕ叩膫€(gè)人賬戶，其余形成社會統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶支付參保者本人門診、慢性病和住院等費(fèi)用；社會統(tǒng)籌基金支付住院、大病、慢性病等費(fèi)用。建立個(gè)人賬戶，是為了控制個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲①胡蘇云：《健康與發(fā)展：中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的理論分析》，《社會科學(xué)》，2005年第6期。；明確國家與個(gè)人分擔(dān)責(zé)任，解除國家的大包大攬，體現(xiàn)效率優(yōu)先兼顧公平原則②林楓，范國富：《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式分析思考》，《中國社會保障》，2002年第6期。；支付門診或小病費(fèi)用③王宗凡：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的成效、問題與出路》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第3期。；借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，通過基金積累，使職工醫(yī)療保險(xiǎn)具備穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用支付能力④裴穎：《醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”去留問題的探討》，《人口與經(jīng)濟(jì)》，2008年第3期。等。

但在實(shí)際運(yùn)行中，個(gè)人賬戶存在嚴(yán)重問題：(1)運(yùn)行效率低下。個(gè)人賬戶保小病，無法分散風(fēng)險(xiǎn)，與保險(xiǎn)原理相悖⑤叢樹海：《論構(gòu)建以大病保障為核心的醫(yī)療保障制度》，《上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》，2006年第1期。；降低了參保者效用，老年人醫(yī)療消費(fèi)需求被抑制，年輕人賬戶大量資金閑置卻不能用于眼前消費(fèi)；引發(fā)各種道德風(fēng)險(xiǎn)⑥向書堅(jiān)，李銳：《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶機(jī)制創(chuàng)新及其可行性研究——基于患者道德風(fēng)險(xiǎn)的分析》，《數(shù)理統(tǒng)計(jì)與管理》，2007年第3期。，存在大量濫用、亂用現(xiàn)象⑦薛新東：《醫(yī)保個(gè)人賬戶低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《長江論壇》，2008年第3期。，僅2006年，因個(gè)人賬戶套現(xiàn)而導(dǎo)致的福利損失高達(dá)45億元*曹燕：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶套現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)福利損失》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2010年第3期。，激勵(lì)參保和提高勞動者積極性的作用不大。(2)降低了社會統(tǒng)籌基金的支付能力。劃撥入個(gè)人賬戶的資金約占基金總收入的1/2，導(dǎo)致社會統(tǒng)籌保障水平不高。隨著醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，城鎮(zhèn)居民因病致貧現(xiàn)象嚴(yán)重。2003年，因病致貧者占城鎮(zhèn)貧困人口的1/4*王紹光，何煥榮，樂園：《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》，《中國社會科學(xué)》，2005年第6期。。(3)費(fèi)用控制功能極其有限?？刂菩璺綔p少的只能是就診次數(shù)，并不一定能減少醫(yī)療費(fèi)用*林楓：《論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2004年第4期。。個(gè)人賬戶會增強(qiáng)按服務(wù)付費(fèi)，反而更難控制費(fèi)用*胡蘇云：《健康與發(fā)展：中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的理論分析》，《社會科學(xué)》，2005年第6期。。

由于備受批評，2010年10月28日，第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》對個(gè)人賬戶只字未提?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》規(guī)定，“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行?！薄胺匣踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)(即“三個(gè)目錄”)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付?！?/p>

上述條文既沒有提社會統(tǒng)籌也沒有提個(gè)人賬戶，既沒有提企業(yè)繳費(fèi)歸屬也沒有提個(gè)人繳費(fèi)歸屬，既沒有提保住院也沒有提保門診。這就終結(jié)了對個(gè)人賬戶的爭論，也終結(jié)了職工醫(yī)療保險(xiǎn)保大還是保小、保住院還是保門診的爭論。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金只按照“三個(gè)目錄”為參保人員提供保障，保障范圍、內(nèi)容和程度等均由“三個(gè)目錄”而不是由繳費(fèi)歸屬決定。《社會保險(xiǎn)法》之前，社會統(tǒng)籌基金用于支付“三個(gè)目錄”，個(gè)人賬戶則是目錄內(nèi)外均可支付?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》實(shí)施之后，個(gè)人賬戶就不能再支付目錄以外的費(fèi)用，亟需討論未來出路。

本文旨在分析個(gè)人賬戶未來出路。已有文獻(xiàn)對個(gè)人賬戶未來出路的討論局限于個(gè)人賬戶或職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身。本文基于頂層設(shè)計(jì)的理念，提出“三網(wǎng)合一”的思路，即取消個(gè)人賬戶，合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將個(gè)人賬戶資金用于保障職工家屬；隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展提高，再將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)合并。本文分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并的必要性、可行性，并做了簡要評估。

二、“三網(wǎng)合一”思路下的個(gè)人賬戶出路

(一)改革個(gè)人賬戶的原則

一是“頂層設(shè)計(jì)”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會通過的《十二五規(guī)劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，明確改革優(yōu)先順序和重點(diǎn)任務(wù)”。本文認(rèn)為，頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)涵有兩個(gè)：一是在時(shí)間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重；二是在空間上改革方案要有綜合性、科學(xué)性，不僅考慮制度內(nèi)變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關(guān)系、影響。具體到個(gè)人賬戶出路上，既要注意個(gè)人賬戶改革與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)聯(lián)性，又要考慮勞保醫(yī)療留下的制度遺產(chǎn)(如家屬免費(fèi)參保)，更要把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的總體戰(zhàn)略。

二是“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”原則。《社會保險(xiǎn)法》提出，“社會保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，社會保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)”。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)仍未實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，且資金主要來源于財(cái)政補(bǔ)貼，可持續(xù)性和穩(wěn)定性基礎(chǔ)不牢。因此，討論個(gè)人賬戶出路關(guān)鍵是要通過改革個(gè)人賬戶，提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)不同制度的融合，縮小制度間差距，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

(二)已有個(gè)人賬戶改革思路

關(guān)于個(gè)人賬戶的出路問題，有學(xué)者提出改良個(gè)人賬戶的多種措施，如提高個(gè)人賬戶互濟(jì)性，擴(kuò)大支付范圍*林楓，范國富：《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式分析思考》，《中國社會保障》，2002年第6期。；建立家庭賬戶*曹永福，范瑞平：《建立中國“家庭醫(yī)療賬戶”的倫理論證:儒家的家庭倫理、“愛有差等”及衛(wèi)生改革》，《倫理學(xué)研究》，2011年第1期。；實(shí)行名義賬戶制*楊紅燕：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍分析》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2003年第12期。；提高個(gè)人賬戶積累等*許玲麗：《社會統(tǒng)籌支付在居民終生醫(yī)療支出中的分擔(dān)作用研究——對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)證研究》，《世界經(jīng)濟(jì)文匯》，2011年第2期。。但上述措施并不能從根本上解決個(gè)人賬戶存在的問題。為此，不少學(xué)者提出應(yīng)取消個(gè)人賬戶，主要有三種思路： 一是將劃撥入個(gè)人賬戶的資金直接轉(zhuǎn)化為工資，發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金*葛壽昌：《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶完善的思路》，《經(jīng)濟(jì)研究參考》，1997年第35期。。二是把個(gè)人賬戶資金留給單位或個(gè)人去購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)*孫永勇：《中國醫(yī)療社會保險(xiǎn)改革面臨的基本問題》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2002年第11期。。三是將個(gè)人賬戶并入社會統(tǒng)籌*葛延風(fēng)，貢森：《中國醫(yī)改 問題·根源·出路》，北京：中國發(fā)展出版社，2007年版，第263頁。*申曙光，侯小娟：《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的公平與效率研究——基于廣東省數(shù)據(jù)的分析》，《中國人口科學(xué)》，2011年第5期。，實(shí)現(xiàn)“三步走”戰(zhàn)略*鄭功成主筆：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：理念、目標(biāo)與行動方案》，北京：人民出版社，2008年版，第201-207頁。*鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》(醫(yī)療保障卷)，北京：人民出版社，2011年版，第12-16頁。。

取消個(gè)人賬戶發(fā)給個(gè)人現(xiàn)金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費(fèi)效用，提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。第二種思路，購買商業(yè)保險(xiǎn)能夠提高購買者的保障水平，但商業(yè)保險(xiǎn)存在嚴(yán)重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是“?；尽?，購買商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)屬個(gè)人自愿行為，如果強(qiáng)制購買則超出了政府干預(yù)的邊界。

在醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，當(dāng)前主流是實(shí)施“三步走”戰(zhàn)略：第一步，合并公費(fèi)醫(yī)療與職工醫(yī)療保險(xiǎn)形成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，取消個(gè)人賬戶并入社會統(tǒng)籌，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療形成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第二步，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，形成區(qū)域性的國民健康保險(xiǎn)；第三步，由區(qū)域性國民健康保險(xiǎn)形成全國性國民健康保險(xiǎn)。

“三步走”戰(zhàn)略將個(gè)人賬戶并入統(tǒng)籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，且不需要設(shè)置過渡期即可實(shí)現(xiàn)調(diào)整。但這種方式的問題是：(1)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍主要依賴于政府補(bǔ)貼，保障水平不會很高，難以實(shí)現(xiàn)“?；尽?。(2)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)長期的籌資瓶頸未能解決，財(cái)務(wù)可持續(xù)性面臨困境。(3)政府仍需不斷增加對城鎮(zhèn)居民(及農(nóng)村居民)的補(bǔ)貼，財(cái)政負(fù)擔(dān)將日漸增加。(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個(gè)制度)問題仍然存在，未能解決城鎮(zhèn)內(nèi)部醫(yī)療保障制度的碎片化，且醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距將進(jìn)一步擴(kuò)大，不利于未來進(jìn)行制度融合。(5)由于收入、疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療資源分布的城鄉(xiāng)差距巨大，難以確定合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例、定點(diǎn)醫(yī)院等以誰為標(biāo)準(zhǔn)。把兩個(gè)收入水平不同、消費(fèi)水平不同、醫(yī)療服務(wù)需求不同和醫(yī)療費(fèi)用效用不同的人群捆綁在一個(gè)制度內(nèi)，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當(dāng)。(6)試點(diǎn)地區(qū)的情況表明，由于城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，在統(tǒng)籌的制度內(nèi)，存在農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象，這是一種逆向再分配，對農(nóng)村和農(nóng)民是不公平的*李珍：《2020年：我國社會醫(yī)療保障制度安排的展望》，《經(jīng)濟(jì)日報(bào)》，2012年8月29日，A13版。。

總的來說，已有文獻(xiàn)局限于就事論事，對個(gè)人賬戶出路的討論僅限于解決個(gè)人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫(yī)保的整體觀，無法有效改善當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運(yùn)作效率。同時(shí)，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對方案本身的優(yōu)勢劣勢、可行性、面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施的論證。

(三)“三網(wǎng)合一”改革思路及其必要性

基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的“三網(wǎng)合一”思路，其路徑是：第一，保留企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中社會統(tǒng)籌部分的所有制度安排，并修改“企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”；第二，取消公費(fèi)醫(yī)療制度，其受益人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(目前這一步已基本完成)；第三，取消企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶制度，將這部分保費(fèi)用于其被撫養(yǎng)人口，就業(yè)人口為主動參保人，被撫養(yǎng)人口為被動參保人，因?yàn)椤耙焕弦恍　眳⒓恿顺擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即可取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。”隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程，農(nóng)村居民數(shù)量減少，收入提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平提高，城鄉(xiāng)差別逐漸縮小。當(dāng)城市化率達(dá)到75%左右時(shí)，討論城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否合并的條件就成熟了。

取消個(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方式的特點(diǎn)在于：

(1)提高制度運(yùn)行效率。將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于強(qiáng)制參保，強(qiáng)制參保效率上優(yōu)于自愿參保*李珍，王平：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險(xiǎn)學(xué)分析》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會科學(xué)版)》，2010年第3期。。職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)分立，而前者繳費(fèi)遠(yuǎn)高于后者，將誘導(dǎo)靈活就業(yè)人員加入居民醫(yī)療保險(xiǎn)。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以極大降低這種扭曲效應(yīng)導(dǎo)致的低效率。

(2)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)“保基本”，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出1592.8元，而居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出186.8元，相差近8.5倍。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，即使保障水平與勞保醫(yī)療時(shí)一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫(yī)療保障水平，有利于實(shí)現(xiàn)“?；尽蹦繕?biāo)，縮小制度間待遇差距。

(3)鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?？倲?shù)4.73億人，占城鎮(zhèn)總?cè)藬?shù)6.91億人的68.5%。其中，居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費(fèi)參保，也有利于刺激中小企業(yè)員工和靈活就業(yè)人員積極參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從而間接擴(kuò)大覆蓋面。

(4)降低政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，保障居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。根據(jù)歷年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況與中央和地方預(yù)算草案的報(bào)告，2008-2011年，中央財(cái)政收入增長率分別為17.5%、9.8%、18.3%與20.8%，中央財(cái)政用于教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障和就業(yè)等方面的民生支出的增長率分別為29.2%、31.8%、19.9%和30.3%，民生支出增長率遠(yuǎn)高于財(cái)政收入增長率，不可能長期持續(xù)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入主要來自政府補(bǔ)貼。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)總收入594.2億元。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最低為人均200元，實(shí)際補(bǔ)貼額超過442億元(2.21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。

(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財(cái)政壓力日增，居民醫(yī)療保險(xiǎn)長期運(yùn)行面臨籌資瓶頸。而2011年，個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余就高達(dá)431.0億元。將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，化解了個(gè)人賬戶結(jié)余資金的貶值風(fēng)險(xiǎn)，政府也無需再為居民醫(yī)療保險(xiǎn)提供巨額補(bǔ)貼。

(6)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度自然融合。世界上大部分國家的醫(yī)療保障制度均實(shí)行家屬聯(lián)保制度，即就業(yè)者參保，家屬免費(fèi)享受醫(yī)療待遇。也有少數(shù)國家和地區(qū)，如法國和我國臺灣地區(qū)實(shí)行家屬繳費(fèi)參保。

可見，取消個(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠促進(jìn)廣覆蓋、?；竞涂沙掷m(xù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，能有效利用個(gè)人賬戶資金，既促進(jìn)效率，又體現(xiàn)公平，同時(shí)可自然地解決城鎮(zhèn)內(nèi)部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫(yī)療待遇差距，并且不會增加政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、可行性分析及面臨的挑戰(zhàn)

(一)可行性分析

(1)制度基礎(chǔ)

取消個(gè)人賬戶，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)有三方面的制度基礎(chǔ)：一是，個(gè)人賬戶本屬于個(gè)人，取消之后用之于家庭成員，理屬當(dāng)然。對職工而言，個(gè)人賬戶資金只能用于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)，效用低下。取消個(gè)人賬戶，將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，將大幅提高職工家屬醫(yī)療保障水平，且不需額外繳費(fèi)，職工反對的意愿較低。二是，過去勞保醫(yī)療的制度基礎(chǔ)，人們對家屬免費(fèi)參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎(chǔ)。三是，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)同屬于一個(gè)部門管理，容易實(shí)現(xiàn)制度融合。

(2)籌資問題

個(gè)人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費(fèi)待遇？我們首先區(qū)分城鎮(zhèn)的三種家庭：有就業(yè)者家庭、失業(yè)者家庭和三無家庭。在上述制度設(shè)計(jì)下，根據(jù)《勞動合同法》和《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，凡就業(yè)者必須參加“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，其家屬免費(fèi)參保。根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！薄跋硎茏畹蜕畋Ｕ系娜?、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。”這樣，失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)基金為其支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫(yī)療救助制度幫助其參保。

我們先考察有就業(yè)者家庭和失業(yè)者家庭的職工家屬免費(fèi)參保所需財(cái)力。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率為8%，其中，4.2%劃入社會統(tǒng)籌基金，占醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的52.5%，3.8%劃入個(gè)人賬戶，占47.5%。2011年，4.2%的社會統(tǒng)籌基金(每年均有大量結(jié)余)保障人群為在職職工與退休職工，人數(shù)為2.52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3.8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為2.28億人；如果家屬保障水平為職工的一半，3.8%的繳費(fèi)率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為4.56億人。而2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2.21億人。因此，職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并，從總體上資金是充足的。根據(jù)賈洪波的測算，2007-2050年，如果居民與職工醫(yī)療保障水平相同，居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率在1.92%-2.33%之間，遠(yuǎn)小于3.8%*賈洪波：《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率分析》，《財(cái)經(jīng)科學(xué)》，2009年第11期。。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。

就每個(gè)家庭而言，我們可以從就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據(jù)調(diào)查，退休職工與在職職工人均社會統(tǒng)籌基金的支出之比，遠(yuǎn)大于3:1*徐麗：《老齡化趨勢給醫(yī)?；饚淼奶魬?zhàn)及對策分析——以上海為例》，《經(jīng)濟(jì)問題探索》，2005年第12期。*何文炯等：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”及其對策研究》，《中國人口科學(xué)》，2009年第2期。。這表明，4.2%的繳費(fèi)率下，1個(gè)就業(yè)者能夠負(fù)擔(dān)起2人的醫(yī)療費(fèi)用。而2000-2011年，我國城鎮(zhèn)居民家庭每一就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業(yè)人口)均低于2.0。因此，3.8%的繳費(fèi)率只需要保障不到1.0個(gè)職工家屬，完全負(fù)擔(dān)得起。因此，只要家庭中有就業(yè)者或失業(yè)者，家屬均免費(fèi)參保，在財(cái)力上不存在問題。

最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費(fèi)問題，即醫(yī)療救助所需代繳的資金。根據(jù)民政部《2011年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2011年底，全國共有城市低保對象2276.8萬人。根據(jù)國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元”。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，在本文的制度設(shè)計(jì)下，政府需要補(bǔ)助的參保費(fèi)用為54.6億元，相當(dāng)于對居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼額的10%。即使未來補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高，也完全在政府承受范圍之內(nèi)。

表1顯示，2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌基金收入為2596.1億元(4945.0乘以52.5%)，而2010-2011年，社會統(tǒng)籌基金年度結(jié)余為511.0億元(3518.2減去3007.2)，則2011年社會統(tǒng)籌基金支出為2085.1億元(2596.1減去511.0)。2011年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為25227.1萬人，人均社會統(tǒng)籌基金支出為826.5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413.3元。2011年，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為22116.1萬人，需資金量為914.0億元，遠(yuǎn)高于2011年居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際總支出(413.1億元)，遠(yuǎn)低于2011年個(gè)人賬戶收入(2348.9億元)。取消個(gè)人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個(gè)人賬戶仍能結(jié)余1434.9億元。

表1 2010和2011年職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況

資料來源：《2010/2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》、《中國統(tǒng)計(jì)年鑒(2011、2012)》。

(二)挑戰(zhàn)及其應(yīng)對

將家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些挑戰(zhàn)：

(1)取消個(gè)人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)可能加重。為解決這一問題，取消個(gè)人賬戶之前可以先著手修訂“三個(gè)目錄”，推行門診統(tǒng)籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。

(2)2011年，城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)為35914萬人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工18948萬人，參保率為52.8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70.2%，參保率有待提高。因此，即使當(dāng)下把已參保者的家屬全部納入進(jìn)來，仍有相當(dāng)部分的城鎮(zhèn)人口不能納入，仍需要為他們提供保護(hù)。不過，城鎮(zhèn)就業(yè)人員統(tǒng)計(jì)中包含了農(nóng)民工，而農(nóng)民工參保率很低。2011年，全國外出農(nóng)民工15863萬人，年末參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工為4641萬人，占外出農(nóng)民工的29.2%。無論如何，有城鎮(zhèn)戶籍的就業(yè)人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設(shè)計(jì)下，就有部分城鎮(zhèn)就業(yè)人員及其家屬沒有參保。但這并非是制度設(shè)計(jì)的問題，而是《勞動合同法》和《社會保險(xiǎn)法》執(zhí)行的問題。因此，未來必須逐步規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行《勞動合同法》和《社會保險(xiǎn)法》，盡早實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照職工實(shí)際工資繳費(fèi)。

(3)不論哪種取消個(gè)人賬戶的思路下，當(dāng)前個(gè)人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對這部分人群，一方面要允許個(gè)人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫(yī)療消費(fèi)支出；另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費(fèi)參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養(yǎng)的子女或父母的健康參保者受損。應(yīng)該指出，尚無解決這一問題的對策。

為提高新制度的接受度，政府應(yīng)繼續(xù)保持對職工家屬的財(cái)政補(bǔ)貼，但將人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數(shù)逐漸穩(wěn)定，政府財(cái)政補(bǔ)貼占財(cái)政支出的比重將不斷下降。

四、評估及結(jié)論

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2008年提出了評價(jià)醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況的三個(gè)維度，即寬度，誰被保障；深度，提供哪些待遇；高度，能支付費(fèi)用的多大比例*World Health Organization(WHO), “World health report 2008:Primary health care, now more than ever”, Geneva,2008.。根據(jù)本文的設(shè)計(jì)，取消個(gè)人賬戶，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，家屬的診療目錄與職工完全相同，保障水平為職工的一半。這一制度設(shè)計(jì)下，城鎮(zhèn)全體人民均強(qiáng)制參加醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)，拓展和鞏固了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋面；城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加，提高了保障深度；保障水平由職工的1/10上升到1/2，提高了保障高度。可見，這一改革思路提高了醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況。

總的來說，取消個(gè)人賬戶，用以將職工家屬納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠強(qiáng)制擴(kuò)大和鞏固覆蓋面；能夠提高保障水平，降低職工和居民的待遇差距，自然地解決制度碎片化和制度融合問題，并提供了一種解決醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的新思路；能有效利用個(gè)人賬戶閑置資金，還解決了居民醫(yī)療保險(xiǎn)長期的籌資瓶頸；同時(shí)，將不會增加政府、企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)，具有制度和經(jīng)濟(jì)上的可行性。

未來，“三個(gè)目錄”必然逐步擴(kuò)張，基金支出也將增大。由于保障水平上升，也會誘致人們增加醫(yī)療需求，導(dǎo)致基金支出增大，會對新制度的財(cái)務(wù)造成壓力。這一問題涉及供方費(fèi)用控制問題，非本文所能詳述。當(dāng)前，由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍“以藥養(yǎng)醫(yī)”，個(gè)人賬戶對醫(yī)院、診所、藥店等機(jī)構(gòu)的收入具有重要影響。上述分析(及其他研究均)沒有考察取消個(gè)人賬戶可能引起的對醫(yī)院、診所、藥店等相關(guān)機(jī)構(gòu)的連鎖反應(yīng)，未來需要進(jìn)一步評估。為了保證改革順利進(jìn)行，須先著手修訂“三個(gè)目錄”，體現(xiàn)出對弱勢人群的照顧，必須規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)法，盡早實(shí)現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照實(shí)際工資繳費(fèi)。此外，個(gè)人賬戶改革應(yīng)與更宏觀的制度背景結(jié)合才能發(fā)揮最大作用，比如就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度的完善、醫(yī)療費(fèi)用的控制以及退休年齡提高等等。

[責(zé)任編輯：韓小鳳]

王超群(1986-)，男，華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院講師；李珍(1956 - )，女，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授。

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