急性腎損傷的風(fēng)險評估

張文賢 劉伯英 肖艷美 董小偉 魏蘭

急性腎損傷的風(fēng)險評估

張文賢 劉伯英 肖艷美 董小偉 魏蘭

【摘要】急性腎損傷（AKI）是一種常見疾病，其治療費(fèi)用昂貴，住院周期較長且死亡率并未逐年降低。要預(yù)防AKI的發(fā)生和進(jìn)展，做好AKI的病因分析和風(fēng)險評估十分重要。大部分AKI致病原因涉及多種學(xué)科，并不特定于腎臟科。近期一項(xiàng)研究顯示，隨機(jī)住院患者的AKI發(fā)病率一般為25%。值得注意的是約有2/3的患者在住院前發(fā)作AKI，為有針對性的對潛在風(fēng)險患者早期識別和預(yù)防AKI創(chuàng)造了條件。對急性腎損傷的臨床實(shí)用知識風(fēng)險評估作一綜述.

【關(guān)鍵詞】AKI；腎臟血流；膿毒癥；腎損傷

作者單位： 071000保定，解放軍第252醫(yī)院腎病中心

2009年死亡國家機(jī)密調(diào)查組織（NCEPOD）發(fā)布了一項(xiàng)有關(guān)患者死于確診AKI的報告[1]只有50%的患者得到了良好處理。NCEPOD的報告指出對患者在AKI上的風(fēng)險評估不足，有60%的院內(nèi)AKI是可預(yù)測的，21%是可避免的，在確診之前有2/3的患者屬AKI高風(fēng)險人群但缺乏對其進(jìn)一步的檢查。2009年9月急性 腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）專家組提出采用AKI替代ARF。這標(biāo)志著對腎臟損傷按照嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，同時促進(jìn)了對AKI的早期識別和診斷?，F(xiàn)就急性腎損傷的風(fēng)險評估綜述如下。

1　病因

AKI定義是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加和尿量減少。1期定義為血肌酐48 h增至26 μmol/l 或7天內(nèi)增至基線的150%～200% （1.5～2倍）。AKI還可進(jìn)展為慢性腎?。–KD）和ESRD,患者需依賴長期透析生存，見圖1[2-4]?；颊哐◆⒉荒軠?zhǔn)確無誤的反應(yīng)出GFR。血肌酐濃度由機(jī)體肌酐的生成量、分布容積及排泄量三方面的因素決定。GFR的突然下降常伴有血肌酐的緩慢增長，7～10天肌酐生成量和排泄量相等停止增長,GFR的明顯改變最初表現(xiàn)為血肌酐的輕微變化，因此可導(dǎo)致對血肌酐最初輕微增長的患者AKI分期延遲診斷。同樣在AKI恢復(fù)期血肌酐的變化可能滯后于腎功能的恢復(fù)。AKI致病原因被分為三組：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性。腎前性多見于血容量不足和血壓過低；腎實(shí)質(zhì)性見于急性腎小管損傷、間質(zhì)性腎炎、血管球性腎炎及脈管炎；腎后性常見膀胱出口梗阻、雙側(cè)輸尿管梗阻及孤立功能腎臟梗阻。事實(shí)上大部分AKI致病原因涉及多種學(xué)科并不特定于腎臟科。正常人安靜時腎臟大約接受25%的心排血量，因此腎臟對任何身體不適都非常敏感。有關(guān)ICU收住的AKI患者規(guī)模最大的研究顯示[5]，最常見的AKI致病原因（通常為聯(lián)合致?。楦腥拘孕菘?、大手術(shù)術(shù)后、心源性休克和低血容量癥。腎功能惡化應(yīng)引起對體內(nèi)血流動力學(xué)異常和膿毒癥致病原因的仔細(xì)檢查。

2　臨床表現(xiàn)

正常的腎小球毛細(xì)血管壓由腎小球入球小動脈和出球小動脈血管舒張功能來維持。然而對于腎內(nèi)自動調(diào)整功能受損的患者來說，即使其平均動脈壓處于正常范圍內(nèi)，GFR依然會下降。腎前性致病原因被排除后，應(yīng)特別注意考慮實(shí)質(zhì)性腎病和腎管梗阻。腎灌注不足的易感因素：（1）不能降低小動脈阻力：腎動脈發(fā)生結(jié)構(gòu)變化；舒張血管的前列腺素減少；腎小球入球小動脈血管收縮。（2）不能增加出球小動脈阻力：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑, 血管緊張素受體阻斷劑。（3）腎動脈狹窄：腎血流動力學(xué)隨著血容量和血壓的迅速恢復(fù)而恢復(fù)正常，腎功能也隨之轉(zhuǎn)為正常。然而由于持續(xù)灌注不足，內(nèi)源性血管收縮劑會增加入球小動脈的阻力，導(dǎo)致腎臟血流灌注不足的原因：低血容量癥；心臟?。唤档屯庵苎茏枇?；腎局部血流灌注不足[6-8]。

3　診斷

接受血管收縮轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療的社區(qū)CKD患者和腎功能正常的患者，如出現(xiàn)與低血容量和高血壓相關(guān)的疾病則會增加其罹患AKI的風(fēng)險。一旦發(fā)現(xiàn)這類患者可對其進(jìn)行健康教育并通過發(fā)放腎臟保健卡對何時暫停服用此類誘發(fā)AKI的藥品進(jìn)行指導(dǎo)說明[9-10]。應(yīng)對所有患者在剛?cè)朐簳r及住院期間定期進(jìn)行AKI風(fēng)險評估，對AKI高?；颊哌M(jìn)行標(biāo)識。圍手術(shù)期AKI較為常見，識別高危患者可采取措施以減少腎臟損害，一旦發(fā)生AKI使腎功能得以最大化恢復(fù)[11-12]。低血壓需要緊急評估，出現(xiàn)低血壓時可采取靜脈輸液和升壓藥物治療。脫水、低血壓或腎功能惡化的患者可暫時停用ACEi 和ARBs。如需繼續(xù)接受ACEi 或 ARBs治療，可將給藥時間選在下午6時，以便有足夠的時間評估患者的臨床狀況監(jiān)測腎功能，必要時可暫時停藥。繼發(fā)于放射學(xué)對比劑的AKI通常發(fā)生在使用對比劑后72 h內(nèi)。可通過暫時停用腎毒性藥物和適度的容量擴(kuò)張降低發(fā)生的風(fēng)險。對比劑腎病的風(fēng)險識別包括eGFR＜30 ml/min/1.73 m2和eGFR 30～60 ml/min/1.73 m2及風(fēng)險因子評估兩種情況。

圖1 AKI發(fā)作潛在結(jié)果

臨床評估應(yīng)從找出引起AKI病因著手，關(guān)注低灌注狀態(tài)（血容不足和低血壓）和尿路梗阻的臨床證據(jù)。頑固性低血壓患者發(fā)生急性腎損傷提示是否存在潛在的膿毒癥，特別是腹腔膿毒癥的原發(fā)感染灶可能不會立即被發(fā)現(xiàn)[13]。血管炎性腎性疾病往往伴有典型皮疹、葡萄膜炎和/或關(guān)節(jié)病。此外應(yīng)評估AKI的影響，要注意容量負(fù)荷過度狀態(tài)，其經(jīng)常表現(xiàn)為外周水腫、肺水腫和對氧氣的需求增加。嚴(yán)重的AKI（3期）可伴有心包炎和腦病。作為臨床評估的一部分，應(yīng)對尿液進(jìn)行快速的試紙篩查分析，低灌注狀態(tài)提示尿比重增高（＞1.020）。在未出現(xiàn)血液動力學(xué)紊亂和膿毒癥的情況下，尿液中出現(xiàn)紅血球和蛋白應(yīng)及時除外脈管炎和/或血管球性腎炎的可能。在疑似膿毒癥患者中血清乳酸和動脈血?dú)夥治鍪桥袛啻x紊亂必嚴(yán)重程度必不可少的檢查項(xiàng)目。在沒有AKI明顯誘因的情況下，應(yīng)緊急進(jìn)行腎臟免疫學(xué)檢查，包括抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、血清電泳和血清游離輕鏈。此外當(dāng)發(fā)現(xiàn)AKI、貧血和血小板減少且凝血檢查正常時，應(yīng)立即進(jìn)行溶血檢查，以確認(rèn)是否存在溶血性尿毒癥候群、惡性高血壓、硬皮病和子癇前期。胸部X光片既可以確定病因，又有助于對容量負(fù)荷過重進(jìn)行評估?？紤]為梗阻時應(yīng)在6 h內(nèi)進(jìn)行泌尿系超聲檢查。出現(xiàn)雙側(cè)腎盂積水和膀胱排空時，需要通過CT來確定腹膜后輸尿管梗阻。即使出現(xiàn)AKI也應(yīng)使用 CT對比增強(qiáng)掃描來確定膿毒癥感染源，特別是具備手術(shù)矯正條件時[14-15]。

急性腎損傷除繼發(fā)于腎臟本身的疾病外,也可繼發(fā)于多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、胃腸道液體丟失、心臟外科手術(shù)及使用腎毒性的藥物或食物等多種其他系統(tǒng)的疾病.近年來國際上多個學(xué)科的專家,對急性腎損傷的定義、診斷分期、治療和預(yù)后等統(tǒng)一認(rèn)識,有了新的觀點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Stewart J, Findlay G, Smith N, Kelly K, Mason M. A review ofthe care of patients who died in hospital with a primary diagnosis of acute kidney injury. London: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death; 2009. Adding insult to injury. pp. 11–75. p. Available online . Last accessed July 2014.

[2] 易著文，劉琳. 急性腎損傷的定義、診斷及治療[J]. 臨床兒科雜志，2009，27（4）：301-306.

[3] 羅金嬌. 慢性腎臟病發(fā)生急性腎損傷的臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012（6）：78.

[4] 殷玉敏，陳浩，王晉文. 慢性腎臟病發(fā)生急性腎損傷56例臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011（2）：71-73.

[5] Uchino S1, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005;294(7):813–8.

[6] 楊玉瓊，常艷萍. 醫(yī)院獲得性急性腎損傷的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（4）：575-576.

[7] 王海燕. 腎臟病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1689-1692.

[8] 鄭法雷，章友康，陳香美. 腎臟病臨床與進(jìn)展[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：210-222.

[9] 張彤，梅長林. 急性腎衰竭100例臨床分析[J]. 中華腎臟病雜志，2005，21（12）：732-736.

[10] John Harty. Prevention and Management of Acute Kidney Injury[J]. Ulster Med J, 2014, 83（3）: 149-157.

[11] Borthwick E, Ferguson A. Perioperative acute kidney injury: risk factors, recognition, management and outcomes[J]. BMJ，2010（341）：c3365.

[12] 李楠，范松濤. ICU老年急性腎損傷患者臨床特征及死亡率分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2013（1）：42-45.

[13] 譚夏，陳國純，劉伏友，等. 利尿劑在急性腎損傷治療中的臨床研究進(jìn)展[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2013，30（5）：298-300.

[14] 盛志勇,姚詠明. 膿毒癥與多器官功能障礙綜合征[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003（10）653-654.

[15] 何強(qiáng)，陳江華. 膿毒癥的急性腎損傷[J]. 中華腎臟病雜志，2006，22（11）：655-657.

·臨床研究·

Risk Assessment of Acute Kidney Injury

ZHANG Wenxian LIU Boying XIAO Yanmei DONG Xiaowei WEI Lan PLA No. 252 Hospital of Kidney Center, Baoding 071000, China

[Abstract]Acute kidney injury (AKI) is a common disease, the treatment is expensive, a longer period of hospitalization and mortality has not decreased year by year. To prevent the occurrence and progression of AKI, AKI good cause analysis and risk assessment is very important. Most AKI causes involving multiple disciplines, not specific to a nephrologist. A recent study showed that, AKI incidence of random hospitalized patients is 25%. It is worth noting that about two thirds of patients hospitalized before the onset of AKI, Is targeted for early identification and prevention of AKI patients to create the conditions for potential risks. Acute kidney injury in clinical and practical knowledge of risk assessment reviewed.

[Key words]AKI, Renal blood flow, Sepsis, Kidney injury

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.124

【文章編號】1674-9308（2015）13-0148-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R692