不同氣管插管方式在肥胖患者手術(shù)全麻中的應(yīng)用分析

賀志勇河南省周口市燒傷醫(yī)院麻醉科，河南 周口 466000

不同氣管插管方式在肥胖患者手術(shù)全麻中的應(yīng)用分析

賀志勇
河南省周口市燒傷醫(yī)院麻醉科，河南 周口 466000

目的:比較三種氣管插管全麻方式在肥胖患者手術(shù)全麻中的效果。方法:選擇需進(jìn)行氣管插管全麻的肥胖患者99例，隨機(jī)分為三組，每組33例。分別記錄并統(tǒng)計(jì)聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間、一次插管成功率和插管并發(fā)癥；記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)和插管后5min(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、和心率(HR)。結(jié)果:三組在聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間、一次插管成功率和咽部并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)喉鏡組患者T2、T3 時(shí)刻SBP、DBP、HR較視頻喉鏡組及光棒組升高幅度更大 (P<0.05 )。結(jié)論:GlideScope視頻喉鏡的聲門顯露時(shí)間和插管時(shí)間更短，一次插管成功率更高，并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在肥胖患者的氣管插管中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

氣管插管；全麻；肥胖患者；應(yīng)用效果

肥胖患者或多或少存在胖臉頰、厚胸壁、短頸、大舌、腭咽軟組織過度增生、喉頭高、張口受限等特點(diǎn)，這些特征正是產(chǎn)生困難氣道的直接原因。臨床研究顯示，肥胖是困難氣道的危險(xiǎn)因素[1]。在其手術(shù)全麻過程中，發(fā)生插管困難的情況較為常見，發(fā)生率約為15.5%。目前，針對困難氣道插管的方式很多，選擇什么樣的插管方式才能避免肥胖患者插管困難仍存在爭議[2]。本研究將探討比較視頻喉鏡、光棒及傳統(tǒng)喉鏡三種插管方式在肥胖患者手術(shù)全麻中的應(yīng)用效果，尋找一種對肥胖患者安全有效的氣管插管方法，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2011年7月至2013年12月需進(jìn)行氣管插管全麻的肥胖患者99例，排除嚴(yán)重心腦血管疾病及顱腦損傷，男58例，女41例，平均年齡為(41.73±5.84)歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。分為Glide Scope可視喉鏡組、光棒組及傳統(tǒng)喉鏡組，每組33例。Glide Scope可視喉鏡組男19例，女13例，年齡25～68歲，平均年齡為(41.7±5.8)歲，ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級12例；光棒組男18例，女15例，年齡24～69歲，平均年齡為(42.1±6.1)歲，ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級10例；傳統(tǒng)喉鏡組男17例，女16例，年齡26～68歲，平均年齡為(41.9±5.9)歲，ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級13例。三組患者年齡、性別、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5m g，魯米那0.1g。入手術(shù)室后建立靜脈通路，行鎖骨下動(dòng)脈穿刺置管，連接動(dòng)脈測壓換能器，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率、血壓等指標(biāo)。麻醉前面罩吸氧3～5min(2L/min)，三組麻醉誘導(dǎo)用藥均相同：靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4μg/kg及維庫溴胺0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)藥物推注結(jié)束后3 min后開始?xì)夤懿骞懿僮鳌?/p>

1.2.2 插管方法 視頻喉鏡組(A組)：使用G1ideScope視頻喉鏡進(jìn)行插管。操作者用右手手指撥開牙齒，將G1ideScope喉鏡從口的正中置入，通過視頻觀察會(huì)厭和聲門的暴露，然后插入氣管導(dǎo)管。光棒組(B組)：插管前先將氣管導(dǎo)管套在光棒上，光棒/氣管導(dǎo)管前端5～7cm處折彎塑成“J”型，操作者左手拇指置于患者左側(cè)第二磨牙位置將患者下頜上提，右手持光棒/氣管導(dǎo)管從患者右側(cè)口角置入15 cm左右并移向中線，當(dāng)前端到達(dá)舌根部時(shí)，調(diào)整燈光向前，通過觀察頸部的光斑來調(diào)節(jié)光棒的方向和深淺，當(dāng)光棒最亮處位于環(huán)甲膜時(shí)，表明光棒/氣管導(dǎo)管已接近聲門口或已進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)操作者右手固定光棒，左手將氣管導(dǎo)管輕柔推送入氣管內(nèi)并緩慢退回光棒。傳統(tǒng)喉鏡組(C組)：選用Macintosh直接喉鏡進(jìn)行插管，聲門暴露程度通過口腔直接觀察，聲門暴露后插入氣管導(dǎo)管，必要時(shí)需另一助手輔助壓迫甲狀軟骨以便進(jìn)一步暴露聲門。插管成功后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量 8～10ml/kg，維持正常的呼吸末 CO2，吸入1.5%～2%七氟醚維持麻醉，間斷靜注賽機(jī)寧維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)情況 觀察記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)和插管后5min(T5)時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)變化。

1.3.2插管情況及并發(fā)癥 插管情況包括插管總時(shí)間、聲門暴露時(shí)間、一次插管成功率；并發(fā)癥主要包括咽痛、聲嘶或咽部不適感。

2 結(jié)果

2.1 插管情況及并發(fā)癥比較A組聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間均最短，B組次之，C組聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間最長，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組一次插管成功率最高，B組次之，C組一次插管成功率最低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在咽部并發(fā)癥發(fā)生率方面，A組最低，B組次之，C組咽部并發(fā)癥發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者插管情況及并發(fā)癥比較

注：與B組、C組比較，◆P<0.05。

2.2 三組患者SBP、DBP、HR比較 麻醉誘導(dǎo)前，三組患者SBP、DBP和HR分別進(jìn)行組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉誘導(dǎo)后，三組患者的SBP、DBP和HR與麻醉誘導(dǎo)前相比均顯著下降，但降低幅度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。插管即刻，三組患者的SBP、DBP和HR與麻醉誘導(dǎo)后相比均顯著升高，A組升高幅度最小，B組次之，C組升高幅度最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在插管后1min、3min、5min三組患者的SBP、DBP逐漸下降，A組下降幅度最小，B組次之，C組下降幅度最大，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對HR而言，在插管后1min、3min、5min三組患者均逐漸下降，但A、B兩組降幅較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而C組降幅較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR指標(biāo)比較

注：與T1比較，ΔP<0.05，與T4、T5比較，★P<0.05；與B組比較，*▲P<0.05。

3 討論

肥胖患者由于頸部脂肪堆積造成頸項(xiàng)粗短，下頜和頸椎活動(dòng)受限，同時(shí)肥胖患者存在嚴(yán)重的咽腔軟組織堆積，這樣就使插管過程中喉部暴露欠佳，在實(shí)施全麻時(shí)都存在不同程度的插管困難，是發(fā)生困難氣道的高危人群。

傳統(tǒng)的Macintosh 直接喉鏡在眾多基層醫(yī)院依然是使用最為廣泛的氣管插管工具，在操作此類喉鏡時(shí)，為了使聲門充分暴露，需要使患者的頭頸部盡力后仰，將患者的頸椎盡可能后伸從而使口、咽和喉呈成一直線[3]，這樣才能保證插管成功，而肥胖患者很難做到這一點(diǎn)，因此就造成了插管困難或者插管時(shí)間大大延長。光棒是通過觀察頸部的光斑將導(dǎo)管送進(jìn)聲門，插入氣管內(nèi)的一種方法，避免了喉鏡暴露聲門對會(huì)厭和咽部的機(jī)械性刺激而減輕插管中的應(yīng)激反應(yīng)并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。因其具有高度可塑性，廣泛應(yīng)用于困難氣道。Glide scope視頻喉鏡是近年來推出的一種視頻喉鏡，它的鏡片厚度僅為1.8 cm，其前端結(jié)構(gòu)彎曲成60°角，并且安裝有高清晰攝像頭，使咽喉部結(jié)構(gòu)清晰放大在顯示屏上，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有利于聲門的顯露，大大提高了插管成功率。

本研究中視頻喉鏡組聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間、插管后并發(fā)癥、心率及血壓均優(yōu)于光棒組和傳統(tǒng)喉鏡組，表明視頻喉鏡在肥胖患者中更有優(yōu)勢。主要原因是視頻喉鏡對聲門暴露更加清晰，機(jī)械刺激力量更小，所以不但插管時(shí)間短，插管成功率高，而且并發(fā)癥少及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。楊光輝等人[4]的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。光棒插管的聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間雖然比視頻喉鏡長，但明顯短于傳統(tǒng)喉鏡；而且一次插管成功率較高，并發(fā)癥較少，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定?？紤]其原因?yàn)楣獍舨骞茈m然也是盲探插管，但通過利用頸部軟組織的透光性來引導(dǎo)，并且插管不需要挑起會(huì)厭，不直接接觸口、咽黏膜，避免了喉鏡對會(huì)厭和咽部肌肉深部感受器機(jī)械性刺激[5]。

綜上所述， GlideScope視頻喉鏡與光棒和傳統(tǒng)喉鏡相比，聲門顯露時(shí)間和插管時(shí)間更短，一次插管成功率更高，并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在肥胖患者的氣管插管中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，如無視頻喉鏡，光棒也是一種相對較好的選擇。

[1]古源.困難氣道臨床處理研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(9):160-161.

[2]張建華.肥胖病人困難氣管插管的臨床處理[J].中原醫(yī)刊,2013,32(11):31-32.

[3]譚剛,易杰,羅愛倫，等.兩種視頻喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡用于全麻氣管插管的比較[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(5):334-336.

[4]楊光輝,楊風(fēng)文,董麗娟. Glide Scope視頻喉鏡用于肥胖患者經(jīng)口氣管插管的效果[J].中外醫(yī)療,2014,8(2):68-69.

[5]楊善林,徐曙兵,孫柳生.光棒引導(dǎo)與傳統(tǒng)喉鏡氣管插管臨床應(yīng)用效果比較[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(9):1707-1708.

賀志勇(1979-),男,河南扶溝人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

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1007-8517(2015)10-0151-02

2015.02.26)