老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊處理高齡術(shù)后譫妄患者1例

張 寧，朱鳴雷，王秋梅

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老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊處理高齡術(shù)后譫妄患者1例

張 寧，朱鳴雷，王秋梅*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

譫妄；手術(shù)后期間；老年人

譫妄是一種常被漏診的老年綜合征。老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率約15%～53%，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）老年患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)70%～87%[1]。對高危老年人進(jìn)行全面綜合的譫妄預(yù)防和管理是老年醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。

1 臨床資料

患者，女，85歲。因左髖部疼痛1d，入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科。入院前1d患者在摔倒后出現(xiàn)左髖部疼痛、活動受限，X線示左粗隆間骨折。跌倒前能獨(dú)立如廁、進(jìn)食、穿衣、買菜、做飯，無明顯記憶力減退。既往：“先天性肺動脈瓣狹窄”50余年，未治療。入院后第3天行左粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后第4天脫機(jī)，轉(zhuǎn)回骨科。術(shù)后第5天患者出現(xiàn)嗜睡，伴咳嗽，咯稀薄泡沫樣痰，后出現(xiàn)發(fā)熱伴雙肺濕啰音。胸部電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示左肺多發(fā)斑片影，血N端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）11 778ng/L；考慮肺部感染并急性心力衰竭，術(shù)后第7天再次轉(zhuǎn)入ICU。經(jīng)治療后心力衰竭好轉(zhuǎn)，予以頭孢哌酮/舒巴坦（cefoperazone/sulbactam）抗感染治療1周，體溫逐漸恢復(fù)正常。期間患者間斷出現(xiàn)躁動，曾予右美托咪啶（dexmedetomidine）靜脈泵入。術(shù)后第11天轉(zhuǎn)回骨科，當(dāng)晚患者出現(xiàn)明顯躁動、喊叫，此后連續(xù)3d于凌晨出現(xiàn)胡言亂語、視幻覺、躁動，多次拔除吸氧管、尿管。曾予保護(hù)性約束，并予奧氮平（olanzapine）5mg/d，術(shù)后第15天癥狀仍無緩解，轉(zhuǎn)入老年病房治療。

轉(zhuǎn)入老年病房后針對譫妄治療措施如下：（1）行為干預(yù)——囑家屬陪伴、言語安撫，護(hù)士定期巡視，協(xié)助恢復(fù)定向力及交流能力，保持睡眠節(jié)律，減少日間睡眠；（2）除去誘因——相繼撤除心電監(jiān)護(hù)、拔除深靜脈置管及尿管；（3）經(jīng)老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊會診——營養(yǎng)方面予停止靜脈補(bǔ)液，少量多次口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑，輔以半流食；康復(fù)方面日間行床旁肌力訓(xùn)練，患者逐漸可坐起，并在床旁解大小便，轉(zhuǎn)入10d后，每日可在攙扶下站立15～20min，藥物方面停用奧氮平。經(jīng)上述治療后患者譫妄發(fā)作頻次逐漸減少，程度逐漸減輕，轉(zhuǎn)入12d后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

譫妄是一種急性的認(rèn)知功能障礙，以覺醒水平和認(rèn)知功能紊亂為主要特點(diǎn)，常見的癥狀包括意識清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶力障礙[2]。譫妄根據(jù)精神運(yùn)動癥狀可分為興奮型、抑制型和混合型；抑制型較常見，但易被漏診。該患者急性起病，波動性病程，夜間癥狀明顯伴意識改變，病程中間段有嗜睡、反應(yīng)遲鈍和躁動、幻覺、胡言亂語，為混合型譫妄。

老年人譫妄的發(fā)生與多種因素有關(guān)，常見誘因包括藥物變動、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、脫水、感染、慢病急性加重，以及老年相關(guān)問題如高齡、共病、基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òV呆、帕金森病）、活動不便、視力聽力障礙、尿便問題（尿潴留，糞嵌塞）、長時間睡眠剝奪、制動或物理性束縛、留置尿管等[3]。因此需要全面的評估和多學(xué)科團(tuán)隊的綜合干預(yù)。

[1] Inouye SK. Delirium in older persons[J]. N Engl J Med, 2006, 354(11): 1157?1165.

[2] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M]. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 2000: 135?147.

[3] Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people[J]. Lancet, 2014, 383(9920): 911?922.

[4] American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative delirium in older adults. Best practice statement from the American Geriatrics Society[J]. J Am Coll Surg, 2015, 220(2): 136?148.e1.

（編輯: 李菁竹）

2014?12?30;

2015?01?17

王秋梅, E-mail: qiumei_wang@163.com

R741.041; R592

B

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.025