住院糖尿病患者的老年綜合征調(diào)查

王秋梅，朱鳴雷，曾 平，康 琳，葛 楠，曲 璇，劉曉紅

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住院糖尿病患者的老年綜合征調(diào)查

王秋梅，朱鳴雷，曾 平，康 琳，葛 楠，曲 璇，劉曉紅*

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

探討住院老年糖尿病患者的老年綜合征罹患情況。對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科老年病房2012年7月至2014年9月收治的213例≥65歲老年糖尿病患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估，評(píng)估患者的認(rèn)知、情緒、睡眠障礙、跌倒、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和日常生活能力。入組患者年齡（74.7±6.6）歲，糖尿病病程（12.4±8.9）年（中位數(shù)為10年），共病3～27種，平均患老年綜合征數(shù)3.3±1.7。60%存在多重用藥，40%～50% 存在日常生活能力下降；認(rèn)知損害、情緒障礙、慢性疼痛和跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為39.0%，29.0%，31.9%和43.0%。病程長(zhǎng)的患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高[54.8%（病程＞10年組）37.9%（病程≤10年組）]；血糖控制較差組（HbA1c＞7.5%）糖尿病平均病程較長(zhǎng)[（17.7±10.5）（10.9±7.7）年]，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率（61.7%38.5%）和睡眠障礙發(fā)生率（51.1%34.9%）均較高，但認(rèn)知功能損害發(fā)生率較低（27.6%44.8%），且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。老年糖尿病患者的認(rèn)知損害、情緒障礙、慢性疼痛、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)等老年綜合征發(fā)生率高，需要進(jìn)行老年綜合征評(píng)估和個(gè)體化的管理。

老年人；糖尿?。焕夏昃C合評(píng)估；老年綜合征

糖尿?。╠iabetes mellitus）是老年人的常見疾病，而老年人有別于普通成人，常伴有多共?。╩ultimorbidities）及多種老年綜合征。老年綜合征是由衰老和疾病引起的多系統(tǒng)損害所致的老年人健康問題，包括體能的缺陷、抗應(yīng)激能力下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、認(rèn)知功能損害、情緒障礙、尿失禁、慢性疼痛、多重用藥等。這些老年綜合征共同影響老年人預(yù)期壽命、健康、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[1]，也影響糖尿病的治療依從性和可行性，老年糖尿病患者需要綜合評(píng)估和全人管理，但目前國(guó)內(nèi)老年人糖尿病的管理多在內(nèi)分泌?？?，很少關(guān)注老年綜合征，關(guān)于中國(guó)老年糖尿病患者的老年綜合征患病情況的研究報(bào)道也較少，本研究的目的是探討中國(guó)老年糖尿病患者的老年綜合征的罹患情況，為以后進(jìn)行糖尿病患者的老年綜合管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入213例在2012年7月至2014年9月間連續(xù)收入北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房的老年糖尿病患者（≥65歲），其中男性103例，女性110例，年齡（74.7±6.6）歲，罹患糖尿病病程（12.4±8.9）年（中位病程10年）。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估時(shí)間及內(nèi)容 在患者入院后48h內(nèi)完成老年綜合征評(píng)估，進(jìn)行視力障礙、聽力障礙、認(rèn)知功能損害、抑郁或焦慮、睡眠障礙、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、尿失禁、便秘、慢性疼痛、多重用藥等老年綜合評(píng)估。

1.2.2 老年綜合評(píng)估方法 應(yīng)用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，MMSE分值＜27為認(rèn)知功能受損。應(yīng)用老年抑郁量表15項(xiàng)（Geriatric Depression Scale，GDS-15）（≥5分）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分）、SAS焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分）進(jìn)行情緒問題篩查，發(fā)現(xiàn)異常后再經(jīng)心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師明確診斷。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若近1年內(nèi)跌倒≥2次，或者跌倒1次伴有傷害，或者起立行走測(cè)試、平衡和步速測(cè)試異常，則評(píng)為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。尿失禁評(píng)估，1年內(nèi)尿失禁發(fā)生≥5d，則為尿失禁。便秘評(píng)估，根據(jù)癥狀診斷，如大便少、質(zhì)硬、排出困難，或7d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長(zhǎng)期無便意等。以是否影響日常生活來判斷是否存在視力、聽力、睡眠障礙。應(yīng)用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)表（Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)，≤7分為營(yíng)養(yǎng)不良），并應(yīng)用Katz日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL）評(píng)價(jià)個(gè)人日?；旧钭岳砟芰?，應(yīng)用Lawnton工具性日常生活活動(dòng)量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL）評(píng)價(jià)獨(dú)立居住的能力。

1.2.3 其他數(shù)據(jù) 全面記錄疾病譜、用藥清單；測(cè)定患者的糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用2檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者一般情況及老年綜合評(píng)估

患者罹患慢性疾病3～27種，其中60%的患者服用藥物＞5種，40%的患者有不同程度的個(gè)人日?；旧钅芰?用ADL評(píng)價(jià)）下降，50%的患者獨(dú)立居住能力（用IADL評(píng)價(jià)）下降，平均患老年綜合征＞3種（其中有12例老年綜合評(píng)估資料不全），認(rèn)知損害、情緒問題、睡眠障礙、慢性疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良和跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況見表1。

表1 患者情況及老年綜合征發(fā)生情況

DM: diabetes mellitus; Q1: first quartile; Q2: second quartile; Q3: third quartile; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; ADL: Activity of Daily Living Scale; IADL: Instrumental Activities of Daily Living Scale

2.2 老年綜合征與糖尿病病程的相關(guān)分析

高血糖引起的損害存在時(shí)間效應(yīng)，多數(shù)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生于病程＞10年后，本組患者的中位病程也為10年，所以將入組患者按病程10年為界進(jìn)行分組，來分析其老年綜合征的罹患情況。兩組患者比較（其中有17例患者的糖尿病患病時(shí)間不詳），病程＞10年組年齡較大、患病數(shù)和用藥數(shù)較多、HbA1c較高（＜0.05）；跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高（＜0.05），而其他老年問題發(fā)生率雖較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表2）。

表2 與糖尿病病程相關(guān)的老年綜合征發(fā)生情況

DM: diabetes mellitus; HbA1c: glycated hemoglobin A1c; ADL: Activity of Daily Living Scale; IADL: Instrumental Activities of Daily Living Scale; Mood problems: anxiety and/or depression. Compared with DM course ≤10 years,*＜0.05

2.3 老年綜合征與糖尿病控制水平的相關(guān)分析

根據(jù)美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)提出的老年糖尿病治療目標(biāo)，將本組患者按HbA1c水平分成3組（其中40例患者HbA1c不詳），分析各組患者的一般情況和老年綜合征罹患情況（表3）。HbA1c＞7.5%組患者較HbA1c≤7.5%組患者的糖尿病病程明顯長(zhǎng)；跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率、情緒問題（抑郁/焦慮）和睡眠障礙發(fā)生率均較高；另外，嚴(yán)格控制血糖組（HbA1c≤7.5%）認(rèn)知功能損害發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。

3 討 論

老年糖尿病患者常有多種慢病，不同程度的失能和多種老年綜合征，是一個(gè)異質(zhì)性很強(qiáng)的群體。糖尿病是發(fā)生老年綜合征的危險(xiǎn)因素，老年綜合征則影響老年人的生活功能、生活質(zhì)量和糖尿病治療管理[2]。在本調(diào)查中，近半數(shù)老年糖尿病患者有＞1種的日常生活能力障礙，16%的患者不能行走100m。老年人的活動(dòng)能力和日常生活能力下降會(huì)影響老年糖尿病患者的治療依從性和自我管理能力[3]。所以，老年糖尿病管理需要進(jìn)行日常生活和活動(dòng)能力評(píng)估。

跌倒常被稱為是“老年人的災(zāi)難性事件”，本研究中，43%患者存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率與糖尿病的病程成正相關(guān)（病程＞10年組54.8%病程＜10年組37.9%），血糖控制水平差組跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。糖尿病患者常因周圍神經(jīng)病引起感覺異常、反應(yīng)延遲而影響軀體在不規(guī)則平面行走時(shí)的軀體穩(wěn)定能力，同時(shí)因?yàn)榇嬖谄胶夂筒綉B(tài)問題而使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[4,5]，而糖尿病的神經(jīng)損害并發(fā)癥的出現(xiàn)與病程和糖尿病的血糖控制水平有關(guān)。在臨床工作中，良好的血糖控制可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，但嚴(yán)格血糖控制帶來的低血糖而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如1項(xiàng)對(duì)老年糖尿病患者的前瞻性研究中，應(yīng)用胰島素控制血糖者HbA1c≤6%組較HbA1c＞8%組的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加（OR＝4.4，95% CI 1.3～14.5）[6]。所以，老年人糖尿病的血糖控制目標(biāo)的選擇需要平衡降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率和避免低血糖的風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)方面。

本研究中29.0%的患者存在抑郁和（或）焦慮情感問題，睡眠障礙者達(dá)41.3%，病程＞10年及HbA1c＞8.0%組患者的抑郁和睡眠障礙發(fā)生率較高，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果類似[7]。抑郁與糖尿病的伴發(fā)原因目前尚不清楚，有研究提示抑郁和睡眠障礙的發(fā)生與糖尿病的微血管并發(fā)癥相關(guān)[8]，也有研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加1.97～2.3倍[9]，而治療抑郁障礙有利于血糖得到更好的控制[10]。另外，睡眠障礙對(duì)代謝也有影響，有研究提示夜間睡眠時(shí)間＜7h者，經(jīng)6年隨訪發(fā)現(xiàn)其糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)較高（OR＝1.96）。所以，老年糖尿病患者需要進(jìn)行抑郁和睡眠問題篩查和管理。

糖尿病是癡呆的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制目前尚不十分明確，包括同時(shí)伴有的高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、β淀粉樣物質(zhì)的代謝改變、胰島素抵抗等均可能參與癡呆的發(fā)病。本研究入組者中認(rèn)知損害的發(fā)生率達(dá)39.0%，低HbA1c組（＜7.5%）患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率較高。盡管多個(gè)研究提示HbA1c水平高與認(rèn)知功能差相關(guān)[11,12]，改善HbA1c可延緩認(rèn)知功能下降[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖控制有利于維持腦容量，但在認(rèn)知功能方面無差異[14]，基礎(chǔ)HbA1c水平對(duì)認(rèn)知功能無影響[15,16]。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)將空腹血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)可能會(huì)引起認(rèn)知功能的小幅度下降[17]，且低血糖發(fā)作增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)[18]。所以，老年糖尿病患者需要進(jìn)行認(rèn)知損害的篩查和管理，但血糖控制水平對(duì)認(rèn)知功能的影響尚需大規(guī)模的前瞻性研究來探討。

表3 老年綜合征與不同程度的糖化血紅蛋白的相關(guān)性

DM: diabetes mellitus; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; ADL: Activity of Daily Living Scale; IADL: Instrumental Activities of Daily Living Scale; Mood problems: anxiety and/or depression. Compared with HbA1c≤7.5%,**＜0.01

鑒于老年糖尿病患者的上述特點(diǎn)，2013年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)表了老年糖尿病管理指南的更新版，除了建議血糖控制目標(biāo)要個(gè)體化，還重點(diǎn)提出要對(duì)抑郁、癡呆等老年綜合征進(jìn)行篩查。本文的不足之處在于研究對(duì)象為因急性和亞急性疾病住院的老年患者，而不能反映社區(qū)居住的患者群體的相關(guān)情況。

4 結(jié) 論

國(guó)人老年糖尿病患者認(rèn)知功能損害、情緒障礙、睡眠障礙、慢性疼痛、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)等老年綜合征發(fā)生率高，需要進(jìn)行老年綜合征評(píng)估和個(gè)體化管理。

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（編輯: 周宇紅）

Geriatric syndrome: a survey on 213 elderly inpatients with diabetes mellitus

WANG Qiu-Mei, ZHU Ming-Lei, ZENG Ping, KANG Lin, GE Nan, QU Xuan, LIU Xiao-Hong*

(Department of Geriatrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

To investigate the prevalence of geriatric syndrome in the hospitalized elderly with diabetes mellitus.A total of 213 elderly patients at an age of over 65 years with type 2 diabetes mellitus admitted in our department from July 2012 to September 2014 were enrolled in this study. Each subject was assessed for cognitive impairment, mood, sleep problems, falls risk, urinary incontinence, nutrition risk, and impairment of activity of daily living within 48h after admission.The cohort was at an age of (74.7±6.6) years, with a duration of diabetes for (12.4±8.9) years (median 10 years), and with 3 to 27 types of comorbidities. They averagely had (3.3±1.7) geriatric syndrome. Sixty percent of them had polypharmacy, and 40% to 50% had impairment in activities of daily living. The prevalence of cognitive impairment, emotional disorder, chronic pain and high risk of falling was 39.0%, 29.0%, 31.9% and 43.0%, respectively. The incidence of falling risk was higher in the patients with longer disease course [54.8% (course＞10 years)37.9% (course≤10 years)]. When compared with the well-controlled diabetic patients (HbA1c ≤7.5%), the poor-controlled patients (HbA1c＞7.5%) were found to have longer disease course [(17.7±10.5)(10.9±7.7) years], higher risk rate of falling (61.7%38.5%), and higher incidences of sleep disorder (51.1%34.9%), but lower incidence of cognitive impairment (27.6%44.8%; all＜0.05).The elderly with diabetes mellitus have high risks of cognitive impairment, emotional disorder, chronic pain and falling risks. We need to make comprehensive geriatric assessment and individualized intervention for them.

elderly; diabetes mellitus; comprehensive geriatric assessment; geriatric syndrome

R592; R587.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.022

(D121100004912002).

2014?12?31;

2015?01?22

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)課題（D121100004912002）

劉曉紅, E-mail: xhliu41@medmail.com.cn