五積散在疼痛風(fēng)濕專科中的應(yīng)用

張景祖

【摘要】 五積散源于宋朝《太平惠民和濟(jì)局方·傷寒門》，由白芷、川芎、甘草、茯苓、當(dāng)歸、干姜等15味藥物組成，具有解表溫中、燥濕化痰、理氣活血之功效。臨床上疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病大多病程較長，具有病勢纏綿，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，寒、濕、痰、瘀為重要病理因素，其病因病機(jī)與五積散之適應(yīng)癥較為相符，因此，臨床上治療疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病每獲良效。五積散全方藥物眾多，卻配伍精妙，兼顧氣、血、痰、寒、食等諸癥，臨床上凡是辨證為表里氣血的寒濕痹阻者皆可應(yīng)用本方。

【關(guān)鍵詞】 五積散；疼痛風(fēng)濕專科；應(yīng)用體會

【中圖分類號】R289.51

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517（2015）24-0050-02

疼痛風(fēng)濕?？剖且话汜t(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要科室，主要解決骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱以及其它軟組織或結(jié)締組織受損引起的疼痛，腫脹等問題，所涵蓋的疾病較多，臨床上最常見的當(dāng)屬風(fēng)濕性疾病，其包括風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎、骨關(guān)節(jié)炎以及頸肩腰腿痛等疾病。風(fēng)濕病在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”、“痹病”等范疇。病因病機(jī)是感受風(fēng)寒濕熱之邪，或者痰濁、瘀血、毒熱，淫侵于經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨，使筋脈不通，血脈痹阻，失于濡養(yǎng)所致。治療方面，西醫(yī)主要采用非甾體抗炎藥、激素及免疫調(diào)節(jié)劑等治療，雖然短期內(nèi)可改善臨床癥狀，但長期應(yīng)用副作用較大，患者易形成依從性，遠(yuǎn)期療效不佳。長期以來，中醫(yī)藥在防治疼痛風(fēng)濕性疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，也取得了較好的臨床效果。筆者近年來采用五積散加減防治疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病，取得較好的療效，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用體會闡述如下。

1 五積散淵源與組方

五積散源于宋朝《太平惠民和濟(jì)局方·傷寒門》，由白芷、川芎、甘草、茯苓、當(dāng)歸、干姜等15味藥物組成，具有解表溫中、燥濕化痰、理氣活血之功效，因其能消除寒、食、氣、血、痰種積聚之病邪，且原方主要用作散劑，故稱之為五積散。本方重用蒼術(shù)為君，麻黃、桂枝、桔梗共為臣藥，蒼術(shù)氣味辛列且溫，不但能燥濕健脾，還能發(fā)汗，麻黃辛溫，助蒼術(shù)解表發(fā)汗，干姜如脾胃，能溫中散寒，助蒼術(shù)溫化寒濕，桔?？嘈炼剑环矫婵芍辄S解表，另一方可助術(shù)、姜散寒溫中；白芷辛溫散寒，半夏、茯苓，陳皮、厚樸、枳殼助蒼術(shù)理氣除濕，以上共為佐藥；川芎、芍藥、當(dāng)歸引藥人血分，除血分中寒濕；甘草調(diào)和諸藥。綜觀五積散全方，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精妙，藥味多而不冗雜。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為五積散具有解熱、抗炎、止咳、祛痰、免疫調(diào)節(jié)、發(fā)汗等功效。在疼痛風(fēng)濕專科中辨證屬于屬風(fēng)寒濕邪痹阻，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀阻絡(luò)等病癥證型者均可化裁使用。

2 疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病病因病機(jī)和辨證論治

臨床上疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病大多病程較長，具有病勢纏綿，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。其中醫(yī)病因多因素體虧虛、正氣不足，感受風(fēng)寒濕等外邪使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致。中醫(yī)學(xué)將風(fēng)、寒、濕偏盛者分別稱之為行痹、痛痹、著痹，《內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”。另外，感受外邪只是疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病的外在因素，而素體虧虛則為發(fā)病的內(nèi)因。正如《類證治裁，痹癥》日：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)濕寒乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！币虼耍弁达L(fēng)濕相關(guān)疾病的發(fā)生取決于患者體質(zhì)的陰陽偏盛和病邪的性質(zhì)兩個方面。在辨證論治方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀作為辨證總綱，指導(dǎo)辨證分型及立法遣藥。在具體辨證過程中，因人體稟賦不同，風(fēng)、寒、濕、熱各有偏勝，難以確定為某一病邪所致，故臨床治療疼痛風(fēng)濕，須分清寒與熱，辨別虛與實。另外，由于本病大多病程較長，日久化痰生瘀，治療往往頗為困難。古人早有“怪病多痰”、“病人百藥不效…痰也”、“百病多由痰作祟”、“病久人絡(luò)，即瘀血”等論點(diǎn)?？梢娞弁达L(fēng)濕相關(guān)疾病注重從痰從瘀論治十分重要。需要指出的是，久病不愈，不一定就是單一的瘀血證；同樣怪病的出現(xiàn)，也不一定是單一的痰濕證。更有學(xué)者認(rèn)為，痰病從血論治、血病從痰論治多能立起沉疴。痰瘀二者雖然在體內(nèi)產(chǎn)生的原因不同，但往往相兼為患，所以臨床往往主張?zhí)叼鐾巍?/p>

3 典型病例

吳某，男，51歲，5年前冬季因經(jīng)常下河撈沙，隨后感膝關(guān)節(jié)和足跖趾關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時未在意，口服止痛藥后疼痛緩解，時年冬季，患者又感膝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)并且較前次加重，隨后口服止痛等藥物后，雖有緩解，但時常發(fā)作，以勞累和受涼受寒后加重，伴有關(guān)節(jié)僵硬，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查RF為218. 59U/ml，CRP32. 43mg/L，ESR68. 72mm/h。拍X線提示：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。遂予消炎痛，強(qiáng)的松等藥物治療，患者癥狀緩解，但時有發(fā)作。今患者求余診治。癥見：雙膝關(guān)節(jié)和足跖趾關(guān)節(jié)局部稍腫脹，皮色不紅，觸之不熱，得溫痛減，苔薄滑，脈弦緊，血常規(guī)檢查未見異常。辨證：痹癥（寒濕阻絡(luò)型）。治法：溫經(jīng)散寒，除濕止痛。選用五積散加減。方藥：蒼術(shù)12g，麻黃10g，當(dāng)歸12g，白芍15g，川芎12g，枳殼12g，厚樸12g，干姜15g，桂枝15g，茯苓12g，半夏10g，桔梗、白芷、陳皮、甘草各9g。二診：關(guān)節(jié)疼痛緩解，跖趾關(guān)節(jié)僵硬減輕，但膝關(guān)節(jié)仍有發(fā)涼感，脈弦細(xì)苔薄。上方去桂枝該為肉桂9g、附片3g，繼續(xù)服用1月后，諸關(guān)節(jié)已無不適，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按語：患者寒冬季節(jié)涉水過久，致風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，寒濕陰邪，寒主收引故關(guān)節(jié)疼痛，觸之不熱，得溫痛減；氣血失于宣通故關(guān)節(jié)不能屈伸和僵硬；氣血為寒邪所阻遏，經(jīng)脈不利，疼痛拘攣，遇寒加??；苔薄滑，脈弦緊提示寒癥所致。五積散中白芷、干姜、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，后又改為肉桂，加附子增強(qiáng)溫經(jīng)散寒，補(bǔ)火助陽，蒼術(shù)、枳殼、厚樸、茯苓、半夏行氣化濕，川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥。全方合用，能使表里氣血的寒濕之邪盡除。

4 體會

五積散組方中藥物眾多，但配伍精妙，兼顧氣、血、痰、寒、食等諸癥，并且可分解為眾多方劑，不但廣泛應(yīng)用于疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病，而且對內(nèi)外婦兒等多種疾病都可在此方基礎(chǔ)上辨證加減。方中術(shù)、樸、陳、草相組合為健脾化濕之平胃散；陳、夏、茯、甘草配伍，為治療痰飲之二陳湯。另外，還有行血通經(jīng)的四物去地黃湯，又有治療太陽表證之桂枝湯等。綜觀全方，組方嚴(yán)密，實為上述各方的綜合復(fù)方。在臨證中筆者體會到五積散主要適用于寒濕阻滯，兼夾氣血痰瘀等為主要病機(jī)的患者，這與疼痛風(fēng)濕相關(guān)疾病的常見病機(jī)十分吻合，因此，以五積散為基礎(chǔ)方治療風(fēng)濕疼痛疾病往往可取得較好的療效。在臨床中應(yīng)用本方時，并非五積并存才可應(yīng)用，只要辨證屬寒濕者，均可采用。在具體應(yīng)用上，表寒者重用麻黃和白芷，里寒導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，最終促使老年性癡呆的發(fā)生。肝主疏泄的功能可以疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布，推動和促進(jìn)血液在脈中運(yùn)行。肝氣正常疏泄，氣機(jī)正常運(yùn)行，則血液運(yùn)行暢達(dá)而無瘀滯。若氣機(jī)郁結(jié)，則血行障礙，血運(yùn)不暢，瘀滯停積而為瘀血，或為瘕積，或為腫塊，阻滯經(jīng)絡(luò)、官竅，從而導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，繼而失靈，發(fā)生老年性癡呆。是故肝功能失常導(dǎo)致瘀血形成，是老年性癡呆發(fā)生的又一重要原因。

3 結(jié)語

肝為萬病之賊、肝功能失常與老年性癡呆虛、郁、痰、瘀等病理因素有著密切關(guān)系，是促使老年性癡呆發(fā)生的重要病因。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》亦云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲…血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也。或肝虛而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂氣停血滯，水邪泛濫，火勢內(nèi)灼而外暴矣”?？梢?，肝的功能正常與否在老年性癡呆的發(fā)病中具有舉足輕重的作用，今后在臨床上應(yīng)該更加注重通過調(diào)肝來預(yù)防老年性癡呆的發(fā)生。重者重用于姜和肉桂，血瘀重者重用當(dāng)歸、川芎和赤芍；痰飲盛者重用肉桂、蒼術(shù)、茯苓和甘草；伴有濕熱者加茵陳、虎杖、木瓜。在臨證中應(yīng)該根據(jù)患者病情、病程靈活加減組方。

總之，臨床上對于頸肩腰腿疼痛，風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疼痛風(fēng)濕科相關(guān)疾病只要辨證為寒濕阻絡(luò)者均可使用五積散加減使用，臨床研究顯示它具有解熱鎮(zhèn)痛、消炎和提高免疫等功效，但還需進(jìn)一步研究驗證。