散結(jié)消癭湯治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床觀察

彭少林 張文妍 汪棟材

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的疾病，由甲狀腺增生腫大造成，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或者多發(fā)結(jié)節(jié)，由于病情發(fā)展緩慢，直到出現(xiàn)頸部增粗、甲狀腺部位有腫大或出現(xiàn)甲亢、氣管壓迫等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，而且結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療時(shí)間長，恢復(fù)慢，對(duì)患者的身體和心理造成很大影響，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甚至可以惡變成甲狀腺癌[1-2]。健康人群體檢甲狀腺結(jié)節(jié)患病率較高[3]，成人發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的概率約為4%，其中中年女性的發(fā)病率更加突出[4]，同時(shí)隨著生活環(huán)境的改變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)展成甲狀腺癌不斷增多，因此及早治療甲狀腺結(jié)節(jié)顯得尤為重要。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于中醫(yī)學(xué)的“癭瘤”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，此病的病因多是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。本研究采用行氣解郁、活血化痰化法治療甲狀腺功能正常的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年3月深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院及門診確診為單純結(jié)節(jié)性甲狀腺結(jié)節(jié)患者120例。隨機(jī)分為兩組，治療組60例，其中男25例，女35例，年齡32~65歲，平均（45.52±9.05）歲；病史1~36個(gè)月，平均（10.56±8.22）個(gè)月；對(duì)照組60例，其中男26例，女34例；年齡31~66歲， 平均（ 46. 11±9.69）歲， 病史 1~34 個(gè)月，平均（10.11±7.85）個(gè)月；兩組性別、年齡及病變分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《甲狀腺病學(xué)》制定[5]。（1）癥狀：頸前腫物可隨吞咽上下活動(dòng)，無紅腫熱痛，時(shí)有憋氣不適感。（2）體征：甲狀腺檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，可捫及腫物，質(zhì)地較軟，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽上下活動(dòng)。（3）影像學(xué)檢查：甲狀腺B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)或瘤樣腫物，除外壓迫周圍器官及惡性腫瘤的可能。（4）甲狀腺功能檢查激素正常。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照丘和明主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)）》屬氣郁痰阻血瘀者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）年齡小于18周歲或大于60周歲者。（3）妊娠或哺乳期婦女。（4）病程較長者，腫物直徑大于4 cm者，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)瘤體有惡變傾向者。（5）腫塊增長速度快，全身癥狀惡化者。（6）排除肝腎功能異常者及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。（7）依從性差，無法堅(jiān)持長期口服中藥者。

1.4 方法 對(duì)照組口服優(yōu)甲樂片，每次25 μg，1次/d；由美國墨克雅伯藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字（2001）J-40（1）號(hào)。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服散結(jié)消癭湯（牡丹皮10 g、浙貝母15 g、生牡蠣30 g、玄參10 g、青皮10 g、夏枯草10 g、黃藥子5 g、皂角刺10 g、當(dāng)歸10 g、莪術(shù)10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g。煩躁加麥冬10 g、遠(yuǎn)志10 g；汗多加浮小麥15 g、地骨皮10 g；心悸加丹參20 g、龍齒10 g；少寐多夢加知母10 g、酸棗仁15 g）。1個(gè)月為一療程，共觀察3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癥狀評(píng)分，見表1。（2）甲狀腺腫的最大直徑：B超測量甲狀腺腫的最大直徑，并記錄數(shù)值。（3）甲狀腺激素：放免法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。以上指標(biāo)治療前后各測量1次，并記錄數(shù)值。

表1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[6]。臨床痊愈：腫物不能觸及，B超最大腫物直徑<0.3 cm，臨床癥狀完全消失，療效指數(shù)為100%。顯效：B超最大腫物直徑縮小≥60%；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，或療效指數(shù)>60%。有效：B超最大腫物直徑縮小≥30%以上，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，或療效指數(shù)在30%~60%之間。無效：B超最大腫物直徑無明顯縮小，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，或療效指數(shù)<30%?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。療效指數(shù)=[（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率為83.3%，對(duì)照組為65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組甲狀腺腫癥狀評(píng)分比較 兩組治療后甲狀腺腫癥狀評(píng)分均下降，與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組治療后甲狀腺腫癥狀評(píng)分較對(duì)照組治療后下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 3。

表3 兩組甲狀腺腫癥狀評(píng)分比較（x-±s） 分

2.3 兩組甲狀腺腫的最大直徑比較 兩組治療后甲狀腺腫徑均縮小，與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組治療后甲狀腺腫最大直徑較對(duì)照組治療后縮小明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 甲狀腺最大腫物的最大直徑比較（x-±s） cm

2.4 兩組甲狀腺激素水平變化比較 兩組治療前后FT3、FT4均無明顯變化，兩組治療后TSH均下降（P<0.05），但兩組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 5。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于中醫(yī)學(xué)的“癭瘤”范疇。從癭瘤的病因病機(jī)可以看出，氣滯、痰凝、血瘀正是該病辨證論治的關(guān)鍵點(diǎn)所在。胡然等[7]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)是氣、痰、瘀三者合而為患。（1）氣滯：長期憤懣惱怒或憂思過慮，肝氣失于條達(dá)，氣滯痰凝壅結(jié)頸前而成癭，是癭病的另一重要原因。因而歷代醫(yī)家無不以疏肝理氣、消癭散結(jié)為治療癭病的另一大法而選方用藥。余江毅教授從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)，并將疏肝理氣法貫穿始終[8]，臨床效果顯著。如《外科正宗》活血散癭湯、海藻玉壺湯中所用之青皮，治療“憂郁傷肝，思慮傷脾”，而“生氣癭肉瘤”的十全流氣飲中更有烏藥、陳皮、香附、木香、青皮等多味疏肝理氣類藥物。（2）痰凝：古代醫(yī)家認(rèn)為癭病大多為痰做祟，化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)類藥物是古代醫(yī)家治療癭病的主藥，常用浙貝母、夏枯草、海藻、海帶、昆布、半夏、山慈菇等。許芝銀認(rèn)為山慈菇為治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之要藥[9]。（3）血瘀：痰凝氣滯日久，使血液運(yùn)行受阻而引起血脈瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久不消。散結(jié)消癭湯正是從癭瘤的病機(jī)出發(fā)，采用行氣解郁，活血化痰的方法治療，故臨床療效顯著。馬建認(rèn)為在行氣解郁，化痰散結(jié)的同時(shí)，加入當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥，如果結(jié)節(jié)較硬，病情較重者，加入莪術(shù)、三棱等破血化瘀藥，效果更明顯[10]。臨床也常以理氣化痰，活血化瘀為治療原則，如金國梁以經(jīng)方半夏厚樸湯治療本病體現(xiàn)理氣化痰法[11]；史奎鈞以柴胡疏肝散合桃紅四物湯治療本病體現(xiàn)疏肝理氣、活血化瘀原則[12]。

表5 兩組甲狀腺激素水平變化比較（x-±s）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為，多因素阻礙甲狀腺激素的合成，使甲狀腺激素分泌減少，導(dǎo)致促甲狀腺素合成分泌增加，甲狀腺代償性增生形成結(jié)節(jié)。對(duì)于甲狀腺功能正常的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，目前臨床上沒有規(guī)范的治療藥物。優(yōu)甲樂（左旋甲狀腺素片）能通過負(fù)反饋，抑制促甲狀腺素水平，從而抑制和縮小甲狀腺結(jié)節(jié)[13]，臨床上西醫(yī)也多采用小劑量優(yōu)甲樂治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。本研究發(fā)現(xiàn)使用優(yōu)甲樂治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)能引起患者TSH水平改變，因此臨床使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，同時(shí)需密切監(jiān)測甲狀腺激素水平，以免過量引起繼發(fā)性甲亢，對(duì)患者造成不必要的損害。同時(shí)長期口服甲狀腺激素治療，不僅對(duì)于較大的結(jié)節(jié)療效差[14]，還可導(dǎo)致不同程度的骨量丟失[15]。

散結(jié)消癭湯以青皮行氣，柴胡、白芍疏肝解郁，牡丹皮、浙貝母、生牡蠣、玄參、夏枯草、黃藥子、皂角刺化痰祛濕，當(dāng)歸、莪術(shù)活血通絡(luò)，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，共湊行氣解郁，活血化痰之功，故能較好的軟化、縮小腫大甲狀腺及其結(jié)節(jié)的作用，同時(shí)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、牡蠣均有增強(qiáng)免疫的作用，故散結(jié)消癭湯還能提高機(jī)體免疫功能。

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