厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療非瓣膜性陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床研究

黃志新 謝常林 何正文

陣發(fā)性心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常，其臨床表現(xiàn)為眩暈、氣短、心悸及胸部不適等，患病率一般占人群總發(fā)病率的0.4%~0.9%[1]，其中非瓣膜性陣發(fā)性心房顫動(dòng)占比例大。隨著年齡的增長發(fā)病率不斷增加，超過70歲的老年人群的發(fā)病率可達(dá)10%，在心血管患者中可達(dá)到40%[2]。同時(shí)，隨著年齡的增長，心房顫動(dòng)所導(dǎo)致的腦卒中、心力衰竭和死亡增加，對(duì)公共健康構(gòu)成威脅。故采取有效治療措施，迅速復(fù)律或控制心室率有重要意義[3]。目前，抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)效果不佳且不良反應(yīng)多，胺碘酮是臨床治療心房顫動(dòng)常用藥物之一，但其竇性心律維持率僅在50%~70%，且長期服用毒副作用大。本研究對(duì)應(yīng)用厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療非瓣膜性陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的臨床效果進(jìn)行分析，從而拓寬對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行治療的方法，使該類患者的病情能夠長期穩(wěn)定?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)抽樣分組方法。選擇2011年6月-2013年6月來本院就診，經(jīng)常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖確診的76例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。并且符合以下條件：（1）房顫反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作次數(shù)大于5次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于7 d，可自行終止，病程在6個(gè)月以上。（2）心功能≤Ⅱ級(jí)（NYHA）。（3）排除甲狀腺功能亢進(jìn)，急性心肌梗死，電解質(zhì)紊亂，超聲心動(dòng)圖提示心瓣膜病變導(dǎo)致心房顫動(dòng)。將76例研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組男24例，女14例，年齡34~76歲，平均（57.6±12.1）歲。心房顫動(dòng)病情最長35年，最短2年，平均7.8年。高血壓病19例、冠心病10例、特發(fā)性房顫9例、風(fēng)濕性心臟病4例。治療組男23例，女15例，年齡30~78歲，平均（56.8±12.5）歲。心房顫動(dòng)病情最長30年，最短2年，平均7.6年。有高血壓病20例、冠心病11例、特發(fā)性房顫8例、風(fēng)濕性心臟病5例。兩組患者性別、年齡、病程、房顫發(fā)作次數(shù)、心功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 分組及治療 76例患者中冠心病患者予正規(guī)的二級(jí)預(yù)防藥物治療：抗凝（阿司匹林、氯吡格雷），降血脂（辛伐他汀、阿托伐他汀），控制血壓（比索洛爾，美托洛爾），控制體重指數(shù)，戒煙，合理飲食，控制糖尿病，運(yùn)動(dòng)及健康教育。高血壓患者予正規(guī)降壓治療。對(duì)照組患者口服胺碘酮，第1周予0.2 g，3次/d，服完第1周常規(guī)做心電圖，注意QT間期，如無異常，第2周，0.2 g，2次/d；第3周及以后，0.2 g，1次/d。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦，前2周，75 mg，1次/d，如沒有低血壓，第3周加量到150 mg，1次/d。兩組均持續(xù)用藥12個(gè)月。兩組患者均予阿司匹林預(yù)防血栓形成，如不耐受可用氯吡格雷。

1.3 觀察方法 兩組患者觀察12個(gè)月，每周測(cè)血壓，每個(gè)月復(fù)查心電圖，服藥期間出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶則隨時(shí)檢查血壓、心電圖。每3個(gè)月復(fù)查肝功能、甲狀腺功能、動(dòng)態(tài)心電圖。并分組記錄心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，左房內(nèi)徑，用藥后的竇性心律維持率及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部患者均完成本研究。治療中未發(fā)現(xiàn)明顯甲狀腺功能亢進(jìn)，無肝腎功能損害，無Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，無嚴(yán)重室性心動(dòng)過速，胸片無肺損害。

2.2 兩組治療前后心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間比較 兩組患者在治療前及治療6個(gè)月內(nèi)心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)、心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。9個(gè)月后治療組心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)、心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組治療前后心房顫動(dòng)發(fā)作情況比較（x-±s）

2.3 兩組患者治療前后左心房內(nèi)徑的比較 對(duì)照組治療6個(gè)月以及9個(gè)月后左心房內(nèi)徑與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后左心房內(nèi)徑變化（x-±s） mm

2.4 兩組治療后竇性心律維持率比較 治療6個(gè)月后對(duì)照組竇性心律維持率明顯低于治療組，治療12個(gè)月后對(duì)照組竇性心律維持率為58.9%，治療組為94.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因和危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、縮窄性心包炎、肺源性心臟病、心力衰竭、糖尿病、肥胖等等。該病的發(fā)病率隨年齡增大而呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)[4]。在心房顫動(dòng)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)和防止復(fù)發(fā)的維持治療中，胺碘酮是經(jīng)典藥物[5]。胺碘酮具有選擇性冠脈擴(kuò)張作用，原為抗心絞痛藥，其后發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有顯著抗心律失常作用[6]。胺碘酮是多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出Ⅰ-Ⅳ類所有抗抗心律失常藥物的電生理作用，不但可改善心肌缺血，擴(kuò)張血管，增加冠脈流量和降低心肌缺氧量，降低竇房結(jié)頻率和抑制房室結(jié)功能[7]，減緩心房和房室結(jié)及房室旁路傳導(dǎo)速度[8]，具有高效、安全的特點(diǎn)，是房顫復(fù)律及預(yù)防復(fù)發(fā)的常用藥物，其療效已經(jīng)被臨床所肯定，但胺碘酮復(fù)律維持竇率僅50%~70%，復(fù)發(fā)率仍然較高[9]，且有許多副作用，主要有心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺纖維化和過敏反應(yīng)等，故其應(yīng)用有一定的局限性[10]。

同時(shí)，心房顫動(dòng)發(fā)生后，可使心房擴(kuò)大、心肌細(xì)胞肥厚和心房肌纖維化，即引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)；還引起心房不應(yīng)期縮短和離散，傳導(dǎo)速度下降及傳導(dǎo)方向異向性，即心房電重構(gòu)。而重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和心房細(xì)胞內(nèi)鈣超載密切相關(guān)。心房顫動(dòng)導(dǎo)致心率加快，從而激活腎素-血管緊張素（RAS系統(tǒng)）[11]，血管緊張素Ⅱ通過促進(jìn)心房纖維化，縮短心房有效不應(yīng)期，延長房室傳導(dǎo)，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷和炎癥反應(yīng)等，從而在心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持中起積極作用。應(yīng)用ACEI和ARB能阻滯RAS激活，降低心房肌血管緊張素Ⅱ含量，減輕血管緊張素Ⅱ?qū)π呐K和血管的損害，阻止鈣離子超負(fù)荷，有可能消除房顫形成的基質(zhì)，并能改善心肌膠原代謝，使心房有效不應(yīng)期縮短，達(dá)到預(yù)防心房的電重構(gòu)和組織重構(gòu)目的[12-13]，能預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生[14]，而成為防治房顫的有效藥物治療方法。厄貝沙坦是一種ARB，廣泛用于高血壓、心力衰竭的治療。對(duì)房顫的發(fā)生和復(fù)發(fā)也有積極的作用[15]。Madeko等對(duì)持續(xù)性房顫復(fù)律后的患者用依貝沙坦加胺碘酮與單用胺碘酮比較，房顫的復(fù)發(fā)率在6個(gè)月就有明顯的差別[16]。不同藥物從不同作用機(jī)制協(xié)同治療房顫，可有效地預(yù)防和治療房顫的發(fā)生和發(fā)展[17]。

經(jīng)過臨床對(duì)比試驗(yàn)研究后證明，全部患者均能夠完成本研究，治療中未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。兩組患者在治療前及治療6個(gè)月內(nèi)心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)、心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較無明顯差異。但9個(gè)月后治療組心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)、心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯減少。表明治療組在治療半年后該組患者房顫復(fù)發(fā)率逐漸減少，治療9個(gè)月后明顯比對(duì)照組效果顯著。對(duì)照組在治療6個(gè)月以及9個(gè)月后左心房內(nèi)徑與治療前比較有顯著差異，而治療組在治療前后左心房內(nèi)徑比較無明顯變化，表明治療組患者在治療后能阻止左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，防止左心房擴(kuò)大。治療12個(gè)月后治療組竇性心律維持率明顯高于對(duì)照組，治療組患者的病情能夠長期穩(wěn)定，預(yù)后良好。結(jié)果提示，厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療比單用胺碘酮能夠顯著減少慢性陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率，兩者聯(lián)用能進(jìn)一步抑制心房的重構(gòu)，延緩心房的擴(kuò)大，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量?？傊?，厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療非瓣膜性陣發(fā)性房顫有維持竇性心律和抑制左心房擴(kuò)大的作用，效果顯著，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]胡大一，孫藝紅.心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（1）：5-7.

[2]陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].第4版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：443.

[3]鐘軍，劉沛燕.胺碘酮治療心力衰竭合并心房顫動(dòng)的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（32）：44-45.

[4]楊琴.貝那普利聯(lián)合胺碘酮對(duì)待特發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后維持作用[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，10（12）：61-63.

[5]楊延宗.胺碘酮在心房顫動(dòng)治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2009，37（6）：561-562.

[6]閆秀梅，張梅.厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮對(duì)慢性心力衰竭患者P波離散度及陣發(fā)性心房顫動(dòng)的影響[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，33（3）：1029-1030.

[7]柳蔭.胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療陣發(fā)性房顫的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：32-33.

[8]耿繼光.胺碘酮聯(lián)合纈沙坦治療陣發(fā)性房顫的臨床觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：49-50.

[9]羅云霞，楊桂玲.纈沙坦聯(lián)合胺碘酮治療陣發(fā)性房顫39例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（35）：118.

[10]董振海，解曉靜.實(shí)用新藥手冊(cè)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：320-326.

[11]陽毅.72例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者經(jīng)厄貝沙坦與胺碘酮治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，7（11）：655-656.

[12]魯奇良，何文亮.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合氟伐他汀治療老年陣發(fā)性房顫療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（6）：46-47.

[13]曾慶華.厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療陣發(fā)性心房纖顫86例臨床觀察[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，26（8）：554-555.

[14]劉志寬.胺碘酮聯(lián)合依那普利對(duì)慢性心力衰竭合并陣發(fā)性房顫的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（31）：158-159.

[15]李超，蔣勇，韋玉華.胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療陣發(fā)性房顫的臨床觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（2）：151-152.

[16] Madrid A H，Bueno M，Reboiio M G，et al.Use of irbasartan to mintain sinus rhythm in pationts with long-lasting parvistent artial fibrillation：a prospectve and randomized study[J].Circulation，2002，106（24）：331-336.

[17]單峰，葛敏，唐碧.房顫的藥物治療現(xiàn)狀[J].心血管防治知識(shí)，2013，9（23）：82-84.