兩種入路腹腔鏡下保留腎單位手術治療T1期腎腫瘤的臨床對比研究*

魏澎濤 喬保平 李琦 韓興濤 張寒 霍慶祥 孫建濤

隨著影像學技術的發(fā)展，無癥狀性小腎癌的檢出率較前明顯增加，越來越多的循證醫(yī)學數(shù)據表明：對于早期的腎癌，保留腎單位手術可獲得與根治性手術相同的效果，并且該術式具有保留腎單位、減低術后腎功能不良事件發(fā)生的優(yōu)勢[1]。和傳統(tǒng)的開放手術相比，腹腔鏡手術顯著降低了保留腎單位手術過程中的并發(fā)癥發(fā)生率，取得了良好的腫瘤控制和腎功能保護效果[2]。目前，腹腔鏡下保留腎單位手術主要有經腹腔途徑和腹膜后途經兩種。本研究選擇本院T1期腎腫瘤行經腹腔和腹膜后兩種入路行腹腔鏡下腎部分切除術的患者資料，對比研究兩種手術入路的不同點，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鄭州大學附屬洛陽市中心醫(yī)院2012年6月-2015年1月收治的52例T1期腎腫瘤患者的手術相關資料、圍手術期資料和隨訪信息。所有患者術前檢查無明顯淋巴結、腎上腺及遠處轉移，無腎靜脈及下腔靜脈癌栓，血肌酐及尿素氮檢查均正常。所有患者均行R.E.N.A.L.評分均為低度復雜組，所有手術患者均觀察和記錄手術相關參數(shù)、術后情況，評價手術療效，記錄并發(fā)癥，所有患者常規(guī)隨訪。52例均由同一組醫(yī)師完成，經腹入路組男15例，女13例；經腹膜后入路組男13例，女11例。兩組患者一般資料及R.E.N.A.L評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料及R.E.N.A.L評分比較

1.2 方法 經腹腔入路組：插管全身麻醉，健側臥位，臍旁切開1 cm，置入Veres氣腹針。氣腹完成后置入10 mm Trocar，在腹腔鏡直視下于腋前線平臍水平和腹直肌外緣肋緣下2 cm置入5 mm Trocar，腋前線平骼嵴水平置入10 mm Trocar。于結腸旁溝肝區(qū)（右側手術）或脾區(qū)（左側手術）縱行切開后腹膜并判斷腎臟腫瘤部位，剪開腎周筋膜和腎脂肪囊，在腎實質表面用超聲刀分離腎周脂肪，充分顯露手術部位腎臟，游離腎動脈，游離腎周組織，充分暴露腫瘤，及腎門血管。采用Bulldog無創(chuàng)止血鉗阻斷腎動脈并計時，沿腫瘤周圍0.5~1 cm完整切除腫瘤，注意保留足夠的腎包膜用于腎部分切除術后縫合。采用倒刺防滑脫的可吸收縫線V-lock不間斷連續(xù)縫合技術雙層縫合腎臟創(chuàng)面，必要時創(chuàng)面內填塞腎周脂肪或止血紗布。

經腹膜后入路組：全麻成功后，健側臥位，先取腋后線12肋緣下1 cm切口，建立腹膜后空間。分別在腋中線髂前上棘上兩橫指及腋前線11肋下刺口置入10、5 mm Trocar，腋后線處置入12 mmTrocar；置入腹腔鏡及操作器械，沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離出腎動脈，在靠近腫瘤處切開腎周筋膜，暴露腎周脂肪囊；切開腎周脂肪囊，暴露瘤體及腎門，采用Bulldog無創(chuàng)止血鉗阻斷腎動脈并計時，距腫瘤邊緣約0.5~1 cm用剪刀切除瘤體，同樣注意保留足夠的腎包膜用于腎部分切除術后縫合，采用倒刺防滑脫的可吸收縫線V-lock不間斷連續(xù)縫合技術雙層縫合腎臟創(chuàng)面。

1.3 監(jiān)測指標 （1）手術時間；（2）術中出血量；（3）腎臟熱缺血時間；（4）術后進食時間；（5）住院天數(shù)；（6）切緣陽性率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術均順利完成，無明顯術中并發(fā)癥，兩組術中失血量、腎臟熱缺血時間、切緣陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經腹腔組手術時間較腹膜后組手術時間較短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經腹腔組恢復進食時間和住院時間較腹膜后組時間較長，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。本組52例患者隨訪2~20個月，腎功能均正常，均未見腫瘤復發(fā)及轉移。

表2 兩組患者不同手術入路監(jiān)測指標的比較

3 討論

隨著臨床醫(yī)師對腎癌的診斷及認識的不斷提高，其治療方式發(fā)生了巨大變化，目前認為對于T1期腎腫瘤行保留腎單位手術，其無瘤生存率與根治性腎切除術相同[3]。但是行保留腎單位手術能降低腎功能不良的風險，并減少心血管相關事件的發(fā)生，從而提高了患者的總體生存率[4]。近年來，腹腔鏡技術的不斷成熟使得腹腔鏡下保留腎單位手術方式應用逐漸廣泛[5]。本研究對52例T1期腎腫瘤行經腹腔和經腹膜后兩種入路的腹腔鏡下保留腎單位手術，在安全、完整切除腫瘤的同時，保留了患側腎功能，提高了患者術后生活質量，同時對比研究兩種入路不同的優(yōu)缺點。

筆者認為要想順利完成保留腎單位手術，需掌握以下幾點：（1）手術適應證的掌握，理論上來說，LPN完全可以替代傳統(tǒng)的開放腎部分切除手術。但因腹腔鏡技術在手術重建方面，如腹腔鏡下腎臟部分切除后需對腎臟創(chuàng)面進行縫合以避免出血和尿瘺，只有少數(shù)技術熟練泌尿外科的腹腔鏡專家才能夠完全實施。有學者認為臨床分期為T1a期（腫瘤≤4 cm）和選擇性的T1b期（腫瘤最大直徑為4~7 cm）均可實施腎部分切除術[6-8]。筆者認為，在臨床上腫瘤大小并不是選擇NSS的唯一標準，腫瘤所在的部位非常重要。（2）手術切緣的界定，以往研究認為切緣應距腫瘤5~10 mm，但距離越大，切除的腎單位越多，損傷集合系統(tǒng)的風險及出血的風險均增加，目前認為腫瘤距離切緣5 mm較理想，但1~2 mm的距離并不增加切緣的陽性率[9]。（3）術后切緣陽性的處理，目前人們對NSS術后切緣陽性患者的自然病史知之甚少，對其處理尚存爭議。近年來很多研究認為術后切緣陽性并不意味著腫瘤殘留和預后不佳，并不增加局部復發(fā)和遠處轉移的風險，切緣狀況不應作為評判療效的標準。越來越多的證據表明，大部分切緣陽性者未見復發(fā)和轉移，采取觀察隨訪比手術干預更可取，對于大部分切緣陽性者而言，根治性腎切除并非最佳選擇[10-11]。（4）縫合方法的改進，筆者認為倒刺防滑脫的可吸收縫線V-lock不間斷連續(xù)縫合技術優(yōu)于可吸收線配合Hem-o-lok的無結連續(xù)關閉技術；3-0線縫合集合系統(tǒng)，2-0縫線縫合腎實質的2層縫合法可明顯減少術后出血及漏尿等并發(fā)癥，對于腎門腫瘤縫合時針的方向應由腎門向外穿過[12]。（5）術后創(chuàng)面出血及漏尿的處理，術后應注意觀察引流情況，如引流量較多，首選保守治療，效果不佳時首選超選擇性動脈栓塞止血，如術后出現(xiàn)漏尿，應保持引流管通暢，等待集合系統(tǒng)愈合，也可留置輸尿管支架管。

本研究中經腹腔組手術時間較腹膜后組手術時間較短，筆者認為與經腹入路操作空間大，有明確的解剖標志，更容易顯露腫瘤及腎門血管有關，但該入路需要將側腹膜及后腹膜充分游離，對腹腔有較大的干擾，術后有腸粘連、腸梗阻之可能，本研究中經腹腔組術后進食時間及住院時間均較經腹膜后組長，筆者考慮與此有關，經腹膜后入路不直接進入腹腔，對腹腔干擾小，但操作空間小，解剖標志不夠清晰，游離腎門及腎臟需較長時間，Desai等[13]認為對于腫瘤體積大、有腹膜后手術史、需行淋巴結清掃等患者適合行經腹腔入路手術。也有學者認為認為>7 cm的腫瘤更適合采用經腹途徑[14-15]。

保留腎單位手術的主要目的是最大程度地保留患腎的功能，手術重點也在此，保留腎功能的主要措施就是減少腎臟的熱缺血時間。以往傳統(tǒng)觀念認為，腎臟缺血時間不應超過30 min，超過30 min將發(fā)生不可逆的腎臟損害，近年來歐美部分學者認為保留腎單位手術的熱缺血時間以不超過20 min為最佳，手術醫(yī)師若要最大程度的保留患腎的功能，減少腎臟熱缺血時間才是該手術的關鍵。近年來也有學者報告對于小腎癌可采取不阻斷腎蒂的方法進行腫瘤切除，可有效減少術中熱缺血損傷，最大限度保留患腎功能，選擇性阻斷腎分支動脈也是一種較好的選擇，術前的行腎臟CTA檢查很有必要，但術中仍應暴露好腎動脈主干，以備出血過多時可果斷阻斷腎動脈主干。

總之，筆者認為兩種入路腹腔鏡下保留腎單位手術均是T1期腎癌有效的治療方法，經腹入路可以為術者提供良好的操作空間，對復雜的腎腫瘤具有一定的優(yōu)勢，同時可以有效縮短手術時間，降低手術風險，而經腹膜后入路患者術后恢復較快，臨床上可以縮短住院時間，腹腔鏡下保留腎單位手術入路的選擇取決于腫瘤的大小、位置及浸潤深度以及術者的經驗、習慣，同時醫(yī)生要盡可能的采取措施減少腎臟熱缺血時間，最大程度的保留患腎功能。本研究樣本量較小，需要大樣本、隨機、對照的臨床研究來進一步驗證目前的研究結果。

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