腮腺導(dǎo)管灌注技術(shù)對(duì)慢性阻塞性腮腺炎的診療及治療價(jià)值*

劉海濤 戴毅珠 沈菊 盧新華 陳羿

慢性阻塞性腮腺炎是一種好發(fā)于腮腺的臨床疾病。治療上，分為結(jié)石性與非結(jié)石性，前者以手術(shù)碎石、取石為主，如果腮腺功能顯著減退甚至喪失，則可行開放手術(shù)對(duì)腮腺進(jìn)行切除[1]。后者則以抗感染治療為基礎(chǔ)，結(jié)合抗菌藥物的腮腺導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)沖洗，以促進(jìn)唾液的分泌，改善臨床癥狀[2]。針對(duì)非結(jié)石性腮腺炎進(jìn)行腮腺導(dǎo)管灌注，在診斷的同時(shí)，可以通過腮腺導(dǎo)管沖洗從而沖出腮腺導(dǎo)管內(nèi)纖維樣沉淀物以及較小游離體和唾液沉積物甚至因化膿性炎癥而出現(xiàn)的膿栓等，起到有效的腮腺導(dǎo)管管腔粘連松解及去梗阻目的[3]。本研究主要評(píng)價(jià)40%碘化油及慶大霉素、地塞米松、甲硝唑行腮腺導(dǎo)管灌注治療慢性阻塞性腮腺炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2014年10月本院收治的慢性腮腺炎患者80例，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)及X片確診，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。其中觀察組：男25例，女15例，年齡18~50歲，平均（32.3±1.9）歲，病程1~10年，平均（3.8±0.3）年，既往曾行腮腺導(dǎo)管灌注治療者10例；對(duì)照組：男26例，女14例，年齡18~51歲，平均（32.4±1.8）歲，病程1~10年，平均（3.9±0.4）年，既往曾行腮腺導(dǎo)管灌注治療者11例。兩組性別、年齡、病程及既往治療史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 （1）腮腺導(dǎo)管灌注：將導(dǎo)管通過腮腺導(dǎo)管開口逆行置入，其長度為3 cm，并通過導(dǎo)管注入40%碘化油（上海淮海制藥），密切觀察患者腮腺區(qū)域表現(xiàn)，如出現(xiàn)明顯的脹痛及時(shí)停止注射，一般劑量為1.0~1.5 mL，一般單側(cè)不超過1.8 mL。之后保留留置于腮腺內(nèi)的導(dǎo)管，通過西門子公司KXO-80N型透視機(jī)，對(duì)腮腺區(qū)域進(jìn)行正位以及側(cè)位片X線片。（2）給藥方法：患者半坐位，腮腺導(dǎo)管口處用1%的卡因表面麻醉，用硬膜外麻醉導(dǎo)管沿導(dǎo)管口緩慢深入，操作時(shí)切記不能依靠“推力”將導(dǎo)管深入，在深入過程中，跨過嚼嘰前緣導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處緩慢推液，慶大霉素8萬單位及地塞米松液2 mg，至患者腮腺區(qū)稍腫脹，患者訴酸脹為止，可拔出針頭，用棉球堵住管口，囑患者不能按摩，不能立即進(jìn)食及漱口，隔日再采用0.5%甲硝唑3 mL交替灌注。成人每側(cè)3~4 mL/次，兒童每側(cè)1.2~2.5 mL/次，治療前準(zhǔn)備抗過敏藥物以備出現(xiàn)過敏反應(yīng)急用。療程根據(jù)患者病程及臨床情況，通常灌注5~6次即可無膿液，流出澄清涎液，直至腮腺區(qū)變軟，腫脹消退為止，間隔7~10 d/次，4次為一療程。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組僅注射總量為3~5 mL的76%的泛影葡胺，采用慶大霉素、地塞米松、甲硝唑進(jìn)行全身用藥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)、臨床診斷率和治療效果。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià) 痊愈：腮腺炎癥反應(yīng)的臨床癥狀完全消失，并且維持至少6個(gè)月無再發(fā)，行造影檢查，可見腮腺導(dǎo)管管壁變光滑、出現(xiàn)造影劑的點(diǎn)狀擴(kuò)散后逐漸消失；有效：腮腺炎癥反應(yīng)的較治療前明顯好轉(zhuǎn)，炎癥發(fā)作間隔期較治療前顯著延長，造影檢查，可見腮腺主導(dǎo)管以及腮腺葉間導(dǎo)管雖有部分?jǐn)U張但不明顯僅末梢腮腺導(dǎo)管出現(xiàn)點(diǎn)狀擴(kuò)散；無效：與治療前比較，患者臨床表現(xiàn)無改變甚至加重，造影可見腮腺導(dǎo)管的管壁增粗，腺體顯著萎縮[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)比較 觀察組治療過程中發(fā)生腮腺腫脹的比例、嚴(yán)重疼痛的比例以及腮腺炎癥加重的比例顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者診斷治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)比較 例（%）

2.2 兩組患者診斷率及治療后臨床效果比較 觀察組臨床診斷率為95.0%，對(duì)照組臨床診斷率為65.0%，觀察組臨床診斷率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組痊愈率為62.5%，顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后無效率為12.5%，顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者診斷率及治療后臨床效果比較 例（%）

3 討論

慢性阻塞性腮腺炎是由各種原因引起的腮腺反復(fù)腫脹及腫大等為主要表現(xiàn)的一種臨床疾病，其發(fā)病原因尚未完全明確，故臨床診斷較為困難、治療相對(duì)棘手[5]。以往將慢性腮腺炎與復(fù)發(fā)性腮腺炎統(tǒng)稱為慢性化膿性腮腺炎，其主要臨床表現(xiàn)為因各種原因引起的腮腺導(dǎo)管阻塞而出現(xiàn)的腮腺反復(fù)的腫脹以及化膿性感染的一種炎癥反應(yīng)性疾病。其病理改變主要是因局部化膿性感染所致，尤其是在智齒萌芽，腮腺口腔黏膜處導(dǎo)管開口部位不慎咬傷，而出現(xiàn)的瘢痕愈合，最用導(dǎo)致腮腺導(dǎo)管口的狹窄而引發(fā)。以及口腔操作進(jìn)行不良義齒修復(fù)后，而影響腮腺導(dǎo)管開口通暢度出現(xiàn)口腔頰黏膜的損傷，同樣可出現(xiàn)瘢痕愈合，而形成腮腺導(dǎo)管開口處的狹窄。臨床研究提示，僅5%左右的患者因腮腺導(dǎo)管被結(jié)石或者異物所堵塞引發(fā)[6]。其中常見堵塞腮腺導(dǎo)管的異物有稻殼以及米粒等。以上原因?qū)е氯賹?dǎo)管的狹窄或者完全閉塞，出現(xiàn)腮腺引流唾液不通暢，長期以往，唾液將淤滯于腮腺內(nèi)進(jìn)而出現(xiàn)逆行感染，出現(xiàn)腮腺導(dǎo)管遠(yuǎn)端被動(dòng)性擴(kuò)張，時(shí)間過長后出現(xiàn)化膿性改變。本病特征性的病理學(xué)改變是腮腺的主導(dǎo)管以及分支導(dǎo)管的顯著擴(kuò)張，并伴有導(dǎo)管上皮的脫落、退化以及導(dǎo)管管壁的水腫和導(dǎo)管管周纖維組織的增生，發(fā)生炎癥反應(yīng)是存在有炎癥細(xì)胞的浸潤，疾病病程較長時(shí)則合并有腮腺腺泡的萎縮甚至消失，腮腺腺泡進(jìn)而被結(jié)締組織以及炎癥細(xì)胞所取代，末梢腮腺導(dǎo)管組織出現(xiàn)增生甚至異生。如何提高慢性腮腺炎早期診斷效果，獲得一種臨床方便、可行且診斷價(jià)值高的手段是目前臨床急需解決的問題[7]。唾液流率檢查以及血清免疫學(xué)輔助測定等已經(jīng)用于臨床，但其特異性不高，且假陽性率偏高，而未能得到臨床推廣[8]。

慢性阻塞性腮腺炎診斷的金指標(biāo)是進(jìn)行腮腺造影，其能有效地顯示腮腺的主導(dǎo)管、葉間以及小葉間的導(dǎo)管分布情況，對(duì)于腮腺導(dǎo)管的狹窄以及異常擴(kuò)張，其檢出率超過95%，一般腮腺導(dǎo)管的狹窄特征的改變?yōu)榕D腸樣變化，同時(shí)合并有腺體區(qū)域內(nèi)造影劑的分布不均以及各導(dǎo)管分布區(qū)內(nèi)存在有大小不等的造影劑團(tuán)塊，嚴(yán)重者造影劑僅能通過腮腺主導(dǎo)管，故僅在主導(dǎo)管及較大分支導(dǎo)管內(nèi)有顯影，而細(xì)小腮腺導(dǎo)管分布區(qū)無或僅有少量造影劑顯現(xiàn)。如果合并有腮腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石，則可見結(jié)石所分布導(dǎo)管前部存在造影顯像，結(jié)石以后出現(xiàn)造影減少而且在結(jié)石部位存在明顯的充盈損缺。腮腺造影，尤其是使用40%的碘化油造影，已經(jīng)越來越受到臨床重視。以往研究提示，通過40%的碘化油進(jìn)行腮腺導(dǎo)管灌注治療，具有一定的臨床效果[9]。其所使用的碘化油為一種人體較為安全有效的藥物，臨床上大多用作造影劑進(jìn)行[10]。臨床使用后不僅能擴(kuò)張腮腺導(dǎo)管、抑制導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌生成與繁殖，而且通過碘化油的油劑特性，緩慢滯留于腮腺導(dǎo)管內(nèi)，顯著延長了碘化油作用時(shí)間，從而提高臨床效果[11]。在使用40%碘化油的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)碘化油較為黏稠，其進(jìn)行注射給藥時(shí)需選用相對(duì)粗大針頭，盡量避免使用一次性的塑料注射器。而且40%碘化油臨床使用需要避光處理，其長期暴露于光線和空氣中，容易析出游離碘，而出現(xiàn)色澤的變化影響臨床造影效果，另外對(duì)于合并有活動(dòng)性的肺結(jié)核患者、對(duì)碘制劑過敏者需要在嚴(yán)格把握適應(yīng)證情況下使用。部分患者使用40%碘化油后偶爾可見碘過敏現(xiàn)象，一般于給藥后即刻或者數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，主要的臨床表現(xiàn)有血管神經(jīng)性水腫，如蕁麻疹的發(fā)生，出現(xiàn)呼吸道黏膜刺激反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難以及呼吸道分泌物的增多等，同時(shí)40%碘化油對(duì)組織還有一定刺激作用，但一般情況下不會(huì)引起局部癥狀，而當(dāng)其不慎進(jìn)入支氣管后則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸道黏膜的刺激反應(yīng)而出現(xiàn)咳嗽，尤其是長時(shí)間接觸后，其析出游離碘，引起刺激性的增大，甚至導(dǎo)致碘中毒的發(fā)生，而且肺泡可引起異物反應(yīng)，生成肉芽腫，故在進(jìn)行腮腺導(dǎo)管造影時(shí)，一定要控制造影劑注射速度，不宜過快，同時(shí)因碘劑可促使結(jié)核病灶惡化，故治療前需要排除患者合并有活動(dòng)性的結(jié)核感染病灶。

本研究觀察組使用40%碘化油進(jìn)行腮腺導(dǎo)管灌注治療，觀察組治療過程中出現(xiàn)腮腺腫脹、嚴(yán)重疼痛以及腮腺炎癥加重的比例顯著低于對(duì)照組。研究稱，在進(jìn)行腮腺造影檢查時(shí)，如果造影劑劑量過大或者推注造影劑速度過快，則可能引起腮腺區(qū)域的腫脹、疼痛甚至發(fā)熱等不良反應(yīng)。故本研究推薦使用40%的碘化油劑量為1.0~1.5 mL，碘化油作為植物油與碘制劑的化學(xué)結(jié)合物，是臨床較為常用的高密度造影劑，亦可作為一種中效的栓塞劑運(yùn)用[12]。用于腮腺導(dǎo)管灌注治療，主要是利用其能較好地?cái)U(kuò)張腮腺導(dǎo)管，起到殺菌滅菌作用。而且碘化油的黏稠度較高，流動(dòng)性較差，其表面張力極大，與水不相溶[13]。在臨床效果方面，觀察組臨床診斷率顯著高于對(duì)照組，且痊愈率高于對(duì)照組，無效率低于對(duì)照組。將40%的碘化油注入腮腺導(dǎo)管后，不易被人體吸收，且排出緩慢，顯著延長了碘化油作用時(shí)間[14]。通過較長時(shí)間，分解為無機(jī)碘而被人體所吸收，并可緩慢釋放碘離子起到臨床殺菌滅菌效果。同時(shí)有研究提示，40%的碘化油，其黏稠但易乳化，通過腮腺導(dǎo)管灌注后能均勻地分布于整個(gè)腮腺內(nèi)，而為臨床碘顯影提供引導(dǎo)，更好地提高了顯影圖像的清晰度[15]。通過碘化油造影，能清晰辨認(rèn)腮腺腺體、腮腺末梢導(dǎo)管的形態(tài)甚至分支導(dǎo)管的走行，對(duì)于腮腺的炎癥部位、范圍以及腮腺的程度的早期診斷上具有積極意義[16]。關(guān)鍵是使用40%碘化油造影，其操作簡單、造影顯影效果好，無毒無害組織刺激小，在進(jìn)行造影檢查的同時(shí)還具有治療作用。

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