鹽酸坦索羅辛聯(lián)合速尿在輸尿管不同部位結(jié)石治療中的療效觀察

張自剛，奚曉龍，劉鐵柱，付 毅，楊 亮，邴建勇，付繼承，樸慶華，李秀鳳

（大慶油田總醫(yī)院泌尿外科，黑龍江大慶 163001）

臨床往往對＜1.0cm的輸尿管結(jié)石行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），術后輔助藥物排石，該方法無創(chuàng)，可多次進行。既往對于輸尿管結(jié)石，碎石后往往給予補液后速尿20mg靜脈推注，靠自身產(chǎn)生的大量尿液沖刷結(jié)石，促進結(jié)石排出。近年研究表明，鹽酸坦索羅辛能通過阻斷輸尿管平滑肌分布的α受體來舒張輸尿管平滑肌，從而促進排石［1－4］。我院聯(lián)合應用速尿及鹽酸坦索羅辛，療效優(yōu)于單純使用補液后靜脈推注速尿，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2014年6月，入組患者共238例，其中男性127例，年齡24～75歲，平均（46.2±2.4）歲；女性111例，年齡34～65歲，平均（47.2±4.2）歲。結(jié)石均經(jīng)B超或X線確診為單發(fā)，長徑0.6～1.0cm。排除同側(cè)腎臟中、重度積水，復雜性尿路結(jié)石，尿路先天及術后畸形，腎功能衰竭及全身重要器官功能不全者。入組患者隨機分為兩組：觀察組120例（其中輸尿管中上段結(jié)石55例，下段65例），對照組118例（中上段結(jié)石58例，下段60例）。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石大小、腎積水程度等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者除外ESWL禁忌（如凝血機制障礙、心腦血管疾病及重度泌尿系感染）、簽字同意后按常規(guī)行ESWL治療。碎石后觀察1個月，采用超聲及X線檢查確認結(jié)石排出情況，確認結(jié)石排出后終止治療。對照組碎石后給予補液1 500～2 000mL，1次／d，共1周，每日補液快結(jié)束時測血壓，血壓正?；蚵云邥r給予速尿20mg靜脈推注，觀察排石情況，每日飲水＞2 000mL，輔助適當活動，疼痛時給予對癥治療。觀察組患者在對照組基礎上，增加口服鹽酸坦索羅辛0.4mg，1次／d（晚間服用）至結(jié)石排出或持續(xù)應用1個月。

1.3 觀察指標及評定標準 觀察兩組患者結(jié)石排出時間、清石率、絞痛再發(fā)率及疼痛程度、應用止痛藥情況以及藥物不良反應。以超聲及X線下結(jié)石影消失為治愈，結(jié)石位移或減小為好轉(zhuǎn)，結(jié)石未活動且大小無變化為治療失敗。術后疼痛程度評定根據(jù)視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評定，總分10分，得分越高表示疼痛程度越強。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以s表示、用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組和對照組不同部位結(jié)石排出時間、疼痛程度、清石率、再次發(fā)生腎絞痛例數(shù)、止痛藥物使用率等指標均有明顯差異（P＜0.05，表1、表2）。兩組不良反應的差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者結(jié)石部位、長徑、排石時間、疼痛評分對比（s）

表1 兩組患者結(jié)石部位、長徑、排石時間、疼痛評分對比（s）

結(jié)石部位（例） 結(jié)石長徑（cm） 排石時間（d） 疼痛評分（分）組 別2 1.73±0.41 1.45±0.31對照組 58 60 1.10±0.32 0.85±0.52 8.76±1.51 7.20±1.03 2.17±0.43 1.92±0.22 t值 1.578 9 0.552 0 9.773 2 8.711 6 5.568 2 9.832 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05中上段 下段觀察組 55 65 1.02±0.21 0.81±0.22 5.36±2.12 4.34±2.4中上段 下段 中上段 下段 中上段 下段

再將兩組結(jié)石患者不區(qū)分結(jié)石位置，觀察各組總體的清石率、疼痛復發(fā)率時，觀察組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）；而止痛藥使用兩組則無顯著差異（P＞0.05，表3）。

觀察組不同部位結(jié)石之間的疼痛復發(fā)率及止痛藥物使用率有顯著性差異 （P＜0.05），而清石率、不良反應發(fā)生率均無顯著性差異 （P＞0.05，表4）。

表2 兩組患者不同部位結(jié)石清石率，絞痛復發(fā)率，止痛藥物應用及不良反應發(fā)生率對比 ［例（%）］

表3 兩組總體率的評價

表4 觀察組不同部位輸尿管結(jié)石的相關指標比較［例（%）］

3 討 論

李遜等［5］對5 178例上尿路結(jié)石的治療總結(jié)指出，大多數(shù)上尿路結(jié)石可通過無創(chuàng)或微創(chuàng)手術處置。ESWL仍是目前治療輸尿管結(jié)石的主要方法［6］。

輸尿管結(jié)石容易梗阻于輸尿管狹窄部位，結(jié)石活動刺激輸尿管，引起輸尿管平滑肌α1A及α1D受體興奮，通過傳入神經(jīng)作用于中樞，進一步刺激局部反射弧，引發(fā)輸尿管痙攣性疼痛。疼痛又增加了α1A及α1D受體的興奮性，進一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)。同時，結(jié)石本身引起的梗阻以及梗阻導致的壓力升高，在結(jié)石絞痛的發(fā)生機制中也起到很大作用。如果能打斷這種惡性循環(huán)，降低尿路張力，疼痛就有望得到緩解。

鹽酸坦索羅辛是一種非常強的α受體阻滯劑，屬腎上腺素α1受體亞型α1A／D的阻斷劑。輸尿管平滑肌內(nèi)分布較多α1受體，其中，輸尿管中上段主要分布α1A受體亞型［7］，輸尿管下段主要分布α1A及α1D腎上腺素能受體，并且以α1D腎上腺素能受體為主［8－9］。鹽酸坦索羅辛通過阻斷輸尿管中上段α1A受體，緩解輸尿管痙攣，擴張輸尿管管腔，加快結(jié)石排出并緩解腎絞痛；通過阻斷輸尿管下段α1A／D受體，舒張輸尿管，降低輸尿管平滑肌張力，避免發(fā)生嵌頓，降低局部水腫，緩解結(jié)石遠端壓力，從而緩解疼痛。DELLABELLA等［10－11］認為其促進輸尿管結(jié)石排出的機制為增加結(jié)石周圍的輸尿管壓力梯度、降低梗阻輸尿管段的期相性收縮和緩解疼痛刺激，促進排石，但不影響輸尿管的自然蠕動［12－16］。鹽酸坦索羅辛在作用于輸尿管的同時，還可作用于脊髓的α1D受體，使疼痛閾值增高，達到緩解疼痛作用。此外，由于尿道、膀胱頸部及前列腺存在的α1受體主要為α1A受體，故本品對尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌也具有高選擇性阻斷作用，使平滑肌松弛，減輕疼痛，也對結(jié)石排出有一定的輔助作用［16］。

速尿作用于人體時，使腎臟短期產(chǎn)生較多尿液，一方面，增加尿液可以增加梗阻以上的尿路壓力，對結(jié)石起到推動作用；另一方面，壓力可以擴張輸尿管，利于結(jié)石排出［17］。同時，尿液的沖刷還可減少感染性物質(zhì)的返流，減少毒素的吸收，降低感染率［18］。

聯(lián)合使用鹽酸坦索羅辛與速尿時，腎臟尿液加快排出的同時輸尿管擴張，使得結(jié)石在大量尿液的沖刷下通過擴張的管道，有利于結(jié)石順利地排出體外并且減少腎絞痛的發(fā)生，因此，可以獲得更好的排石效果。本組研究提示聯(lián)合應用鹽酸坦索羅辛加速尿治療輸尿管結(jié)石，排石時間明顯縮短，ESWL后再次疼痛的病例數(shù)明顯減少。然而，對于再發(fā)疼痛的患者，鹽酸坦索羅辛不能減少止痛藥物的劑量。

既往對于鹽酸坦索羅辛治療輸尿管下段結(jié)石的研究比較深入［19］，多個隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果顯示：鹽酸坦索羅辛明顯縮短排石時間［20－21］；熊瑋等［21］對坦索羅辛治療輸尿管結(jié)石的隨機對照試驗進行Meta分析提示：坦索羅辛對輸尿管下段和膀胱壁間段結(jié)石具有較高的促排石率，縮短排石時間，減少遠期侵入性治療的發(fā)生率。焦江穩(wěn)［22］報道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后應用坦索羅辛能明顯提高術后結(jié)石清除率，術后4周結(jié)石清除率達95%。目前，對于輸尿管中上段結(jié)石的療效研究較少［23］，本研究創(chuàng)新點在于對輸尿管中上段及下段結(jié)石的治療效果進行觀察比較，試圖發(fā)現(xiàn)其中的差異。對觀察組及對照組的數(shù)據(jù)分析表明，鹽酸坦索羅辛對于輸尿管中上段結(jié)石及下段結(jié)石的排出均有輔助作用。本實驗的不足之處在于觀察時間較短，樣本量有限，入組患者條件較單一，缺乏復雜性、多發(fā)結(jié)石的治療數(shù)據(jù)，對于聯(lián)合治療的療效評估受到一定限制。因此，有待更多大樣本及多中心的實驗結(jié)果的驗證。

綜上所述，體外沖擊波碎石后給予鹽酸坦索羅辛口服聯(lián)合速尿靜脈推注可有效縮短排石時間，降低腎絞痛再發(fā)率，減輕疼痛強度，且不增加不良反應，臨床應用安全有效。

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