品管圈在降低脊柱外科手術(shù)患者壓瘡中的應(yīng)用

□藍智玲LAN Zhi-ling

壓瘡是長期臥床患者比較常見的并發(fā)癥之一，不僅增加了患者的痛苦，延長了患者的康復(fù)時間，嚴(yán)重者還可能誘發(fā)感染而危及生命。據(jù)相關(guān)報道，歐美國家住院病人壓瘡的發(fā)生率為14%～25%，我國的發(fā)生率為23.0%～27.5%。

脊柱手術(shù)患者由于手術(shù)部位的特殊性，患者術(shù)后臥床時間較長，因此壓瘡的預(yù)防一直以來都是護理工作的重點。

品管圈(Quality Control Circle，QCC)是一種先進的管理活動，是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體，持續(xù)不斷地提高工作質(zhì)量的工作方法[1]。我院將此管理方法應(yīng)用于預(yù)防患者壓瘡發(fā)生護理工作中，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取實施品管圈管理預(yù)防壓瘡的80例脊柱外科手術(shù)患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均簽署知情同意書；（2）無皮膚感染，全身皮膚完好，生活不能自理；（3）無精神障礙，具備一定的文化認知水平，能夠看懂觀察記錄表并按照要求填寫相關(guān)的內(nèi)容；（4）均需長期臥床，每日臥床時間為≥15h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚病、壓瘡史；（2）合并有惡性腫瘤患者；（3）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）神經(jīng)病、精神病史。其中男43例，女37例，年齡32～75歲，平均年齡(48.5±15.7)。手術(shù)部位：頸椎14例，胸椎18例，胸腰椎36例，腰椎12例。

選取實施常規(guī)護理預(yù)防壓瘡的80例脊柱外科手術(shù)患者為對照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，其中男41例，女39例，年齡31～75歲，平均年齡(49.2±16.8)。手術(shù)部位：頸椎12例，胸椎16例，胸腰椎38例，腰椎14例。兩組在年齡、性別、手術(shù)部位等一般資料方面無統(tǒng)計學(xué)的顯著性差別，具有可比性(P＞0.05)。

2.方法。對照組采用常規(guī)護理方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生，主要有保持床單清潔、皮膚護理、按摩翻身等，觀察組開展品管圈管理活動，具體內(nèi)容如下：

2.1 成立QCC。首先對科室的護士進行QCC相關(guān)知識培訓(xùn)，重點為QCC的統(tǒng)計手法、活動開展方法、參加人員的注意事項以及圈長應(yīng)具備的條件等。培訓(xùn)結(jié)束后組織考核?？己撕细竦淖o士可進入QCC。自2013年1月，我科室6名護士組成品管圈，所有組員均自愿參加，由圈員民主選出普外科?？平M長任圈長，護士長任輔導(dǎo)員。剩余4名護士在圈長的組織下開展QCC的活動。通過投票確定圈名。

2.2 選定活動主題。召開QCC活動會議，采用頭腦風(fēng)暴法，每位圈員提出一個候選題目，經(jīng)過全體討論，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力打分，確定主題。主題最后確定為：降低脊柱手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率。圈名為防瘡圈。活動時間為2013年1月至12月。

2.3 現(xiàn)狀分析。針對實施品管圈管理前存在的問題，從患者/家屬自身原因、環(huán)境因素、護士、管理制度等多個方面開展現(xiàn)狀的調(diào)查，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生的原因主要有：護士職業(yè)素質(zhì)欠缺、責(zé)任心不強、專業(yè)技能薄弱、脊柱手術(shù)后患者臥床時間較長、家屬或陪護對壓瘡認識不夠、護理人員不匹配、排班欠科學(xué)等因素。

2.4 設(shè)定目標(biāo)。降低壓瘡的發(fā)生率，盡量控制在5%以內(nèi)，與品管圈活動開展前相比要呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義。提高護士的壓瘡防護知識和臨床應(yīng)用能力，提高患者及家屬的壓瘡預(yù)防依從性。

2.5 對策分析。（1）提高護士的壓瘡防范能力：經(jīng)圈員共同討論制定壓瘡預(yù)防指南，規(guī)范科室壓瘡防范管理知識，提高護士的壓瘡預(yù)防意識[2]。在科室中開展壓瘡防范新進展專題講座和案例警示教育等，按照培訓(xùn)計劃開展學(xué)習(xí)活動，并在講座結(jié)束時組織理論考核?？己瞬缓细竦某蓡T，給予補考，仍不合格，剔除出圈。（2）流程再造：對于院外存在壓瘡的患者，向護士長匯報→邀請專家會診→填寫表單→制定護理治療方法(如制定翻身卡、家屬/患者的壓瘡健康教育、全身支持治療、皮膚護理、心理護理以及壓瘡分期護理等[3])→圈員組織實施→護理專家進行跟蹤→及時調(diào)整護理方法。Braden評分≤12分者根據(jù)壓瘡預(yù)防指南制定護理方案，圈長跟蹤方案的落實情況。整個過程的重點在于早期評估、早期發(fā)現(xiàn)、早期實施護理干預(yù)。（3）建立壓瘡三級監(jiān)控管理體系：由護理部帶頭、防瘡圈、病區(qū)質(zhì)量控制護士組成壓瘡三級監(jiān)控管理體系。護理部每月考評護士的壓瘡護理能力和患者的壓瘡發(fā)生情況。防瘡圈每季度對全科護士進行壓瘡預(yù)防的檢查，將漏報、難免性壓瘡發(fā)生情況納入績效考核的范圍。

2.6 完善階段。圈內(nèi)每月召開圈會1～2次，由圈內(nèi)人員匯報QCC的開展情況，并共同討論活動開展中遇到的問題，商議解決的辦法。同時在中心內(nèi)進行定期培訓(xùn)和考核，不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷整改，形成一個良性循環(huán)。

3.觀察指標(biāo)。比較兩組壓瘡的發(fā)生率、護士的壓瘡護理能力、家屬/患者的預(yù)防壓瘡的依從性以及護理滿意度。（1）壓瘡[3]：根據(jù)美國壓瘡顧問小組(NPUAP)推薦的4級分期標(biāo)準(zhǔn)進行壓瘡分度，由對患者負責(zé)的圈員詢問患者對壓瘡的感覺，評價患者皮膚潮濕程度、剪切力以及摩擦力、活動方式、營養(yǎng)水平。分為Ⅰ(淤血紅潤期)、Ⅱ(炎性浸潤期)、Ⅲ(淺度潰爛期)、Ⅳ級 (壞死潰瘍期)，分級越高程度越嚴(yán)重。（2）護士的壓瘡護理能力：由壓瘡防護知識和臨床應(yīng)用能力兩部分組成，采用護理部統(tǒng)一發(fā)放的壓瘡知識書面考核表和壓瘡防護措施落實調(diào)查表進行考評，滿分均為100分，80分以上為合格。（3）患者/家屬壓瘡預(yù)防的依從性：采用科室自行設(shè)計的依從性調(diào)查表，共10道題，每題10分，滿分100分，60分以上為依從性良好。由患者本人或家屬進行填寫。（4）護理滿意度：采用科室自行設(shè)計的預(yù)防壓瘡護理滿意度調(diào)查問卷對患者本人或家屬進行調(diào)查，對壓瘡的護理過程和護理結(jié)果進行調(diào)查，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四種選項，以不記名的方式進行調(diào)查。

4.統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分比描述，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者的壓瘡發(fā)生率及護士護理能力比較。觀察組壓瘡的發(fā)生率低于對照組，護士的壓瘡防護知識和臨床應(yīng)用能力、家屬/患者的預(yù)防壓瘡的依從性高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者的壓瘡發(fā)生率及護士護理能力比較

2.兩組患者及家屬的護理滿意度。觀察組非常滿意的比例高于對照組，不滿意的比例少于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者及家屬護理滿意度比較

討論

壓瘡是臨床護理工作中比較常見的一種并發(fā)癥，常見于下肢骨折、心腦血管疾病、脊髓損傷等需要長期臥床的患者。研究顯示，壓瘡及其治療會給患者帶來情感上、精神上、身體上和社會上的負面影響。尤其對于一些老年患者，他們大多合并有基礎(chǔ)疾病，自身皮膚愈合能力差，壓瘡的后果更為嚴(yán)重。據(jù)相關(guān)報道，臥床老年人壓瘡的發(fā)生率為10%～25%，發(fā)生壓瘡老年人的病死率較未發(fā)生壓瘡老年人增加4～6倍[4]。壓瘡使醫(yī)療費用增加，住院時間延長，浪費了醫(yī)療資源。壓瘡的預(yù)防和治療一直是國內(nèi)外護理專家研究的焦點。分析壓瘡的原因和相關(guān)因素，從而采取正確的對策預(yù)防壓瘡的發(fā)生，是廣大護理工作者面臨的一大課題。

QCC是近年來被引進護理管理并逐漸興起的一種護理管理方法，是指相同的工作單位或工作內(nèi)容相關(guān)的人員，自動、自覺、自發(fā)地組合起來，利用集體智慧來發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，集思廣益，采取有效措施加以解決的一種管理方法[6]。自上世紀(jì)90年代QCC被推廣到醫(yī)院的管理中，在新加坡、澳大利亞等地醫(yī)院中開展廣泛，效果肯定。QCC活動中圈員通過找出和分析發(fā)生問題的原因，設(shè)定目標(biāo)、制定對策、實施以及效果評價等，充分體現(xiàn)了自己被重視、意見被采納、效果被見證的喜悅，不僅提高了護理質(zhì)量，而且有利于提升參與人員的團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽等[5]。近年來，有研究將QCC運用于壓瘡的預(yù)防中，并取得了滿意的效果。胡雪的研究顯示，品管圈質(zhì)量改進可有效降低住院患者壓瘡的發(fā)生率，并且能夠提高圈員的工作熱情、責(zé)任心和創(chuàng)造性思維[6]。管學(xué)妹等人認為，品管圈活動能有效提高護士預(yù)防壓瘡的護理能力，從而降低高?；颊叩膲函彴l(fā)生率[7]。

本研究通過臨床實踐也證實，品管圈管理能夠降低脊柱外科手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率，提高護士的護理能力和家屬/患者預(yù)防壓瘡的依從性以及護理滿意度。這主要是由于品管圈實施的過程中，通過優(yōu)化壓瘡及高危患者上報系統(tǒng)，制定《壓瘡預(yù)防護理考核標(biāo)準(zhǔn)》和建立壓瘡風(fēng)險評估報告制度、完善壓瘡危險評估表，組織品管圈成員采取有效的監(jiān)控手段，保證措施落實到位有關(guān)。同時，開展品管圈活動，強調(diào)每個圈員能夠自動、自發(fā)地參與活動，提高了護士工作的積極性，讓每一個護士的才能都得到了發(fā)揮[8]。綜上所述，品管圈管理能夠降低脊柱外科手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生，提高護士的職業(yè)素質(zhì)，改善護理質(zhì)量。

1 張幸國.醫(yī)院品管圈活動實踐與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010:5-23

2 琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009:58-62

3 鄧霞，曾穎，汪敏.壓瘡安全管理在101例老年臥床患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(1):109-110

4 奚曉霞，季舒.壓瘡品管圈在中風(fēng)患者壓瘡預(yù)防中的作用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,33(3):151

5 劉巖，黃帥，赫子懿，等.應(yīng)用品管圈在降低創(chuàng)傷骨科患者壓瘡發(fā)生率中的護理體會[J].中國組織工程研究，2014(z1):34

6 胡雪.品管圈在降低老年患者壓瘡發(fā)生率的作用[J].國際護理學(xué)雜志，2014,33(2):339-341

7 管學(xué)妹，俞玲英，陸龍妹，等.品管圈活動在壓瘡高?；颊咦o理中的應(yīng)用效果[J].解放軍護理雜志，2014,31(8):65-67

8 宋紅燕.品管圈管理在降低患者壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014,20(2):223-224