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    王育群教授治療肝硬化腹水經(jīng)驗舉隅

    2015-04-17 07:14:27沈天白
    福建中醫(yī)藥 2015年2期
    關(guān)鍵詞:臌脹利水腹水

    李 坤,沈天白 ,李 瑩

    (1.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

    腹水是晚期肝硬化常見的并發(fā)癥,也是肝硬化失代償?shù)闹匾獦酥局?,并與發(fā)生感染、稀釋性低鈉血癥、腎功能衰竭和病死率增加密切相關(guān)。肝硬化合并腹水患者生活質(zhì)量降低,生存期縮短,有資料報道,不作肝移植的肝硬化患者,其存活率1 a為85%,5 a為56%。而肝硬化腹水患者預后不良,2 a生存率低于50%,生存10 a以上者極少。西醫(yī)治療本病近期具有較好療效,但遠期療效欠佳,且復發(fā)率高,并發(fā)癥多,進而影響整體治療療效。近年來,中醫(yī)藥治療肝硬化腹水取得了一定的進展,臨床療效較肯定,毒副作用少,綜合的治療方案明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。上海市名中醫(yī)王育群教授,從醫(yī)50余年,對慢性肝病、內(nèi)科雜病和疑難雜病的診療積累了豐富的經(jīng)驗,特別在中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水方面具有獨特的臨床經(jīng)驗,取得了滿意的效果,現(xiàn)小結(jié)如下,與同道共享。

    1 病因病機認識

    肝硬化腹水屬中醫(yī)學“臌脹”范疇,其病因病機較為復雜。其主要發(fā)病的機理與飲食、情志等方面因素有關(guān),導致肝失疏泄,氣機不暢,血瘀阻絡,致三焦不利,水液不行;同時,肝病橫逆犯脾,影響脾運化水濕之功;肝病及腎,使腎氣虧虛,最終導致肝、脾、腎俱損,水停成臌?!秲?nèi)經(jīng)》云:“臌脹如何?岐伯曰,腹脹身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也。”《素問·腹中論》云:“有病心腹?jié)M,旦食則不能暮食,此為何病?歧伯對曰:名為臌脹”。古代醫(yī)家認為臌脹的形成與肝、脾、腎三臟密切相關(guān),多因肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化以及三焦氣化無力,使氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而形成。

    王教授在長期的臨床實踐中,借鑒各醫(yī)家之所長,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學,認為臌脹之根本雖在肝、脾、腎三臟,更在于氣結(jié)、水停、血瘀致病,正如喻昌在《脹病論》中所說:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝……凡有瘕、積塊、痞塊即是脹病之根?!彼哉J為本病特點為本虛標實,虛實錯雜,氣、血、水相因為患而致病;其病在水而源在血,由血瘀成所致。臨床上也觀察到肝硬化腹水的病人多有血瘀之象,如病人面色晦暗,肌膚甲錯;血瘀脈絡,滯留周身,則見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張,即所謂“蛛絲血縷、青筋暴露”;氣血凝滯日久則成 積痞塊,病人有肝脾大或肝萎縮、質(zhì)地硬的表現(xiàn);血著于下水,停腹中不得行,則尿少、口干;血不循經(jīng),蓄于上則鼻衄、齒衄;蓄于腸胃則見嘔血黑便;同時也可見到舌質(zhì)暗或有瘀點瘀斑,脈沉細或澀等。病至晚期,瘀血不行,水停不運,腹大如甕,脈絡怒張,臍心突起,便如鴨溏,四肢瘦削,預后多不良?,F(xiàn)代醫(yī)學認為腹水的形成主要是由于門靜脈高壓和血漿白蛋白下降;同時,肝細胞損傷、肝代謝失調(diào)以及營養(yǎng)物質(zhì)和生物活性物質(zhì)的攝取、合成、分解、轉(zhuǎn)化、運轉(zhuǎn)、排泌等功能障礙,可出現(xiàn)乏力、出血傾向、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝功異常、血漿白蛋白下降等改變。上述病理機制與本病中醫(yī)病機中血瘀絡阻水泛、肝脾腎失調(diào)不謀而合。

    2 治則治法

    2.1 活血利水 對臌脹的治療醫(yī)家論述頗多,或攻,或補,或攻補兼施。在治療方面,《素問·金匱要略》多強調(diào)攻下或利小便以驅(qū)水;金元朱丹溪反對攻下法,主張養(yǎng)正補虛;至明清醫(yī)家多主張攻補兼施。王教授通過多年的臨床經(jīng)驗,認為腹水多因肝氣疏泄失常,久之由氣及血,脈絡瘀阻,漸致肝腎兩虧,水瘀互結(jié),或因氣虛推動無力,均可導致血脈瘀滯而出現(xiàn)瘀血之證。根據(jù)本病發(fā)病特點,王教授確立活血利水為治療大法,創(chuàng)立了利水方。方中以桃仁、丹參為君藥,發(fā)揮其活血化瘀之效;配伍茯苓、澤瀉、車前草為臣藥,發(fā)揮其利水滲濕之功;龜板、鱉甲軟堅散結(jié),改善肝脾腫大之癥,同時促進水液運行;由于發(fā)生腹水時疾病已至晚期,患者體質(zhì)多虛,配伍牛膝補益肝腎,補益正氣。諸藥合用,共奏活血利水之效。

    2.2 內(nèi)外合治 針對本病氣、血、瘀互結(jié)的病因病機,王教授采用辨病結(jié)合辨證、整體辨證結(jié)合局部辨證的診療思想,采用中藥內(nèi)服結(jié)合局部外敷的治療方法,在口服中藥湯劑治療的基礎上,結(jié)合皮硝外敷神闕、水分穴,以達到行氣活血利水的綜合療效,進一步提高中醫(yī)藥治療本病的臨床療效。皮硝具有清熱解毒、消炎止痛、消腫的作用,外敷后可使局部血管擴張,血流加快,微循環(huán)改善,從而調(diào)動機體抗病能力,加快炎癥吸收與消散;又因皮硝外敷時以硫酸根離子形式存在,成為高滲狀態(tài),同時可加速組織腫脹的吸收、消散以及吸收腹腔滲液等功效。同時神闕穴具有溫補元陽,健運脾胃,復蘇固脫之效;水分穴具有通調(diào)水道、理氣止痛之功。以皮硝外敷上述穴位可以增強行氣利水功效,配合中藥內(nèi)服治療進而提高中醫(yī)藥綜合治療肝硬化腹水的臨床療效。

    病例介紹

    葉某,男,66歲,2013年3月5日初診,因反復腹部脹滿不適1月余,加重5 d為主訴就診?;颊叻裾J病毒性肝炎病史,有大量飲酒史40余年,每日飲白酒約3兩。近1個月來,無明顯誘因下,自覺腹部脹滿,逐漸脹大,中上腹腹脹滿不適,時自覺乏力,納差。患者5 d前自感腹部脹滿不適加重,故來就診。體檢:面色不華,皮膚鞏膜稍黃染,肝掌(+),蜘蛛痣(+),腹部膨隆,移濁(+),雙下肢壓跡(+)。查肝功能示:白蛋白28 g/L,膽堿酯酶2571 U/L,總膽紅素 28.5 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 61 IU/L。上腹部B超示:肝硬化,脾腫大,腹水(+)。患者自訴平時腹脹,乏力,納差,大便干,小便少,雙下肢浮腫,夜寐欠安,苔白膩,質(zhì)暗,脈細澀滑。診斷 西醫(yī)診斷:酒精性肝硬化失代償期;中醫(yī)診斷:水臌?。ㄑ鏊WC)。治則:化瘀利水。處方:利水方。藥物組成:桃仁 9 g,丹參 15 g,龜板 12 g,鱉甲 9 g,薏苡仁 15 g,車前草 30 g,懷牛膝 15 g,青黛(包)6 g,澤瀉12 g,茯苓15 g。7劑,煎汁內(nèi)服。外敷方:皮硝100 g,外敷神闕、水分穴。

    二診 2013年3月14日,癥見:上腹部脹滿減,乏力減,胃脘欠舒,喜嘔,大便不成形,夜寐尚安,苔白膩,質(zhì)暗,脈小滑。治守前法,輔以和胃健脾。原處方去青黛,減車前草15 g,加姜半夏9 g,葛根9 g,淮山藥15 g,砂仁3 g。繼服14劑。外敷方從前。

    三診 2013年3月28日,癥見:上腹部脹滿除,納可,乏力減,夜寐安,二便調(diào),舌脈從前。復查肝功能示:白蛋白 31 g/L,膽堿酯酶 2987 U/L,總膽紅素 20.4 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 52 IU/L。B 超示:腹水(-)。繼守前治法,原方去車前草,加黃芪15 g。繼服藥28劑,鞏固療效。

    醫(yī)囑:避風寒,暢情志,調(diào)節(jié)飲食起居,注意休息。

    按語:《神農(nóng)本草經(jīng)疏·五臟苦欲補瀉論》曰:“扶蘇條達,木之象也,升發(fā)開展,魂(肝)之用也?!备沃魇铻a,以調(diào)暢氣機,通利氣血,促進脾胃升降,故肝之為病,易阻遏肝氣,使肝氣不舒而失于疏泄。依據(jù)“肝喜調(diào)達而惡抑郁”的特性,治療當順其性,因勢利導,采用疏肝行氣之法。正如《醫(yī)學衷中參西錄·論肝病治法》所言:木性原善調(diào)達,所以治肝之法當以散為補,散者即開發(fā)條達之也?!贝死颊呒韧罅匡嬀?,損傷肝絡,導致肝氣不疏,氣行不暢,“氣為血之母”,日久導致瘀血內(nèi)滯,酒邪為患,更易引起濕邪停滯為水,水瘀互結(jié)而致病。故治療以化瘀利水為大法,治以行氣止痛,活血化瘀。方中以桃仁、丹參為君藥,發(fā)揮其活血化瘀之效;配伍茯苓、澤瀉、車前草為臣藥,發(fā)揮其利水滲濕之功,君臣配伍協(xié)同增強活血利水之效;龜板、鱉甲軟堅散結(jié),改善肝脾腫大之癥,同時可以促進水液運行;由于發(fā)生腹水時疾病已至晚期,患者體質(zhì)多虛,配伍牛膝補益肝腎,補益正氣。配合皮硝外敷神闕、水分穴,加強中藥行氣活血利水的功效,臨床療效確切。王教授認為活血利水法不僅可以治標,利水以消腹水,又能治本,改善肝臟功能,保護肝細胞,改善肝臟微循環(huán)和門靜脈高壓,從而杜絕了腹水再生的條件。據(jù)藥理研究:活血化瘀藥具有擴張血管、增強肝臟血流量的作用,從而可以減少病變部位的缺血,改善營養(yǎng)及氧氣的供應,以防止肝細胞的壞死,加速病灶的吸收和修復,從而使白蛋白升高,球蛋白下降,提高細胞免疫功能。如丹參,藥理研究表明其能保護肝細胞,促進肝臟血液循環(huán),抑制肝內(nèi)間質(zhì)反應,具有明顯降低白細胞,升高紅細胞、血紅蛋白含量和總蛋白量的作用;與他藥配伍,能提高白蛋白,糾正蛋白倒置;另外,還能清除血中過??乖?,防止免疫復合物的產(chǎn)生,從而抑制免疫反應的發(fā)生。所以,活血化瘀藥不僅能改善門靜脈高壓,又能提高血漿白蛋白,有效地控制形成腹水的兩大主要原因,確為利水之關(guān)鍵用藥。同時,活血化瘀藥還可促進纖維組織溶解,有利于保護肝臟,改善血液循環(huán)。王育群教授告誡病患,酒精性肝硬化與飲酒有著密切的關(guān)系,所以,戒酒必須是第一位的,目前自我戒酒是疾病治療的有效方法之一。酒精肝硬化患者一般都會有營養(yǎng)缺乏的癥狀,雖然酒精對肝臟的直接作用與飲食攝取無明顯關(guān)系,但營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏會加劇酒精對肝臟的毒害作用,影響肝細胞再生與免疫功能,所以患者還應注意營養(yǎng)物質(zhì)的補充。

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