通痹湯聯(lián)合來氟米特治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎34例

林曉蓉，吳寬裕

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種炎癥性的自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是慢性炎性關(guān)節(jié)病變，并伴有全身多個(gè)系統(tǒng)受累，主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，滑膜血管翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕。未經(jīng)系統(tǒng)治療的RA可反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。本病屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，古今醫(yī)家均認(rèn)為此病為難治之證。近年來我科運(yùn)用臨床經(jīng)驗(yàn)方通痹湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎34例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟／美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（EULAR／ACR）的 RA分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，直接采用RA分類評(píng)分系統(tǒng)，四部分的總積分＞6分可確診為RA。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］中RA寒濕痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，男女均可，年齡18～65歲。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＜18歲或＞65歲的患者；妊娠或哺乳期婦女；不能耐受治療藥物者；RA晚期嚴(yán)重畸形、殘廢者；合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；重疊其它風(fēng)濕病者；近期使用激素類藥物者。

1.2 一般資料 入選的68例患者均來自2012年10月—2013年9月在我院確診為RA的門診及住院患者。采用非盲法隨機(jī)對(duì)照，將全部入選患者按就診順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組各34例，均無剔除病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組年齡分布、性別、病程等方面比較，無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

組別治療組對(duì)照組n 男 女34341072427年齡／歲46.35±1.8344.06±2.01病程／月42.18±5.7340.71±5.65

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 中藥以通痹湯為主方，處方：羌活9 g，獨(dú)活 9 g，桑寄生 15 g，防風(fēng) 9 g，當(dāng)歸 9 g，白芍15 g，桂枝 12 g，茯苓 15 g，蜈蚣 10 g，絡(luò)石藤 15 g，葛根15 g，穿山龍40 g，炙甘草 6 g。煎服法：水煎服，日 1劑，文火煎30 min，1 d 2次，早晚飯后溫服。隨癥（證）加減：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛不能觸者，酌情加蜂房（研末沖服）6 g，全蝎 6 g，穿山甲 15 g，僵蠶6 g；寒勝者加干姜6 g，淫羊藿15 g，肉桂6 g；濕勝者加薏苡仁30 g，茯苓10 g，木瓜 15 g，蠶砂 9 g?？诜矸滋兀ㄍ资?，福建匯天生物藥業(yè)有限公司廠）20 mg／次，每天1次。

2.1.2 對(duì)照組 口服來氟米特（妥抒，福建匯天生物藥業(yè)有限公司廠）20 mg／次，每天1次。2組療程均為12周。

2.2 觀察指標(biāo) ① 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）檢測(cè)。 ② 癥狀及體征：關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、晨僵時(shí)間（T）、平均握力（W）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定［2］，① 顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，血沉及C反應(yīng)蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常。② 進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%，血沉及C反應(yīng)蛋白有改善。③ 有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%，血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無改善。④ 無效：主要癥狀、體征整體改善率≤30%，血沉及C反應(yīng)蛋白無改善。

主要癥狀、體征是指關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手平均握力等4項(xiàng)，主要癥狀、體征整體改善率＝［（治療前積分－治療后積分）／治療前積分］×100%。

3.2 中醫(yī)證候積分（S）計(jì)分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)制定，分別為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)作冷、晨僵、口渴、畏惡風(fēng)寒、肢體沉重、肢冷不溫等計(jì)分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

3.3 結(jié)果

3.3.1 2組療效比較 見表2。

表22組療效比較（n，%）

3.3.2 2組主要癥狀與體征變化比較 見表3。

表32組主要癥狀與體征變化比較（±s）

表32組主要癥狀與體征變化比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組n 34對(duì)照組S／分33.38±10.5511.17±6.171）2）34.15±11.3014.29±6.331）34治療前治療后治療前治療后TJC／個(gè)9.68±4.082.44±1.331）9.97±3.643.32±1.301）2）SJC／個(gè)6.21±2.801.85±1.131）6.56±3.172.70±1.561）2）T／min 100.62±32.8520.23±10.411）101.29±33.3134.58±15.951）2）W／kpa 33.44±9.2074.32±14.861）2）34.56±8.6956.88±10.541）

3.3.3 2組治療前后ESR、CRP、RF變化比較 見 表4。

表 42 組治療前后 ESR、CRP、RF 變化比較（±s）

表 42 組治療前后 ESR、CRP、RF 變化比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組n 3434治療前治療后治療前治療后ESR／（mm／h）52.38±12.2022.94±12.231）2）53.18±13.1731.50±11.091）CRP／（mg／L）27.91±8.7112.94±7.851）2）28.32±9.6118.26±7.891）RF ／（IU ／mL）141.76±42.7165.71±23.711）2）148.50±39.2677.94±22.421）

4 討 論

本病的病因離不開寒濕之邪，寒為陰邪，其性凝滯，主收引，痹阻經(jīng)脈氣血，不通則痛，故關(guān)節(jié)疼痛；濕性重濁粘滯，阻礙氣機(jī)，故肢體重著，痛處不移；寒濕內(nèi)盛，滯留關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)腫脹。治濕之法有兩種：一是祛風(fēng)勝濕以散邪于外，如羌活、獨(dú)活、防風(fēng)之屬；二是健脾利濕以滲泄于下，如茯苓等。治寒又以溫陽(yáng)為大法，如桂枝、葛根等。此外，痹證治療，祛邪雖然重要，兼顧護(hù)正氣，如當(dāng)歸等可以增強(qiáng)祛邪效果。

通痹湯是基于獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)上化裁而成，方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)止痛，散寒除濕，使風(fēng)寒濕邪從表而散，給邪以出路；茯苓健脾勝濕，使脾得健運(yùn)，濕邪得去，作用較緩和，用量宜大，可用至30～50 g；桂枝、葛根、穿山龍既能顧護(hù)一身之陽(yáng)氣，又能溫經(jīng)通絡(luò)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，《本草綱目》言：“桑寄生助筋骨、利腰膝、下乳安胎、活血除痹，為強(qiáng)壯劑”；絡(luò)石藤通利關(guān)節(jié)止痛；白芍養(yǎng)血榮經(jīng)，甘草緩急止痛；蜈蚣善于搜風(fēng)通絡(luò)止痛，張錫純?cè)唬骸膀隍甲钌扑扬L(fēng)，貫穿經(jīng)絡(luò)臟腑，無所不至，凡氣血凝聚之處皆能開之”。故全方共奏祛風(fēng)止痛、散寒除濕、活血通絡(luò)之功效，既能治療寒濕痹阻證型的一般病癥，又可祛除深伏肌肉筋骨之頑邪，對(duì)于病情反復(fù)者可減少發(fā)作頻率，延緩病情進(jìn)展，臨床療效頗佳。現(xiàn)代藥理研究表明：獨(dú)活其提取物具有明顯的鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)作用［4］。羌活水提物抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的作用［5］。羅敬華等［6］用神經(jīng)病理性痛模型小鼠為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)適當(dāng)劑量的葛根素對(duì)神經(jīng)病理性痛具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。穿山龍治療風(fēng)濕病療效顯著，其作用機(jī)制可能為調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)［7］。白芍有效成分主要是白芍總苷，白芍總苷具有止痛、抗炎、保肝的功效以及多途徑抑制自身免疫反應(yīng)等多種藥理作用［8］。本研究采用通痹湯聯(lián)合來氟米特治療RA，能夠有效控制臨床癥狀，不良反應(yīng)小，且在ESR、CRP、RF改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。本治法可在一定程度上調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫功能，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西藥治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮中西醫(yī)各自特長(zhǎng)，產(chǎn)生協(xié)同優(yōu)勢(shì)。

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