頸椎病現(xiàn)代中醫(yī)藥研究及治療概述

頸椎病現(xiàn)代中醫(yī)藥研究及治療概述

★劉淵1萬(wàn)小明2*余兆仲2丁雪勇1

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006)

摘要：頸椎病亦稱頸椎退行性疾病，是頸椎間盤及其相應(yīng)的追肩關(guān)節(jié)退行性改變所致鄰近組織受累，引起的一系列癥狀、體征。椎間盤是最常受累的結(jié)構(gòu)，然而大部分椎間盤源性疼痛臨床治療方法并不一致，這說明目前對(duì)頸椎病疼痛的了解相對(duì)簡(jiǎn)單。就這個(gè)情況，現(xiàn)將近年頸椎病現(xiàn)代中醫(yī)研究及診療方法進(jìn)行綜述，以期為頸椎病的治療提供參考。

關(guān)鍵詞：頸椎病；椎間盤退行性變；中醫(yī)藥治療

頸椎病(cervical Spondylotic radiculopathy,CSR)是以頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變,導(dǎo)致神經(jīng)根受累(壓迫、牽拉、炎性刺激等)并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域功能障礙的一類臨床綜合癥，常常由于工作姿勢(shì)不正確、不良睡眠體位、不當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)、風(fēng)寒及勞累過度等原因所致。特別是近年來，隨著辦公自動(dòng)化的日益普及，頸椎病的發(fā)生越來越職業(yè)化、低齡化,年輕人群中的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重困擾著廣大患者的身心健康。頸椎病常見類型可分為五類：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型[1]。下面筆者搜索近年來的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，從病因機(jī)制、臨床癥狀特點(diǎn)、相關(guān)治療(尤以中醫(yī)藥治療)等方面作一綜述。

1病理機(jī)制研究

1.1椎間盤退變的力學(xué)機(jī)制人類雖屬哺乳動(dòng)物，但又和其他大部分哺乳動(dòng)物不一樣，屬直立行走動(dòng)物。椎間盤承受了來自身體強(qiáng)大的壓力負(fù)荷。壓力負(fù)荷使得軟骨終板和椎體產(chǎn)生了輕微變形，同時(shí)纖維環(huán)輕微膨出。隨著椎間盤老化和病理性活動(dòng)增加，加速力學(xué)發(fā)生了顯著的退變過程，椎間髓核逐漸出現(xiàn)變化，大量的蛋白多糖、水分丟失導(dǎo)致張力下降，應(yīng)力向周圍組織傳導(dǎo)時(shí)不均，在纖維環(huán)膠原纖維退變，內(nèi)層出現(xiàn)裂隙并逐漸向外發(fā)展，結(jié)果髓核組織向外周突出。彭寶淦等[2]認(rèn)為：髓核纖維環(huán)正常生物力學(xué)性能的喪失使得骨性終板過度負(fù)荷并開始纖維硬化和形成周邊骨贅。研究表明，退行椎間盤及椎體終板的應(yīng)力分布和椎間盤退變程度相關(guān)。對(duì)于正常的椎間盤，無論施加單純還是偏心的壓力，整個(gè)終板區(qū)域的應(yīng)力分布均與一致[3]。對(duì)退變嚴(yán)重的椎間盤，在偏心壓力下應(yīng)力分布就明顯不均，從而進(jìn)一步影響及改變其退變程度。部分研究者曾用椎間盤壓力傳感器測(cè)量經(jīng)椎間盤的壓力傳導(dǎo)[4]，發(fā)現(xiàn)退變椎間盤的關(guān)節(jié)突符合顯著增加。尤其增加后方的偏心壓力是這種情況更加明顯。這種椎間盤退變導(dǎo)致后方結(jié)構(gòu)負(fù)荷增加的生物力學(xué)改變可能和隨后臨床上觀察到的關(guān)節(jié)突病變一致[5]。

1.2椎間盤細(xì)胞損傷及凋亡隨著進(jìn)一步的研究，無論退變的發(fā)病機(jī)制還是相關(guān)的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，生物化學(xué)均在其中起到非常重要的作用。椎間盤內(nèi)大部分面積都是無血管分布的，僅纖維環(huán)附近松質(zhì)骨少量的毛細(xì)血管網(wǎng)末梢，大部分只能通過彌散作用來獲取養(yǎng)分，而營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要通過椎間盤上、下緣的軟骨終板彌散進(jìn)入椎間盤。隨著年齡的增長(zhǎng)和一些病理活動(dòng)，椎體終板的逐漸鈣化，鈣化的終板使得通透性下降改變，限制了營(yíng)養(yǎng)成分和代謝物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)過程[2]。細(xì)胞生存受到嚴(yán)重的影響，缺少氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)環(huán)境下，椎間盤細(xì)胞無氧代謝，并產(chǎn)生乳酸，使得PH值顯著降低，直致基質(zhì)合成減少。Inflammatory factor和Protein降解活動(dòng)被激活。雖然降解酶通過分解大分子來幫助位置組織的動(dòng)態(tài)平衡，許多白介素、前列腺素和腫瘤壞死因子等因子生成調(diào)節(jié)椎間盤代謝，但分解性的因子過度的表達(dá)使得組織被破壞，加速椎間盤的退變過程。施祀，王擁軍等提出從細(xì)胞分子水平解釋椎間盤退變的實(shí)質(zhì)可能是椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)的降解及基質(zhì)與細(xì)胞粘附功能減退,導(dǎo)致輸入細(xì)胞中的各種“存活信號(hào)”轉(zhuǎn)導(dǎo)中斷,細(xì)胞失去賴以生存的信號(hào)環(huán)境刺激而凋亡[7]。宋俊興，徐宏光等[8]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在體兔椎間盤可隨著加力時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸出現(xiàn)退變；在張力誘導(dǎo)下導(dǎo)致終板軟骨中E-cadherin表達(dá)下降，并引起β-catenin表達(dá)上調(diào)，認(rèn)為牽張載荷可能是導(dǎo)致通過E-cadherin-β-catenin復(fù)合體而誘導(dǎo)終板軟骨退變。

1.3中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)雖無“頸椎病”之病名,但其根據(jù)其病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)，多屬“眩暈”，“痹癥”,“項(xiàng)強(qiáng)”,“肩背痛”等,其發(fā)病與臟腑氣血、陰陽(yáng)及經(jīng)絡(luò)功能失調(diào),風(fēng)寒濕邪侵襲密切相關(guān)。曹繼剛等[9]認(rèn)為頸椎病的基本病機(jī)就是臟虛絡(luò)痹、肝腎脾虛導(dǎo)致的臟腑虛弱，無抵制外來病邪正氣，加之風(fēng)寒、痰濕、瘀痹絡(luò)阻誘發(fā)頸椎病。韓建軍等[10]認(rèn)為本病的發(fā)生主要由于肝、腎、脾虛，風(fēng)寒、濕邪入侵，痹阻太陽(yáng)經(jīng)脈，使筋脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢所致。包剛等[11]人認(rèn)為頸椎病因氣血不足，肝腎虧虛致其本虛，多因風(fēng)、熱、濕、瘀標(biāo)實(shí)，亦氣滯血瘀為主多見，辨證其病機(jī)可以勞損、精血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，再遇風(fēng)痰阻絡(luò)，血瘀氣滯，清陽(yáng)難以宣升。李娟等[12]則認(rèn)為，當(dāng)頭頸部遭受外傷、慢性勞損或感受風(fēng)寒等原因，造成機(jī)體抵抗能力降低或下降時(shí)，風(fēng)、寒、濕邪便易入侵。周麗華等[13]認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病的基本病因就是頸椎退變致機(jī)械壓迫附近血管，而退變所致頸椎失穩(wěn)，引起脊柱內(nèi)外失衡及由此產(chǎn)生的炎癥病變，對(duì)椎動(dòng)脈周圍神經(jīng)的刺激是發(fā)病的主要病因。董良杰等[14]認(rèn)為督脈循行路線恰好位于頸椎上，經(jīng)絡(luò)瘀滯不暢，督脈痹阻不通為頸椎病的主要病機(jī)。羅燕等[15]認(rèn)為痰濕既是椎動(dòng)脈頸椎病的重要的病理產(chǎn)物，又是其發(fā)生發(fā)展重要的病因病機(jī)；從論證施治上，治痰也是醫(yī)治的一個(gè)重要方面。

2臨床治療概況

治療頸椎病的策略主要以保守治療和手術(shù)治療。雖前期傾向手術(shù)治療，但隨著研究逐步深入，以及由于頸椎間盤位置特殊，手術(shù)治療存在費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)高，后期加速鄰近椎間盤退變過程諸多因素，手術(shù)治療越來越不是頸椎病治療首選。搜索最近文獻(xiàn)報(bào)道：椎間盤突出的碎片通過保守治療亦可自然吸收；目前發(fā)病機(jī)制尚未明了，研究表明神經(jīng)根痛與突出的椎間盤的機(jī)械壓迫椎間盤退變導(dǎo)致的突膨出基礎(chǔ)上引起的非菌性炎癥及免疫反應(yīng)、靜脈瘀血、神經(jīng)根受壓引起的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙等因素有關(guān)，神經(jīng)根對(duì)慢性受壓具有較好的耐受性，這些都為非手術(shù)治療提供了確切的依據(jù)[16]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療頸椎病有其獨(dú)特的質(zhì)量方法，如牽引、理療、針灸、按摩推拿、中藥外敷等。因其治療有效率高達(dá)97%，正普遍被國(guó)內(nèi)外患者接受。

2.1中醫(yī)內(nèi)治法根據(jù)其頸椎病的病因病機(jī)虛實(shí)之分，可“通”、“榮”達(dá)到緩解疼痛，改善血液動(dòng)力、流變及供氧狀態(tài)治療目的。根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)藥治療機(jī)理研究表明：中醫(yī)藥主要可影響血流動(dòng)力及血液流變學(xué)、血管微循環(huán)、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血管內(nèi)皮素(ET)及炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)、延緩椎間盤細(xì)胞凋亡等方面來達(dá)到。

在鎮(zhèn)痛消炎方面有著理想療效，諸如《傷寒論》的桂枝加葛根湯，桃核承氣湯；《婦人良方》的導(dǎo)痰方，《正體類要》的八珍湯。實(shí)驗(yàn)研究及臨床上也有相關(guān)的研究成果。對(duì)于早期頸椎增生與失衡引起的眩暈，有相當(dāng)多的方劑對(duì)其有改善血液循環(huán)，改善頸腦血管供應(yīng)方面良好的療效，如：《醫(yī)學(xué)心語(yǔ)》的半夏白術(shù)天麻湯、《濟(jì)生方》中歸脾湯，在臨床具體辨證施治中，可對(duì)其加減化裁，如止眩湯、脾腎并補(bǔ)方，定眩沖劑等。根據(jù)“精血同源”大法，對(duì)肝腎脾虛證，還可選用規(guī)律二仙膠(湯)、血府逐瘀湯加減化裁方治療。

相關(guān)研究表明炎癥、微細(xì)動(dòng)靜脈血管及軟組織痙攣為頸椎病發(fā)作的主要病因，臨床上頸通康、舒頸湯，頸復(fù)康等能明顯抑制炎癥因子的活動(dòng)及免疫反應(yīng)。主要和清除自由基作用有關(guān)。引用文獻(xiàn)如漢防己、五加皮、羌活證明可以對(duì)實(shí)驗(yàn)鼠的甲醛性蛋清性關(guān)節(jié)腫脹予減輕，甚至消退作用。而清風(fēng)藤、秦艽能有效的提高實(shí)驗(yàn)鼠的疼痛閾值，作用強(qiáng)度約能與嗎啡相當(dāng)。中藥頸痛寧沖劑，小金液，頸通沖劑等能有效舒張血管，改善微循環(huán)及頸、腦血管供氧作用，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)就有報(bào)道通過頸痛寧沖劑治療頸椎病。彭全利等人治療頸椎病，以黃芪桂枝五物湯為原方，風(fēng)寒者增蜀椒、干姜各6g；疼痛加重者加乳香沒藥各6g，川子、元胡各10g；遇勞損程度重者，可加人參10g,項(xiàng)強(qiáng)頸痛加葛根10g；頭暈明顯者加天麻、鉤藤、石決明各10g；腰酸腿疼加山芋、山藥各30g;耳鳴耳聾加磁石15g;一療程為5劑，配合頸項(xiàng)功能鍛煉，共2～3個(gè)療程，治愈率67.7%，好轉(zhuǎn)率24%；總有效率91.7%[17]。宋慶慧研究[19]發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯能夠抑制Harlev豚鼠椎間盤退變過程中引起的炎性誘導(dǎo)因子IL-1、TNF-α的表達(dá)，延緩了椎間盤退變的發(fā)展。

2.2中醫(yī)外治法清名老中醫(yī)吳師機(jī)曾提過“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦內(nèi)治之藥,所異者法爾”。中醫(yī)的外治是指敷貼、針灸等方法,內(nèi)治指服藥治療,治療頸椎病，中醫(yī)藥外治法也應(yīng)用其中。一般中醫(yī)藥外治法采用溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、舒筋活血、通絡(luò)止痛的中藥，通過推拿、外敷、熏洗等方法，將藥物滲入至病位，達(dá)到良好的療效。

頸椎的推拿是治療頸型頸椎病的重要方法之一。中醫(yī)臨床療效上確切，且簡(jiǎn)便易行，它通過改善頸椎強(qiáng)剛度特性，降低其異常的應(yīng)力增加，解除頸項(xiàng)周圍肌肉的疲勞痙攣，緩解并消除疼痛。在從壓縮受力為拉轉(zhuǎn)伸受力狀態(tài)上，牽引可逆向改變頸椎原有應(yīng)力。若推拿結(jié)合牽引對(duì)調(diào)整與重建頸椎的內(nèi)外穩(wěn)定與動(dòng)靜力學(xué)平衡上具有一定的協(xié)調(diào)作用。能夠很好地預(yù)防頸椎病。曹仁發(fā)認(rèn)為頸型頸椎病是以肌肉軟組織癥狀為主的特點(diǎn)，針對(duì)其病提出一指禪推法以“平、淺”二勁循經(jīng)推穴作為主要手法治療，可通過其簡(jiǎn)便快捷操作、達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、理氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)、祛瘀消腫止痛作用[18]。

中藥外敷早數(shù)百年前《五十二病方》就有記載，通過藥物利用皮膚毛囊及粘膜滲透至局部病灶或經(jīng)脈中，借助十二經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)相關(guān)臟腑器官，傳導(dǎo)藥物，從而達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)消炎鎮(zhèn)痛作用。現(xiàn)在江西省中醫(yī)院傷科的外敷熏劑在一定溫度作用下能夠?qū)⒂行幬锍煞譂B透機(jī)體，并在局部病灶形成藥效濃度，使其通過一定熱度藥物達(dá)到既擴(kuò)張血管改善血循環(huán)，又通過藥物的藥理來消除局部病灶的自由基，減少炎癥致痛物質(zhì)對(duì)細(xì)胞、神經(jīng)的損害。熊淑英，況君等[19]在中藥蠟?zāi)嘀委熒窠?jīng)根型頸椎病200例，運(yùn)用中藥蠟?zāi)喟?、配合調(diào)成糊狀石蠟機(jī)低熱溶化石蠟，迅速放至中藥袋上，并圍繞頸部?jī)蓚?cè)，治療30min,一日一次，10次一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。治愈75.0%，好轉(zhuǎn)率20.8%，總有效率95.8%。

針刀治療是刺入病變處，對(duì)其病變部位進(jìn)行輕微剝離和切割，以使止痛去病的目的，同時(shí)還具有疏通經(jīng)絡(luò)、順暢氣血的作用。特別治療頸椎病方面，通過改善頸椎椎前后，兩側(cè)損傷的肌群的動(dòng)態(tài)平衡，逐步改善其椎間盤內(nèi)的力學(xué)平衡，使得周圍肉芽及纖維組織能夠填充其纖維環(huán)裂隙內(nèi)，且將突入滲入裂隙內(nèi)的髓核物質(zhì)吸收。并結(jié)合手法松解小針刀施術(shù)后殘留的瘢痕粘連，緩解肌肉痙攣，達(dá)到舒筋活血，改善局部循環(huán)目的。朱漢章，權(quán)伍成，張秀英等[20]采用針刀治療頸椎病，在療程結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)近、遠(yuǎn)期有效率為91.3%、94.7%。

通過以上中醫(yī)藥外治治療頸椎病可歸納幾點(diǎn)：(1)緩解疼痛。通過針灸推拿，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)腧穴擴(kuò)張局部血管，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫及清除自由基，起到活血止痛、消炎的作用。中藥外敷配合石蠟治療，通過石蠟低熱傳導(dǎo)將具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)作用的中藥離子成分直接作用于治療部位，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕甚至消除神經(jīng)根及附近軟組織的炎性水腫，使粘連組織松解，從而緩解疼痛癥狀，防止肢體麻木肌肉的痙攣或者萎縮。(2)中藥外治可以防止軟組織供血不足所致的肌肉萎縮、麻木等。通過擴(kuò)張局部血管，改善局部血液循環(huán)，改善局部組織的供氧狀態(tài)，充分改善頸部循環(huán)，緩解肌肉攣縮，促進(jìn)血流加速[21]。(3)改善眩暈，椎動(dòng)脈型頸椎病患者可以通過針灸推拿，牽引，中藥外敷治療可有效改善癥狀，中藥外敷能有效地將紅細(xì)胞聚集抑制，從而對(duì)因腦缺血、缺氧引起的眩暈癥患者，改善椎基底動(dòng)脈血液循環(huán)有顯著作用。(4)改善脊髓功能障礙，熱敷、熏洗可以緩解頸部軟組織痙攣，減輕椎間盤壓力及神經(jīng)根充血水腫，使相關(guān)血供和腦脊液循環(huán)得到明顯改善，使之內(nèi)外環(huán)境得到調(diào)整，使達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)在中醫(yī)藥治療頸椎病的方式多種多樣，均可根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)而加以選用。隨著信息社會(huì)的發(fā)展，頸椎病不僅發(fā)生在中老年人群、青年均有發(fā)病，年齡提前。頸椎退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要病因，然而在臨床治療中，要視實(shí)際情況因人而異，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來選用具體治療方式，且把握恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，綜合治療才能取得良好的療效。

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(收稿日期：2014-12-12)編輯：曾文雪

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

*通信作者：萬(wàn)小明，主任中醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合脊柱。Tel:0791-86362997,E-mail:wanxm2005@126.com。