不同方法治療冠心病合并糖尿病效果的臨床觀察

陳玉蓮

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

隨著我國人民生活水平的提高，兩種疾病均是影響人群健康的重要公共衛(wèi)生問題，應引起廣大醫(yī)務工作者的注意。為此，隨機選擇該院近年來收治的具有可比性的對照組和觀察組各60例冠心病合并糖尿痛患者為研究對象，對照組患者給予冠心病常規(guī)治療和皮下注射胰島素降糖治療措施，觀察組患者給予降血脂、降血壓、降血糖和抗血小板治療措施，以給定標準判定療效并觀察不良反應發(fā)生情況，降血脂、降血壓、降血糖和抗血小板治療冠心病合并糖尿病患者的療效優(yōu)于冠心病常規(guī)治療和胰島素降糖治療，不良反應發(fā)生率無差異，說明降血脂、降血壓、降血糖和抗血小板的個體化治療措施值得臨床推廣應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院近年來收治的具有可比性的120例冠心病合并糖尿痛患者為研究對象，對照組和觀察組各60例患者，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病和冠心病診斷標準，但除外合并嚴重肝腎功能不全的患者?；颊咧?，男性53例，女性67例；年齡介于28~72歲之間，平均（中位）年齡為51歲；冠心病病程在l周~12年之間，平均病程為6.5年；糖尿病病程在1個月~18年之間，平均（中位）病程為8.5年；從合并癥來看，37例患者合并高血壓，59例患者合并高血脂，24例患者合并腦梗死。兩組患者在性別組成，年齡、冠心病和糖尿病病程、合并癥構(gòu)成、血糖平均值和病情等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)和特點

①發(fā)病時間。冠心病會比糖尿病提前1~20年發(fā)病，也會和糖尿病同時診斷，但是也會比糖尿病發(fā)病晚。冠心病的發(fā)生率隨著糖尿病病程的延長而提高。②女性保護作用消失。如果患者沒有糖尿病，那么和男性相比，同齡絕經(jīng)期前女性患者具有明顯較低的冠心病發(fā)病率；但是如果患者有糖尿病，那么和同齡男性和絕經(jīng)期前女性冠心病發(fā)病率之間的差異就不明顯。一般情況下，和沒有糖尿病的女性患者相比，有糖尿病的女性患者具有明顯較高的心血管病變發(fā)生率[1]。③非典型臨床表現(xiàn)多見。糖尿病患者極易發(fā)生自主神經(jīng)病變，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率高達50~60%。④冠狀動脈造影。糖尿病伴冠心病患者具有極高的雙支和三支血管病變發(fā)生率和較重的管腔狹窄程度，病變廣泛呈彌漫性分布。⑤多發(fā)于有高血壓、腦卒中等家族史患者中。⑥前壁及多發(fā)梗塞等是心肌梗塞的常見表現(xiàn)，和沒有糖尿病但有心肌梗死的患者相比，具有較高的死亡率。在糖尿病患者的治療中，再灌注治療具有較高的再閉塞發(fā)生率，臨床療效欠佳。

1.3 治療方法

對照組60例患者給予冠心病常規(guī)治療和皮下胰島素治療措施，口服硝酸酯類、阿司匹林、β受體阻滯劑類等藥物。

觀察組60例患者給予降血脂、降血壓、降血糖及抗血小板治療。給予患者個體化的飲食治療措施，服用適當?shù)慕笛幬铮唤o予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有效控制患者的血壓，使血壓穩(wěn)定在130/85mmHg左右；給予胰島素皮下注射及磺脲類等降糖藥物，有效控制患者的血糖水平，如患者較為肥胖可使用二甲雙孤；給予患者阿司匹林抗血小板治療。

1.4 觀察指標

按照1.5項下標準判定兩組患者的治療效果，觀察兩組患者的不良反應發(fā)生情況[2]。

1.5 療效評定標準

療效分為三個等級，其判定標準為：①顯效。治療后未見患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，或發(fā)作次數(shù)減少80%以上，明顯縮短了發(fā)作時間，明顯減輕了疼痛程度，心電圖檢查基本恢復正常。②治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少了50%以上，發(fā)作時間有所縮短，疼痛程度也有所減輕，心電圖檢查結(jié)果有所改善。③無效。治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)未改變甚至有增加的情況，發(fā)作時間無明顯改善甚至延長，疼痛程度也無明顯改善甚至更為嚴重。

1.6 統(tǒng)計方法

應用秩和比法比較兩組冠心病合并糖尿病患者療效之間的差異是否具有統(tǒng)計學意義；應用卡方檢驗比較兩組患者總有效率和不良反應發(fā)生率之間的差異是否具有統(tǒng)計學意義；兩組數(shù)值變量資料的比較，呈正態(tài)分布且方差齊者應用t檢驗，方差不齊者應用t檢驗，不呈正態(tài)分布者應用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效和總有效率的比較

按照1.5項下標準判定兩組患者治療后的臨床效果為：對照組60例患者中，顯效30例，有效21例，無效9例，總有效率為85.00%；觀察組60例患者中，顯效37例，有效21例，無效2例，總有效率為96.67%，見表1。

表1 兩組患者療效和總有效率的比較（%）

秩和檢驗表明，兩組患者療效之間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；χ2檢驗表明，兩組患者總有效率之間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組的療效和總有效率均優(yōu)于對照組。

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較

對照組60例患者中，6例患者出現(xiàn)相應不良反應，其發(fā)生率為10.00%；觀察組60例患者中，僅1例患者出現(xiàn)不良反應，其發(fā)生率為1.67%。χ2檢驗表明，兩組患者不良反應發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

冠心病是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和/或器質(zhì)性病變，糖尿病所引起的血脂代謝紊亂、高血糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗等與冠心病患者的不良預后密不可分，合并冠狀動脈粥樣硬化疾病亦是糖尿病患者致死致殘的主要原因。1999年美國心臟學會提出“糖尿病是心血管疾病”，美國膽固醇教育計劃專家委員會頒布的成人治療指南Ⅲ也將糖尿病提高到冠心病等危癥的高度，糖尿病和冠心病已經(jīng)不僅僅是單一的內(nèi)分泌疾病和心血管疾病，兩者密不可分，互相滲透。

遺傳和環(huán)境因素是冠心病和糖尿病的共同危險因素，胰島素抵抗是二者共同發(fā)病的核心因素。其主要機制概括為：①高血糖可直接損傷血管內(nèi)皮及其功能，內(nèi)皮修復減慢致使血小板粘附、聚集于受損的內(nèi)皮上。②糖化代謝產(chǎn)物增多可促進單核細胞和淋巴細胞向受損內(nèi)皮趨化，促進平滑肌增殖，加快細胞外基質(zhì)沉積。③糖化代謝產(chǎn)物的增加使舒血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)的比例失常，導致血管張力增高，管腔變窄。④糖化血紅蛋白的增加，降低了紅細胞的變形能力，加重微循環(huán)阻滯。⑤血脂代謝紊亂導致循環(huán)血液中TG升高，HDL-C降低及大量LDL的產(chǎn)生，促進動脈粥樣硬化。⑥糖尿病患者的纖溶系統(tǒng)功能紊亂及胰島素抵抗伴高血壓在冠心病的發(fā)生發(fā)展中也其了重要作用。

可見，糖尿病是冠心病的重要危險因素，糖尿病與冠心病存在著高胰島素血癥或胰島素抵抗這一共同的發(fā)病基礎(chǔ)，糖尿病患者高血糖、高血壓、高血脂、肥胖，相互作用、相互影響，共同促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，使糖尿病患者冠心病的發(fā)病率高，發(fā)病年齡早、病變重。糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險比非糖尿病增加2~4倍，糖尿病患者50%~60%的死因與冠心病有關(guān)。單純糖尿病患者和單純冠心病患者發(fā)生心肌梗死的風險相同，糖尿病可以使并存的急性冠脈綜合征(ACS)早期和晚期預后惡化，在不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心肌梗死，糖尿病與對照組比較心肌梗死住院率、合并癥和死亡威脅均增加。臨床觀察還表明，70%以上的糖尿病患者會并發(fā)冠心病，并且其冠脈病變比非糖尿病患者范圍更廣，病情更嚴重。高血糖還從多條途徑對患者的心臟產(chǎn)生不利影響，加重病情，增加死亡率。因此，糖尿病合并冠心病患者發(fā)生心血管意外的風險要明顯高于單純糖尿病或者單純冠心病的患者。

冠心病合并糖尿病病情比較嚴重，并且臨床常以長病變、小血管為主，管腔顯著狹小，同時由于冠心病合并糖尿病患者為高危亞組病人，致殘率和死亡率較高。據(jù)有關(guān)專家研究表明，臨床早期干預冠心病危險因素，盡量在發(fā)病早期、并發(fā)癥輕時給予及時有效的治療[4]。

臨床治療中，要嚴格控制合并糖尿病的冠心病患者的血脂，2011年歐洲血脂指南推薦冠心病合并糖尿病的患者LDL應控制在70 mg/dL以下或下降50%以上。糖尿病患者約半數(shù)并發(fā)高血壓，糖尿病患者的高血壓發(fā)病率是非糖尿病患者發(fā)病率的1~2倍。UKPDS研究證實，收縮壓下降10mmHg，CHD的危險性下降15%。指南建議將血壓控制在130/80mmHg以下，且ACEI和ARB類在控制血壓的所有藥物中優(yōu)先推薦。

在糖尿病發(fā)病前，糖代謝異常的患者冠心病的患病風險就已經(jīng)增加，糖尿病前期患者患缺血性心肌病的幾率與糖尿病患者相似，且已患冠心病的患者依然面臨著糖尿病的威脅，所以血糖升高對心血管系統(tǒng)的影響是連續(xù)的、持續(xù)性的。因此在糖代謝異常早期即心血管疾病啟動階段，就應對其血糖水平進行干預，盡早發(fā)現(xiàn)、及早治療，從而預防或延緩糖尿病和心血管疾病的發(fā)病及降低其病死率。但目前心血管醫(yī)生對于冠心病合并糖代謝異?；颊叩暮Y選及早期治療遠不如對血脂異常及高血壓的診治重視，致使大量隱匿的糖代謝異?；颊弑宦┰\。在冠心病患者的糖尿病篩查中，應重視OGTT的作用，糖化血紅蛋白的檢測也能起到一定的提示作用。對于篩檢出的糖代謝異常患者應當及時的給予健康教育，幫助患者改變不良的生活習慣及認識，積極的改善生活方式及口服降糖藥物，以期延緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。

高血糖可以顯著增加患者心血管系統(tǒng)危險性。許多學者堅信將2型糖尿病患者血糖水平控制在正?；蚪咏５乃接兄跍p少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。HbA1c低于6%為目標值不僅未能更多獲益，反而使其死亡率顯著增加。我們不僅要關(guān)注高血糖，也要關(guān)注低血糖。臨床實踐中應根據(jù)具體情況為患者制定高度個體化的治療方案：首先，在臨床上宜把預防為主、早期篩查、早期干預作為防治2型糖尿病的基本原則，繼續(xù)強調(diào)改善生活方式的核心作用。干預的時機越早，越能及時阻斷動脈粥樣硬化性大血管病變的發(fā)生發(fā)展。對于已經(jīng)確診的糖尿病患者，需要采取個體化的降糖干預策略。因低血糖事件對心血管病高?；颊哳A后可產(chǎn)生顯著的不利影響。因此，對于此類患者應采取較寬松的降糖治療策略，并根據(jù)其整體危險水平確定個體化的血糖目標值。追求過低的血糖水平可能會顯著增高低血糖事件的發(fā)生率而對患者預后產(chǎn)生不良影響。糖尿病病史較短、年齡較輕、無明顯靶器官損害以及一般健康狀況較好的患者，將血糖控制于正?；蚪咏５乃娇赡苡兄诮档透哐菍π难芟到y(tǒng)的危害，推薦將HbA1c控制在6.5%~7.0%以下。對于高齡、糖尿病病史較長、心血管整體危險水平較高、有嚴重低血糖事件史、預期壽命較短以及并存多種疾病的患者，應慎重對待低于7.0%的HbA1c目標值，宜采取相對寬松的降糖治療策略。

作者隨機選擇我院近年來收治的具有可比性的120例冠心病合并糖尿痛患者為研究對象，對照組和觀察組各60例患者，對照組患者給予冠心病常規(guī)治療和皮下注射胰島素降糖治療措施，觀察組患者給予降血脂、降血壓、降血糖和抗血小板治療措施，對照組60例患者中，顯效30例，有效21例，無效9例，總有效率為85.00%，不良反應發(fā)生率為10.00%；觀察組60例患者中，顯效37例，有效21例，無效2例，總有效率為96.67%，不良反應發(fā)生率為1.67%，兩組患者療效和總有效率之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但不良反應發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，降血脂、降血壓、降血糖和抗血小板治療冠心病合并糖尿病患者的療效優(yōu)于冠心病常規(guī)治療和胰島素降糖治療，不良反應發(fā)生率無差異，說明降血脂、降血壓、降血糖和抗血小板的個體化治療措施值得臨床推廣應用。

[1]劉艷陽,黃織春,張世新,等.冠心病合并糖尿病病人冠狀動脈病變特點分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學院學報,2010,32(3):281-284.

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