基于“形氣”觀的《金匱要略》胸痹病分證及診治步驟分析

基于“形氣”觀的《金匱要略》胸痹病分證及診治步驟分析

徐慧穎，李成衛(wèi)*

(北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京 100029)

摘要：為更好地理解《金匱要略》原著的診療體系及組方思路，基于原著中形氣概念，以胸痹為例分析驗證原著疾病分證原則、治療處方的步驟方法，此方法較現(xiàn)代運用后世理論闡釋原著更能揭示其本義。在《金匱要略》中對胸痹的治療不僅應用了形氣分證原則，還包含了“一祛有形實邪，二理無形病氣”的形氣處方思路與步驟。此結(jié)論加深了對《金匱要略》原文的理解，從另一個角度探索了《金匱要略》診療體系，同時為豐富和發(fā)展《金匱要略》雜病診治體系，推動現(xiàn)代中醫(yī)診療體系提供借鑒。

關(guān)鍵詞：金匱要略；形氣；診療步驟；胸痹

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.002

中圖分類號：R222文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)08-0761-04

基金項目:國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展(973)計劃2011年項目(2011cb505101)。

作者簡介:徐慧穎(1989-)，女，碩士，主要從事張仲景診治體系的歷史與臨床應用、肝藏血主疏泄的理論與歷史研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2015-01-09)

*通信作者:李成衛(wèi)，電話-(010)64286994，電子信箱-lichengw@126.com

Diagnosis principles and treatment steps of thoracic obstruction inSynopsisofGolden

Chamberbased on concept of physique and qi

XU Huiying,LI Chengwei*

(Department of Clinical Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Abstract:To better understanding of the concept system and recipe idea in the Synopsis of the Golden Chamber,based on the concept of physique and qi,validates diagnostic principles and treatment steps in Synopsis of the Golden Chamber thoracic obstruction by way of illustration.Utilizing the concept system and recipe idea in Synopsis of the Golden Chamber to comprehend the book is closer to the original meaning of the book by using the modern theory to explain the book.In the diagnosis and treatment system from Synopsis of the Golden Chamber,the concept of physique and qi is not only adopted to cure the thoracic obstruction,but also form treatment steps which should remove the visible pathological products firstly and regulate stagnant qi secondly.This conclusion contributes to deepen the understanding the original of the book,which is also a good way to explore the original diagnosis and treatment system.It makes contribution to enrich and develop the miscellaneous diseases diagnosis and treatment system.At the same time it promotes the development of modern theory about the treatment according to syndrome differentiation.

Keywords:Synopsis of the Golden Chamber;physique and qi;treatment steps;thoracic obstruction

《金匱要略》(后文簡稱為《金匱》)現(xiàn)代認為其為《傷寒雜病論》十六卷中的“雜病”部分，對其診治體系，處方方法步驟的探討一直較少。本文根據(jù)原著本身提出的“氣”—無形之病氣和“形”—有形之實邪的“形氣”觀及主證分析、對癥治療，并結(jié)合治略選擇，以《金匱》胸痹病原文為對象，分析原著中隱含的“形氣”分證原則及處方方法步驟，嘗試從另一角度探索《金匱》原本的診治體系。

1“形氣”的概念及在《金匱要略》診治體系中的作用

1.1《內(nèi)經(jīng)》的形氣含義“形”的本義是事物外露可見的裝飾部分。《說文解字》中：“形，象形也。從彡，磈聲?！薄靶巍绷x從“彡”；“彡”義即“毛飾畫文也”；“磈，平也，象二干對構(gòu)，上平也?！薄按j”音同“見”，與“彡”合義即指與“質(zhì)”“生”“體”“神”相對的、平列的毛飾畫文，即事物外露、可見的裝飾部分[1]?！稄V雅》：“形，見也”，《莊子·天地》:“物成生理謂之形”?！把由煲饬x為形狀、形物、形體、實體、可見的?！睔狻钡谋玖x為“云氣，像云氣蒸騰上升的樣子”，《說文》：“氣，云氣也。象形，凡氣之屬皆從氣”。延伸為不可見的沒有固定形狀、體積、能自由飄移和消散的物質(zhì)。

《內(nèi)經(jīng)》中的“形氣”含義延伸自“形氣”二字的本義?！秲?nèi)經(jīng)》中“形氣”一詞有多種含義：其一將“形氣”作為偏正詞組，即強調(diào)“形氣”的“形”，以期指代形體，如《素問·方盛衰論》:“形氣有余，脈氣不足死；脈氣有余，形氣不足生?！盵2]、《靈樞·行針》：“非陰陽之氣，浮沉之勢也，此皆粗之所敗，上之所失，其形氣無過焉”[3]中的“形氣”都偏指形體。其二,指“形與氣”這兩個相對的概念。“氣”先是與“形”相對的一種對待概念，是以關(guān)系性質(zhì)在前的一種本體預設(shè)，所謂“善言氣者，必彰于物”[4]。作為兩個相對概念,形與氣又延伸出兩個含義。一為泛指一切有形無形之物。如《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰化形?！薄皻狻敝笩o形之氣，“形”指有形之物。二為形指代形體肌肉?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸靶陌捕粦郑蝿诙痪搿薄鞍税?，天癸竭，精少，腎臟衰,形體皆極。”[2]中的“形”皆指代人之形體。而“氣”指人體之氣，又主要包含神氣、脈氣和病氣。《靈樞·小針解》：“神者，正氣也”。脈氣主要指脈氣有余有胃氣。病氣指人體內(nèi)在異常病理表現(xiàn)[5]。

1.2《金匱》的形氣的含義延續(xù)自《內(nèi)經(jīng)》，《金匱》中形氣也有多種含義，但是以指代形體和無形之病氣應用更廣?！靶巍敝感误w，如《金匱·臟腑篇》：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”；《金匱·痰飲篇》：“短氣不得臥，其形如腫”?！皻狻敝复梭w異常病理表現(xiàn)。如《金匱·中風篇》：“心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣?！薄督饏T·肺痿篇》的“上氣”；《金匱·奔豚氣篇》的“氣上沖胸”“氣從少腹上至心”；《金匱·胸痹篇》的“短氣”“氣塞”；還有其他篇章的水氣，痰氣等等都表現(xiàn)著病氣之含義。

以上都是《金匱》中顯性的形氣含義，而結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》虛實的含義，可更加深入地理解《內(nèi)經(jīng)》中“形氣”作為泛指一切有形無形之物的含義。《內(nèi)經(jīng)》的虛實在氣血分析中引申為“無”和“有”，而“有”和“無”亦可引申為有形、無形，從而延續(xù)出了實為有形，虛為無形的概念[6]。將《金匱》和《內(nèi)經(jīng)》相結(jié)合，根據(jù)形為有形實邪，虛為無形之病氣概念，可以解讀原著隱含的形氣含義。如《金匱·血痹篇》“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之”，“虛”不是指虛損，不足，而指無形的病氣?！疤摕敝笩o形熱邪壅遏在上客于心胸造成的心煩。再如《金匱·腹?jié)M篇》“痛者為實”中的“實”都指痰飲、宿食等有形之物。

1.3“形氣”在《金匱》診療體系中的核心作用“形”“氣”從古至今，在中醫(yī)診療體系中都作為最核心的要素之一?！叭酥烙珊鯕?，氣之為用，無所不生，一有不調(diào)，則無所不病，氣有不調(diào)之處即病本所在之地，故治病以氣為首務。[7]”氣病可導致體生痰飲、宿食等有形之邪。如《金匱·臟腑篇》“若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L，中人多死”，認為疾病系由邪氣阻閉、五臟元氣不能通暢運行導致。而元氣具有推動水液、血液等運行的作用，元氣運行不暢，必然引起水液、血液等停滯，生成痰飲、瘀血等有形之邪。《傷寒論》提出“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”?！督饏T·百合病篇》“隨證治之”，都提出根據(jù)疾病的癥狀了解疾病的病因病機以治療疾病。元氣不通及由此生成的痰飲、瘀血等有形之邪都會成為致病因素，從病因病機入手無疑對疾病的認識會更加透徹。是故從形氣分析原著，對正確理解《金匱》診治體系特點和應用原則有積極作用。《金匱·臟腑篇》第十七條還提出“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”，即無形的邪氣附于有形的實邪，例如邪熱和瘀血搏結(jié)在一起的抵擋湯證。水氣互結(jié)的五苓散證等等。這種無形的病氣與有形的實邪相結(jié)合的情況貫穿仲景全書，是其對當時疾病的認知。

2形氣分證在《金匱要略》胸痹病中的應用

無形病氣與有形實邪作為致病的因素，在疾病的不同發(fā)展階段，“邪—病氣—形實”的病機演變中，無形病氣與有形實邪互為因果，在疾病表現(xiàn)上有或偏無形病氣或有形實邪的不同。分析疾病的主要表現(xiàn)為無形病氣與有形實邪的偏勝，并以此分類方證，是金匱診治疾病的一個特點。如胸痹主證咳唾、短氣、疼痛，具體發(fā)病后有的以疼痛為主證，有的則以短氣，心中痞為主證?？韧俣酁橛行螌嵭皩е?，疼痛短氣多為無形病氣所致。對于此種無形病氣與有形實邪的偏勝分證筆者稱之為“形證”與“氣證”。

胸痹病情復雜，本身虛實夾雜。胸痹篇治療胸痹共有7方，以栝樓薤白白酒湯為基準,根據(jù)重證、輕證,證情急緩形氣偏勝在此將胸痹篇相應的方證分為3對。分別為胸痹重證栝樓薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯、胸痹輕證茯苓杏仁甘草湯和橘枳姜湯，前者偏為形實，后者偏于氣滯。此外還有胸痹急緩證薏苡附子散和人參湯。

2.1胸痹主證原文3條“胸痹之病,喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！弊鳛樾乇缘闹髯C條文，“喘息咳唾”說明有形痰邪壅遏，阻于上焦?！靶乇惩?，短氣”上焦陽氣不通，“寸口脈沉而遲”同時說明心陽虛。無形病氣與有形實邪相附，其程度相當。

2.2胸痹重證原文4條:“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。”此條較第三條癥狀明顯加重，出現(xiàn)不得臥，心痛徹背。患者胸痹不得臥的原因主要在于有形實邪痰飲增多，壅塞胸中，導致主證中的“喘息咳唾，胸背痛，短氣”一悉加重，所以此條有形實邪較無形病氣更重。屬形證。

原文5條:“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之?！边@里仲景先師提到“心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”《金匱要略·心典》中指出“心中痞氣。氣痹而成痞也。脅下逆搶心。氣逆不降”。此條無形氣滯較重，屬氣證。

2.3胸痹輕證原文6條:“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳姜湯亦主之?！北緱l為胸痹的輕證，胸痹只出現(xiàn)了“氣塞，短氣”的癥狀，說明沒有疼痛或很輕，表明胸痹很輕。此條同樣根據(jù)形證與氣證的不同來選用的。造成氣塞，短氣的原因主要是痰氣阻于胸中，氣機不暢。痰阻為重的是形證選用茯苓杏仁甘草湯方。氣機不暢為主的氣證選用橘枳姜湯。

2.4胸痹急緩證原文4條:“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，人參湯亦主之。”人參湯即理中湯。《傷寒論》“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸中有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸?！壁w以德曰：“證有久暫，病有虛實也，不用甘溫，為不足以益中州之氣?！辈∪诵刂嘘枤馓撍?，故而選用人參湯治療胸痹。辨為“氣證”。

原文7條:“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！贝藯l文主證胸痹緩急者中的“緩急”二字做何解釋，一直都有爭議?！夺t(yī)宗金鑒》：“若緩而不急者，以栝樓薤白白酒湯主之。今時緩時急，故以薏苡附子散，急通痹氣?！盵8]強調(diào)急。何時希曰:“諸家解緩急二字，或主在急字，或以為薏苡仁主筋急拘攣，有解為或緩或急者，則此方治其急，何必言緩？余謂此緩字宜作動詞解，非形容詞,謂緩解、緩和其急也?！盵9]更符合文意。胸痹急癥需要緩和者，會出現(xiàn)“喘息咳唾，胸背痛劇烈，短氣”等主證，急者氣痹重也，急待溫通陽氣，辨為氣證。

3形氣治療步驟在《金匱》胸痹病的應用

無形邪氣與有形實邪相搏結(jié)治有形實邪為主，這是金匱的一個基本治則。《金匱·臟腑篇》第十七條還提出“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”。尤在涇《金匱要略·心典》曰：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水血痰食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除。若有食者，食與熱得，而熱結(jié)在食，則宜承氣湯下其食，而熱亦去，若無所得，則無形之邪，豈攻法所能去哉?！盵10]無形的邪氣附于有形的實邪，這種無形的病氣與有形的實邪的情況貫穿仲景全書，對于無形的邪氣附在有形實邪上，去有形為主。例如濕與熱結(jié)的茵陳蒿湯證，茵陳利小便，大黃蕩滌腸胃積滯，使無形病氣無所依靠。

基于《金匱》的形氣觀及治未病理論[11]指導，可以得出《金匱》中蘊含的診治步驟為：“一祛有形實邪，二理無形病氣，三為其他治療。具體在胸痹上，胸痹形成的病機為痰、瘀血、陰寒內(nèi)生等導致的胸陽痹阻。故而可以應用以上診治步驟。一祛有形實邪，重可用干姜、半夏，輕可用栝樓、茯苓，虛可用白術(shù)。二理無形病氣(包括行氣滯、溫通陽氣)，輕可用薤白、酒，橘皮，重可用桂枝、厚樸、枳實。三和胃，止痛治未病，和胃一般用甘草，生姜，人參；止痛可用桂枝，附子。

以瓜蔞薤白白酒湯作為治療胸痹的基礎(chǔ)方?！督饏T辨解》栝樓薤白半夏湯條注解曰：“胸痹之為病，以上條(按：上條即栝樓薤白白酒湯條文)之癥狀與脈象為正鵠，有不同于此者，則湯方施法自有分別，而言胸痹者當以此為準則?！?/p>

3.1胸痹主證—瓜蔞薤白白酒湯證原文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。一祛有形實邪：胸陽不振，寒飲上乘，痰濁阻滯，故而出現(xiàn)喘息咳唾、其病位在胸。胸部以及上腹部的窒息感、疼痛感，并常常涉及背部，伴有咳痰是栝樓實證[12]，故選用栝樓祛痰。二理無形病氣：氣道阻塞，上下呼吸自然不利，故曰短氣；陽氣不充則為寒，寒邪外徹牽引而痛。薤白主治胸腹痛咳唾喘息，氣滯較重又恐通陽效力不夠，佐以白酒增強通陽之力。

3.2胸痹重證—原文栝樓薤白半夏湯證原文：胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。一祛有形實邪：胸痹不得臥可知較胸痹常證痰飲更多，痰飲壅塞于胸中，所以心胸牽引背部疼痛。主證重在痰飲，不得臥會引起患者夜寐差，運用半夏安神治失眠自古至今均有廣泛運用[13]，《甲乙經(jīng)》用半夏治夜不眠，《本草綱目》云：“除腹脹，目不得瞑?！奔影胂暮翔闃羌瓤芍鹛碉?，又可療失眠。二理無形病氣，形實重，氣滯輕，故而減薤白為三升，白酒為一斗。

3.3胸痹重證—枳實薤白桂枝湯證原文：胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。一祛有形實邪：尤在涇曰：“心中痞氣，氣痹而成痞也；脅下逆搶心，氣逆不降，將為中之害?！辈C為心中氣痹成痞，氣逆不降則脅下逆搶心。氣結(jié)氣逆為主，陽氣通則實邪散，故而栝蔞枳實化痰。二理無形病氣：主證重在氣滯，枳實主治胸腹痞滿，用來治療心中痞?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》厚樸主“驚悸氣、血痹。溫中，益氣，消痰，下氣”[14]；王好古：厚樸主肺氣脹滿，膨而喘咳，用厚樸除胸滿。桂枝通陽降逆下氣治療脅下逆搶心。

3.4胸痹輕證—茯苓杏仁甘草湯證原文：胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。一祛有形實邪：痰飲不重，用茯苓祛痰。二理無形病氣：杏仁寬胸宣散肺氣。三其他治療：甘草調(diào)和藥性，護胃。

3.5胸痹輕證—橘枳姜湯證原文：胸痹，胸中氣塞，短氣，橘枳姜湯亦主之。一祛有形實邪：主要病機為氣機不暢，生姜即可化痰祛水，又可降逆下氣。二理無形病氣：橘皮理氣，宣通氣機，枳實下氣。在治療胸痹的輕證時體現(xiàn)了同病異治，《肘后》和《千金》也講到這條原文，曰：“治胸痹，胸中如滿，噎塞習習如癢，喉中澀燥唾沫?！笨膳c條文互補，表現(xiàn)痰氣壅塞咽喉，胸痹輕證。主證都為“胸痹，胸中氣塞，短氣”，根據(jù)病機的不同提出茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲，橘枳姜湯行氣散結(jié)。

3.6胸痹急證—薏苡附子散證原文：胸痹緩急者，薏苡附子散主之。一祛有形實邪：薏苡仁除濕祛痰，又可治療筋急拘攣。二理無形病氣：胸痛劇烈，陽氣不振，故而附子溫里祛寒，通陽止痛。陽氣通，寒氣除，痰飲去則胸痹得到緩解。

3.7胸痹緩證—人參湯證原文：胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，人參湯亦主之。一祛有形實邪：患者久病體虛，胸中陽氣大衰，陽氣振則虛痰除。白術(shù)健脾消痰。二理無形病氣：陽氣振則陰凝散，人參甘草補氣助陽，干姜溫中行氣。

4結(jié)語

作為《金匱》隱含的診治原則與方法，以形氣虛實分類方證，應用形氣步驟治療疾病，不僅適用于胸痹篇，同樣適用于《金匱》的其他篇章，其意義不僅在于更好的理解原著，更為重要的是對于現(xiàn)代中醫(yī)辨證體系及病因病機的再認識與思考，并為現(xiàn)代中醫(yī)診治體系提供方法與新的研究方向。

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