經(jīng)皮肝雙鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會(huì)(附25例報(bào)告)

葉錫銀，王三貴，張小玲，田 曉

(東莞市南城醫(yī)院，廣東 東莞，523071)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科臨床常見病、多發(fā)病，尤其在農(nóng)村地區(qū)。本病病變廣泛、病情復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高，目前仍是難以處理、療效不夠滿意的疾病。2012年6月至2014年8月我院應(yīng)用經(jīng)皮肝雙鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25 例患者中男9 例，女16 例，31～65歲，平均(43 ±10.6)歲，術(shù)前均經(jīng)B 超及CT 檢查明確結(jié)石的位置、數(shù)量、膽管直徑及膽管壁厚度。結(jié)石的分布:左肝管結(jié)石7 例，右肝管結(jié)石3 例，左肝管結(jié)石合并右肝管結(jié)石5例，左肝管結(jié)石合并膽總管結(jié)石5 例，左肝管結(jié)石合并膽囊結(jié)石5 例。9 例有膽道手術(shù)史。病例入院前均有不同程度的腹痛病史，有黃疸10 例，發(fā)熱8 例。B 超檢查肝內(nèi)膽管擴(kuò)張≥7 mm者18 例，占72%，5 mm≤肝內(nèi)膽管擴(kuò)張≤7 mm 者7 例，占28%，膽總管擴(kuò)張≥10 mm 以上者16 例，占64%。

1.2 器械 硬質(zhì)膽道鏡(橋牌)、纖維膽道鏡(奧林巴斯)、光源與高清攝像系統(tǒng)、彈道碎石機(jī)(廣州市捷倫醫(yī)療器械有限公司)或液電碎石機(jī)(廣州市普東光電科技有限公司)或超聲碎石儀(美國(guó)強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器械有限公司)、可調(diào)壓灌注泵、超滑導(dǎo)絲、8F～16F 系列擴(kuò)張器、鞘管(14F、16F、18F各一條)、5F 取石網(wǎng)籃、硬鏡取石鉗，軟鏡取石鉗。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的具體部位選擇穿刺入路，左肝管入路位于劍突下、右肋弓下緣的腹壁;右肝管入路為右側(cè)肋間。在硬膜外麻醉或氣管插管全麻下，術(shù)前留置胃管，超聲定位，經(jīng)皮肝穿刺擴(kuò)張目標(biāo)膽管，回抽到膽汁后放入超滑導(dǎo)絲，將穿刺處皮膚切開擴(kuò)大至6 mm，用8F～18F 系列擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，直達(dá)肝內(nèi)膽管，逐步擴(kuò)大經(jīng)皮經(jīng)肝膽道瘺道直至16F 或18F，并將匹配合適的鞘管套在16F 或18F 的擴(kuò)張器上，一起送達(dá)肝內(nèi)膽管，拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，完成經(jīng)皮肝膽道造瘺。隨即應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，同時(shí)接可調(diào)壓灌注泵持續(xù)向目標(biāo)膽管灌注生理鹽水，找到結(jié)石后用網(wǎng)籃套取或碎石后鉗夾或用水沖方式取石。有膜性狹窄的均用硬鏡鏡身擴(kuò)張后碎石取石并放置支撐引流管。如膽總管或肝內(nèi)對(duì)側(cè)肝管有結(jié)石，硬鏡難以到達(dá)，則改用膽道軟鏡進(jìn)行碎石、取石、檢查，手術(shù)結(jié)束前均必須檢查膽總管，包括膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留及十二指腸乳頭情況。術(shù)后處理:術(shù)后6 h 可進(jìn)流質(zhì)飲食，常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d。如導(dǎo)管引出的為血液可夾管觀察，必要時(shí)用止血藥。防止引流管的脫出，檢查引流膽汁的色澤，計(jì)引流量。引流膽汁色澤正常，術(shù)中已確定膽管通暢，術(shù)后48 h 可夾管，減少膽汁外引流。術(shù)后1 周可帶管出院。結(jié)石過(guò)多，一次難以取凈者，可于1 周后重復(fù)取石。術(shù)后2 周造影復(fù)查，靜脈復(fù)合麻醉下行膽道鏡探查，未見膽石殘留，更換引流管，開放24 h，再夾閉24 h，如無(wú)明顯不適，則可拔除引流管。如結(jié)石殘留，可經(jīng)此瘺道膽道鏡探查取石。有肝內(nèi)膽管狹窄者經(jīng)擴(kuò)張后需置管超過(guò)擴(kuò)張?zhí)帲⒅辽賻Ч?～6 個(gè)月。

2 結(jié) 果

25 例患者手術(shù)均成功，其中一次性取凈結(jié)石20例，占80%，其余5 例均為一周后二次手術(shù)取石成功，占20%。手術(shù)時(shí)間70～180 min，平均(100.0 ±12.5)min，術(shù)中出血5～100 ml，平均(15. 0 ±20.5)ml。住院7～15 d，平均(8.0 ±3.1)d。術(shù)后無(wú)膽漏及膽道出血。隨訪2年，2 例結(jié)石復(fù)發(fā)，均為4 mm 以下的小結(jié)石。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石較復(fù)雜，是我國(guó)常見而難治的膽道疾病，其病因主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤積、膽管解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。如結(jié)石梗阻致膽道反復(fù)感染，可引起肝局部的纖維化、萎縮、喪失功能。常見于左外葉、右后葉［1］。而肝內(nèi)膽管結(jié)石由于其術(shù)中難以取凈、術(shù)后結(jié)石易殘留、復(fù)發(fā)快等因素，治療極其復(fù)雜，常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥、晚期肝損害，因此是臨床工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展與提高，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治愈率大大提高。文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)方法治療肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率可高達(dá)30%～90%，且易引起膽管損傷、膽道出血、Oddi 括約肌與十二指腸損傷等并發(fā)癥。而術(shù)中、術(shù)后纖維膽道鏡的應(yīng)用，對(duì)于提高肝膽管結(jié)石的外科療效具有重要價(jià)值，可使膽管結(jié)石的殘石率降至0～2.8%［2］。

經(jīng)皮肝膽道鏡1972年由日本學(xué)者高田忠敬率先于臨床應(yīng)用，我國(guó)張寶善教授于1985年引進(jìn)此技術(shù)，2001年劉衍民教授進(jìn)行改良后，使經(jīng)皮肝膽道鏡技術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石再次得到發(fā)展。我們?cè)趧⒀苊窠淌诜椒ǖ幕A(chǔ)上再進(jìn)行改進(jìn)，采取一次性行經(jīng)皮肝穿刺及膽道鏡取石。程序簡(jiǎn)化，可為患者節(jié)省住院時(shí)間與費(fèi)用。本組25 例病例中，一次性取石成功20 例，占80%，余5 例為一周后二次手術(shù)取石成功，僅占20%。如此高的手術(shù)成功率，可能與我們選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)(基本上都是肝內(nèi)膽管直徑≥5 mm)有很大關(guān)系。剛開始開展此手術(shù)時(shí)用時(shí)較長(zhǎng)，隨著手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，最近我們的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者情況允許，二次手術(shù)在術(shù)后3 d以后與術(shù)后1 周進(jìn)行，各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異。我們通過(guò)25 例的手術(shù)分析，總結(jié)出手術(shù)特點(diǎn)及要點(diǎn):(1)通過(guò)術(shù)前B 超與CT 檢查，可初步了解結(jié)石位置、大小、數(shù)量，并在CT 片上找到擴(kuò)張目標(biāo)膽管的斷層平面，了解與腹壁的位置、距離，確定最佳的穿刺部位、穿刺點(diǎn)、穿刺方向及深度。(2)應(yīng)用彩色B 超作為定位引導(dǎo)穿刺，彩色B 超能辨別血管系統(tǒng)，準(zhǔn)確探查肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況、結(jié)石及狹窄的部位、穿刺目標(biāo)的前方有無(wú)腸管，這樣可避開腹腔內(nèi)其他臟器，通過(guò)B 超定位器及導(dǎo)向器，將穿刺針迅速準(zhǔn)確地引入目標(biāo)膽管內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針在穿刺時(shí)的位置。穿刺時(shí)應(yīng)特別小心，避免穿刺到門靜脈。(3)穿刺部位的選擇:文獻(xiàn)報(bào)道，膽總管結(jié)石，一般選擇右肝管，因右肝管與膽總管夾角較小，易作內(nèi)引流及擴(kuò)張引流通道［3］，而我們對(duì)膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石都是選擇擴(kuò)張較大的肝內(nèi)膽管、且與腹壁最近距離作為目標(biāo)，這樣穿刺的成功率較大，如果對(duì)側(cè)也有結(jié)石，應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡無(wú)法到達(dá)對(duì)側(cè)時(shí)，可改用纖維膽道鏡(膽道軟鏡)取石，必要時(shí)也可在對(duì)側(cè)再做一穿刺點(diǎn)進(jìn)行取石。由于軟鏡的使用，一般一個(gè)穿刺點(diǎn)即可達(dá)到目的。有資料報(bào)道穿刺膽管直徑應(yīng)選大于4 mm以上者［4］，而我們考慮軟鏡直徑為5 mm，因此都選擇直徑大于5 mm 的膽管。(4)使用鞘管，操作均在鞘管的保護(hù)下，減少了肝組織、膽道的損傷及膽道出血、膽漏等并發(fā)癥。亦不必?fù)?dān)心結(jié)石中途脫落，因?yàn)榧词菇Y(jié)石脫落，也在鞘管內(nèi)，很容易取出或被水流沖出，同時(shí)鞘管的使用明顯減少了灌注液體進(jìn)入體內(nèi)的量。此外，應(yīng)特別注意灌注液的流速不宜太大，以能保持視野清晰為主，這樣也可盡量減少灌注液進(jìn)入腸道，使患者的耐受性提高，嘔吐發(fā)生率降低，能滿足某些情況下需要較長(zhǎng)操作時(shí)間的要求［5］。(5)硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡聯(lián)合使用。先用硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行碎石、取石，同時(shí)也可對(duì)稍有狹窄的膽管進(jìn)行擴(kuò)張。再用纖維膽道軟鏡行進(jìn)至硬鏡難以達(dá)到的地方進(jìn)行碎石、取石、檢查。用軟鏡對(duì)膽總管進(jìn)行檢查，了解膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留及其通暢情況、十二指腸乳頭的情況，并對(duì)狹窄的十二指腸乳頭進(jìn)行擴(kuò)張，這樣可減少硬質(zhì)膽道鏡對(duì)膽道的損傷。(6)肝內(nèi)膽管結(jié)石多松軟，易碎，可用取石鉗夾碎，較大、較硬者可用氣壓彈道、超聲及液電碎石機(jī)等碎石。注意碎石時(shí)，需將鞘管緊貼膽管壁壓套住結(jié)石，這樣易于擊碎結(jié)石，也方便碎石經(jīng)水流壓力沖出體外。(7)對(duì)于年齡較大、結(jié)石較多的患者，不必急于一次性取凈結(jié)石，安全起見，可留置引流管后分次取石，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組5 例由于結(jié)石較多，分次取石。(8)多次膽道切開取石結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較再次開腹手術(shù)明顯降低。因多次手術(shù)后，右上腹部組織粘連嚴(yán)重，對(duì)肝臟有固定作用，穿刺時(shí)膽管移動(dòng)少，如穿刺中出現(xiàn)膽漏，由于周圍的粘連膽汁不會(huì)進(jìn)入腹腔出現(xiàn)腹膜炎。

綜上所述，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石，如肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，無(wú)其他手術(shù)禁忌證，都可行經(jīng)皮肝膽道鏡治療，尤其多次手術(shù)后肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，通過(guò)膽道硬鏡及軟鏡雙鏡聯(lián)合，掌握手術(shù)的要點(diǎn)與重點(diǎn)，可明顯降低結(jié)石殘留率，減少手術(shù)次數(shù)，提高治愈率，是微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法，值得推廣。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:457-458.

［2］鄒聲泉.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的現(xiàn)狀［A］.2007 國(guó)際普通外科論壇暨第十四屆全國(guó)普通外科基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展學(xué)術(shù)交流大會(huì)，成都，2007.

［3］張煒煒，孔文韜，周鐵，等.超聲引導(dǎo)下PTCD 治療梗阻性黃疸［J］.肝膽外科雜志，2005，13(2):115-117.

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