腹腔鏡直腸癌外科手術(shù)的質(zhì)量控制

黃進(jìn)堂，王少勇，張忠民

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽，550002)

結(jié)直腸癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，在我國其發(fā)病率及病死率已躍居世界第3 位［1］，局部地區(qū)如上海2012年結(jié)直腸癌發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界發(fā)病率最高的國家澳大利亞和新西蘭［2-5］。而我國結(jié)直腸癌發(fā)病的主要特點(diǎn)是直腸癌所占比例高，約60%，中低位直腸癌占60%～75%［6］。手術(shù)治療仍然是直腸癌的主要治療手段，而腹腔鏡顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢使腹腔鏡直腸癌手術(shù)成為絕大多數(shù)學(xué)者首選的手術(shù)方式，但我們不能為了手術(shù)而追求微創(chuàng)，患者的長期生存及較高的生活質(zhì)量才是我們需要密切關(guān)注的焦點(diǎn)，腫瘤的根治效果及療效又與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)［7］，所以腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作須進(jìn)一步提高，其廣泛推廣非常重要。本文旨在強(qiáng)調(diào)腹腔鏡直腸癌外科手術(shù)治療的質(zhì)量控制，主要從以下幾個(gè)方面分別闡述。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腹腔鏡技術(shù)應(yīng)具備的條件

隨著我國腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟及學(xué)習(xí)曲線的縮短，各級醫(yī)院均能嫻熟地操作腹腔鏡直腸癌手術(shù)，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件、軟件等設(shè)施上并未達(dá)到腹腔鏡技術(shù)所具備的條件，從而導(dǎo)致腹腔鏡直腸癌外科手術(shù)治療達(dá)不到預(yù)期目的。為加強(qiáng)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為，促進(jìn)內(nèi)鏡診療適宜技術(shù)的普及與推廣，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2014-01-08(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā))〔2013〕44 號文件頒布了《普外內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)、硬件、床位、輔助科室和配套設(shè)備等做了具體規(guī)定，為進(jìn)一步開展腹腔鏡直腸癌外科手術(shù)為目標(biāo)的臨床研究和建立技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入奠定了基礎(chǔ)［8］;同時(shí)2009年國家衛(wèi)計(jì)委(原國家衛(wèi)生部)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)業(yè)已制定《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》，其中納入了腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，并作了規(guī)范與指導(dǎo)，對腹腔鏡胃腸手術(shù)規(guī)范化的推廣具有指導(dǎo)意義［7］，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按此規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，而并非隨意開展此項(xiàng)技術(shù)。

2 嚴(yán)格的手術(shù)指征

我國直腸癌手術(shù)臨床實(shí)踐均以美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南為準(zhǔn)則，雖然NCCN 指南明確指出“除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，不推薦采用腹腔鏡手術(shù)”，但現(xiàn)有的臨床研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在操作技術(shù)上的可行性、安全性已得到證實(shí)，在全世界也得到較為廣泛的開展，雖然腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有類似的手術(shù)適應(yīng)證，包括各個(gè)部分的直腸惡性腫瘤，但也有其手術(shù)禁忌證，如:(1)腫瘤直徑大于6 cm 和(或)與周圍組織廣泛浸潤;腹腔嚴(yán)重粘連、重度肥胖、急性梗阻、穿孔等直腸癌急癥手術(shù)和心肺功能不良為相對手術(shù)禁忌證。(2)全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善;有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患而不能耐受手術(shù)［9］。應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡直腸癌手術(shù)指征，切不可為了追求微創(chuàng)，或所謂的“練手”而不加選擇地進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，那樣只會(huì)給患者或者手術(shù)團(tuán)隊(duì)帶來嚴(yán)重的后果。

3 腹腔鏡直腸癌外科手術(shù)的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則

TME 手術(shù)原則在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的運(yùn)用，大大降低了直腸癌局部復(fù)發(fā)率，NCCN 指南也對TME 原則有明確的規(guī)定。在行腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)應(yīng)充分利用腹腔鏡技術(shù)視野大、解剖清晰、清掃精準(zhǔn)等微創(chuàng)優(yōu)勢，在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，以保證盆腔筋膜臟層的完整切除，銳性切除直腸系膜不得少于5 cm 或全直腸系膜切除，切除遠(yuǎn)段腸管至少距腫瘤2 cm。

雖然TME 是腹腔鏡直腸癌外科手術(shù)質(zhì)量控制的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，但長期以來由于手術(shù)損傷血管和神經(jīng)所導(dǎo)致的術(shù)中出血、術(shù)后性功能和排尿功能障礙一直困擾著外科醫(yī)生。Heald 等［10］提出直腸系膜在直腸前方融合于Denonvillier 筋膜，TME 的切除平面應(yīng)該在Denonvillier 筋膜的前方，在此“平面”內(nèi)分離不但能達(dá)到腫瘤根治的目的，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，還能最大程度地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，但這一結(jié)論與相關(guān)的研究［11-14］存在較大的分歧，認(rèn)為直腸固有筋膜與周圍的筋膜層次復(fù)雜，TME 的切除平面應(yīng)該在Denonvillier筋膜的后方，在直腸固有筋膜與Denonvillier 筋膜之間，此層次可以更好地保留自主神經(jīng)功能。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保證直腸系膜的完整性是質(zhì)量控制的重要指標(biāo)。

4 強(qiáng)調(diào)環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)檢測的重要性

早在1986年Quirk 等就提出CRM 陰性的患者其術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，這一觀點(diǎn)已為國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，同時(shí)NCCN指南明確指出CRM 檢測的重要性。NCCN 指南將CRM 陽性定義為腫瘤組織距手術(shù)切緣的距離≤1 mm，這里的腫瘤組織既包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的腫瘤，也包括腫瘤的直接浸潤。CRM陽性是直腸癌預(yù)后的關(guān)鍵因子，也是接受新輔助化療患者腫瘤局部復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測因子。CRM 檢測的重要性不言而喻，但需要強(qiáng)調(diào)的是，在病理報(bào)告中不要描述為CRM 陽性，而最好描述腫瘤組織距手術(shù)切緣的距離，以避免在中國如此緊張的醫(yī)療環(huán)境中增加不必要的醫(yī)療糾紛。

5 正確認(rèn)識中轉(zhuǎn)開腹

相對于傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)，腹腔鏡的優(yōu)勢已被廣大學(xué)者所接受，在各級醫(yī)院也曾興起腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的浪潮，無疑在早期大多數(shù)醫(yī)生只注重手術(shù)操作的訓(xùn)練，而忽略了腫瘤根治的原則，急于求成，認(rèn)為只要腹腔鏡操作能完成就是一次成功的手術(shù)，這必然違背了開展腹腔鏡手術(shù)的初衷。腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹只是手術(shù)方式由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失敗，能在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥被迫中轉(zhuǎn)之前及時(shí)、果斷地掌握時(shí)機(jī)主動(dòng)中轉(zhuǎn)，恰恰是一名腹腔鏡外科醫(yī)師成熟的標(biāo)志。

6 腸造口的管理

隨著直腸癌手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛運(yùn)用，甚至機(jī)器人手術(shù)的引進(jìn)，使得保留肛門的直腸癌手術(shù)也越來越多，但是由于國人衛(wèi)生保健意識的相對落后，許多直腸癌患者就診時(shí)已屬中晚期，或有腸梗阻表現(xiàn)，Miles 術(shù)或Hartmann 術(shù)仍然是低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而其中的一個(gè)重要組成部分就是結(jié)腸造口。腸造口術(shù)雖然挽救了患者的生命，但其是一種違反生理的殘疾或畸形，甚至術(shù)后并發(fā)癥等原因，使腸造口患者在社會(huì)、心理、生理上都承受著巨大的壓力，生活質(zhì)量受到很大的影響。在追求高質(zhì)量生活的今天，加強(qiáng)對腸造口的管理無疑成為我們醫(yī)務(wù)工作者的重點(diǎn)工作。一個(gè)良好的造口加完善的康復(fù)治療，使造口無異味、并發(fā)癥少、便于護(hù)理，造口者便可享有和正常人一樣的生活［15］。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，腸造口的管理工作主要應(yīng)從腸造口的制作及腸造口的護(hù)理兩方面進(jìn)行管理。

6.1 腸造口的制作 在手術(shù)前應(yīng)由術(shù)者及造口治療師共同選定造口位置，應(yīng)讓患者處于平臥位、半臥位、坐位、站立位、蹲位等不同的體位時(shí)均能看清楚造口位置，切不可在麻醉后平臥于手術(shù)床上或開始行腸造口時(shí)才決定造口位置，同時(shí)應(yīng)選擇在健康、平整的皮膚處，切忌選擇在骨性凸起處及患者系腰帶的位置。而對于腸造口的手術(shù)操作技巧，國內(nèi)學(xué)者可謂達(dá)成共識，在此不再贅述。但需深知，一個(gè)良好的腸造口將直接關(guān)系到患者生活質(zhì)量的高低，再好的造口治療師也無法彌補(bǔ)一個(gè)失敗的腸造口。

6.2 腸造口的護(hù)理 我國造口治療師與造口患者需要量之間存在著巨大的差距，特別是基層醫(yī)院醫(yī)療資源的匱乏，使得大多數(shù)造口患者得不到最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。應(yīng)充分發(fā)揮中國造口協(xié)會(huì)的作用，加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)作，加強(qiáng)國際間的交流等，同時(shí)可建立腸造口患者延續(xù)性護(hù)理模式。本團(tuán)隊(duì)有國際資質(zhì)造口師1 名，已開設(shè)傷口、造口門診，并準(zhǔn)備著手進(jìn)入社區(qū)服務(wù)，盡量幫助造口患者恢復(fù)正常人的生活。

7 腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)由于失去了手的觸覺和開腹手術(shù)時(shí)拉鉤的暴露，而且是在一個(gè)狹小的空間和局限的視野內(nèi)進(jìn)行操作，如果沒有手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，特別是對低位直腸癌患者的操作，要想順利的完成手術(shù)極為困難。

在手術(shù)團(tuán)隊(duì)中主刀醫(yī)師主導(dǎo)手術(shù)的方向及進(jìn)程，起著核心作用，除了要有開腹直腸癌手術(shù)嫻熟的操作經(jīng)驗(yàn)，更要有腹腔鏡精準(zhǔn)的操作技巧，對局部解剖必須做到了然于心，才能在失去開腹手術(shù)直接暴露的情況下，在有限的狹小空間中找到正確的手術(shù)入路，準(zhǔn)確的解剖層面。第一助手必須對手術(shù)步驟、解剖層次非常熟悉，且要充分了解主刀醫(yī)師的手術(shù)技巧、習(xí)慣及想法，才能在手術(shù)中與主刀達(dá)成最有效的配合。而扶鏡手是手術(shù)組的眼睛，術(shù)野是否暴露良好，圖像是否清晰，均取決于扶鏡手［16］，其也是決定手術(shù)流程是否順暢的主要因素之一。本醫(yī)療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該盡量固定，只有這樣才能在長期的合作中形成一種默契，而這種默契才是順利完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵。

8 教學(xué)培訓(xùn)的規(guī)范化

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，在全國各級醫(yī)院均能開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，且在引進(jìn)機(jī)器人手術(shù)后，我國的微創(chuàng)手術(shù)無論是在硬件設(shè)施，還是在軟件建設(shè)上都上了新臺階。但是，就當(dāng)前形勢，我國的腹腔鏡直腸癌外科發(fā)展還很不平衡，特別是在基層醫(yī)院。因此，在全國范圍內(nèi)開展腹腔鏡胃腸道腫瘤的規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)及考核體系的建立顯得尤為重要［17］。雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組組織撰寫了《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南》，從技術(shù)上規(guī)范了手術(shù)，也在全國建立了數(shù)十個(gè)腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)基地，但是要使每一位腹腔鏡外科醫(yī)生都能受益于此，還有大量的工作要做，如進(jìn)一步建立規(guī)范統(tǒng)一的培訓(xùn)體系，科學(xué)、高效的數(shù)據(jù)管理，有效的國際交流與合作等。

總之，腹腔鏡直腸癌手術(shù)不是純?yōu)樽非笪?chuàng)，重點(diǎn)是要保證腫瘤的根治，延長患者的生命，改善患者的生活質(zhì)量，手術(shù)質(zhì)量才是關(guān)鍵。相信在醫(yī)務(wù)工作者的共同努力下，腹腔鏡直腸癌手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)一步完善，評價(jià)體系進(jìn)一步建立，將使更多的直腸癌患者及醫(yī)生受益。

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