溶栓治療瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)血栓的療效觀察

任　飛, 韓　濤, 姚祖武, 陳　雷, 黃　烽

溶栓治療瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)血栓的療效觀察

任飛, 韓濤, 姚祖武, 陳雷, 黃烽

關(guān)鍵詞:血栓溶解療法； 心臟瓣膜,人工； 血栓形成/并發(fā)癥； 治療結(jié)果

作者單位: 福建省立醫(yī)院 心外一科，福州350001

人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)血栓包括人工瓣膜血栓和左心房血栓，是心臟瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其中人工瓣膜血栓每年的發(fā)生率為0.2%～6%[1]。目前對(duì)瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)血栓的治療主要為溶栓療法及手術(shù)治療。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用高；溶栓治療費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小，但在諸多方面存在著爭(zhēng)議?，F(xiàn)回顧性分析2010年9月-2014年6月在筆者醫(yī)院住院的29例人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)血栓患者予以尿激酶溶栓治療的臨床資料，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料29例中，左心房血栓22例，男性12例，女性10例，年齡(47.2±5.3)歲(32~58歲)；二尖瓣置換術(shù)后18例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)后4例，其中10例出現(xiàn)程度不一的活動(dòng)受限，不能平臥或出現(xiàn)氣促等癥狀。人工瓣膜血栓7例，男性5例，女性2例，年齡(51.2±7.5)歲(36~67歲)，其中二尖瓣置換術(shù)后6例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例。7例均出現(xiàn)氣促、呼吸困難等心功能不全表現(xiàn)，其中1例二尖瓣置換術(shù)后瓣膜血栓患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停。心內(nèi)血栓最早出現(xiàn)于術(shù)后第4天，最遲于術(shù)后8年。左心房血栓大小約(1.60 cm×2.80 cm)～(2.60 cm×6.70 cm)，平均(2.10 cm×4.48 cm)；人工瓣膜血栓(0.33 cm×0.35 cm)～(1.23 cm×1.50 cm)，平均(0.47 cm×0.78 cm)。

1.2方法所有患者完善溶栓前常規(guī)檢查，排除溶栓禁忌癥，治療前均簽署知情同意書。予以尿激酶溶栓治療，并予以華法林及肝素抗凝治療。首劑以25萬(wàn)單位尿激酶加入20 mL生理鹽水，靜脈滴注20 min。后將100萬(wàn)單位尿激酶加入50 mL生理鹽水，以10萬(wàn)單位/h持續(xù)泵入，每天1次，最多連續(xù)7 d。溶栓期間患者臥床休息，密切觀察病情變化，如嚴(yán)密觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、血腫，大小便的顏色和量的變化及神志、血壓、心功能情況等。溶栓過(guò)程中,每天查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血凝全套,了解血小板、纖維蛋白原情況,及時(shí)調(diào)整華法林及低分子肝素藥量，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2~2.5，纖維蛋白原>2.0 g/L。每日復(fù)查心臟彩超，了解血栓大小及變化情況。

復(fù)查心臟彩超，如提示血栓消失或瓣膜開(kāi)閉良好，說(shuō)明溶栓成功。如果溶栓治療7 d，復(fù)查心臟彩超提示血栓未見(jiàn)明顯減小或人工心臟瓣膜開(kāi)閉無(wú)明顯改善，則停止溶栓，改行體外循環(huán)下再次換瓣手術(shù)或取栓術(shù)。

1.3結(jié)果22例左心房血栓患者中，17例(約77.3%)血栓完全消失，3例(約13.6%)血栓明顯縮小，出院后繼續(xù)服用抗凝藥治療，3月復(fù)查時(shí)血栓完全消失；2例(約9.1%)血栓未見(jiàn)明顯變化，最終選擇體外循環(huán)下左心房取栓術(shù)，術(shù)后1例因多器官功能衰竭死亡；1例在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)腦出血，立即停止溶栓，予以對(duì)癥治療，1月后復(fù)查頭顱CT血腫完全消失。

7例人工瓣膜血栓患者經(jīng)溶栓治療后瓣膜血栓均消失，其中1例出現(xiàn)血尿，停止溶栓后，血尿自行消失。時(shí)間最短的患者治療2 d后復(fù)查心臟彩超，人工瓣膜血栓消失，最慢的治療5 d后人工瓣膜血栓完全消失。

2討論

人工瓣膜置換術(shù)后引起心內(nèi)血栓形成的因素是多種的，其中最重要的是術(shù)后抗凝不足或抗凝不規(guī)律所致。因此，控制嚴(yán)格的血凝指標(biāo)對(duì)改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后有著重要的作用。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，長(zhǎng)期抗凝治療中，維持INR 2.0~2.5更為安全，而單純主動(dòng)脈瓣置換者以1.76～2.20為宜[2]。筆者醫(yī)院要求INR維持在1.8～2.5，凝血酶原時(shí)間保持在18～24 s就可滿足術(shù)后機(jī)械瓣膜的抗凝。而對(duì)于伴有房顫、左心房大、左心房血栓、二尖瓣狹窄為主、栓塞史、術(shù)后心內(nèi)感染及低心排血量綜合征等患者，術(shù)后血栓形成機(jī)率大大提高。本組中，人工瓣膜置換術(shù)后左心房血栓22例，其中左心房?jī)?nèi)徑>5.0 cm患者達(dá)20例，最大內(nèi)徑10.8 cm，因此人工瓣膜置換術(shù)后左心房增大患者出現(xiàn)左心房血栓機(jī)率明顯提高。Bayliss等認(rèn)為，高風(fēng)險(xiǎn)患者瓣膜置換術(shù)后，華法林抗凝應(yīng)維持INR 2.5~3.5[3]。筆者建議這部分患者華法林抗凝治療中，維持較高的INR(2.0～3.0)可能更為安全。再者，應(yīng)用華法林期間應(yīng)保持穩(wěn)定的INR，以保證抗凝強(qiáng)度的最小變異，定期檢測(cè)血凝功能，根據(jù)血凝結(jié)構(gòu)調(diào)整華法林用量。

本組5例在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生心內(nèi)血栓(其中人工瓣膜血栓1例，左心房血栓4例)，與華法林起效慢或患者對(duì)華法林敏感性低有關(guān)，從而在華法林抗凝效果還未穩(wěn)定時(shí)形成血栓。因此,瓣膜置換患者術(shù)后抗凝治療不應(yīng)該拘泥于從術(shù)后第2天開(kāi)始。患者術(shù)后進(jìn)入ICU后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流量。如果引流量明顯減少，排除引流管不通等因素后，應(yīng)該及時(shí)采取抗凝治療，甚至主張術(shù)后立即靜脈給予肝素抗凝直至華法林達(dá)到治療劑量[4]。

目前，對(duì)人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)血栓的治療主要為溶栓療法及手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療是再手術(shù)，被認(rèn)為是目前最可靠的治療方法，但死亡率高，費(fèi)用大。溶栓治療的效果存在較多的爭(zhēng)議，其作用尚未得到公認(rèn)，但越來(lái)越多患者選擇此治療。Ozkan等用溶栓療法治療人工瓣膜血栓36例，其中35例為左心房血栓，溶栓后僅2例出現(xiàn)栓塞(5.7%)[5]。本組僅2例出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為，溶栓療法可以使絕大多數(shù)患者獲得滿意的持久性療效，特別是對(duì)抗凝不當(dāng)而并發(fā)瓣膜血栓的患者，其成功率可達(dá)80%~90%，無(wú)需外科手術(shù)[6]。因此，對(duì)于溶栓治療人工瓣膜術(shù)后心內(nèi)血栓可使患者避免再次受傷，不僅降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是栓塞和出血，尤其是腦栓塞和腦出血。溶栓治療引起腦栓塞的發(fā)病率為2.9%～10%，腦出血的發(fā)生率為0～3%[7]。主要是由于目前溶栓方法僅限于全身系統(tǒng)性用藥，未能達(dá)到靶向溶栓水平，尤其是高齡患者或合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，腦血管往往出現(xiàn)硬化，在溶栓過(guò)程中很容易出現(xiàn)腦出血。再者，左心房血栓一般血栓面積較大，且附著在房壁隨左心房活動(dòng)，在溶栓過(guò)程中易出現(xiàn)部分血栓脫落，導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞。因此，在溶栓過(guò)程中除了觀察患者生命體征及血栓情況外，也要密切監(jiān)測(cè)血凝情況，尤其對(duì)纖維蛋白原及INR的控制(纖維蛋白原≥2.0，INR≤2.5)；其次，在溶栓過(guò)程中一定要臥床休息，避免在活動(dòng)中出現(xiàn)血栓脫落；高血壓患者嚴(yán)格控制血壓低于140/90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。如果在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥，立即暫停溶栓治療；如為腦血管意外，需行頭顱CT掃描，鑒別是腦栓塞還是腦出血。

心內(nèi)血栓的形成時(shí)間及面積大小都決定著溶栓的效果及并發(fā)癥的發(fā)生率。如果血栓形成時(shí)間短，血栓面積小，溶栓成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。血栓面積大，病程長(zhǎng)，血栓往往出現(xiàn)積化，溶栓治療成功率低，而且發(fā)生栓塞的可能性較大，建議直接考慮手術(shù)治療。本組中2例心內(nèi)血栓溶栓失敗患者病史超過(guò)1年多，血栓較大，最終選擇再次手術(shù)。

溶栓治療人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)血栓的療效還存在著爭(zhēng)議，但它的優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，其成功率較高，安全性大，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，值得推廣和進(jìn)一步研究。

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(編輯:張慧茹)

通訊作者:韓濤. Email：aney0329@163.com

作者簡(jiǎn)介:任飛(1984-),男,住院醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士

收稿日期:2014-11-20

中圖分類號(hào):R318.11； R453.9； R543

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號(hào):1672-4194(2015)01-0054-02