略論醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任

褚維英

（四平市鐵東區(qū)法律援助中心，吉林 長春 130000）

略論醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任

褚維英

（四平市鐵東區(qū)法律援助中心，吉林 長春 130000）

在醫(yī)療事故爭議中，證據(jù)是決定案件輸贏的關(guān)鍵，是否掌握著充分的證據(jù)，直接決定訴訟的勝負(fù)。根據(jù)民事訴訟的舉證規(guī)則，對于證據(jù)的提供采取的是“誰主張，誰舉證”的規(guī)則，但是基于醫(yī)療糾紛案件的特殊性和訴訟雙方舉證能力的差異性，如果一味主張“誰主張，誰舉證”的舉證規(guī)則，可能導(dǎo)致司法不公正現(xiàn)象的產(chǎn)生，因此舉證責(zé)任倒置制度作為一項補充性原則，便應(yīng)運而生。醫(yī)療機構(gòu)和患者都有舉證責(zé)任，只是范圍和輕重之分。

醫(yī)療侵權(quán)；舉證責(zé)任；責(zé)任倒置

近年來我國醫(yī)療糾紛頻發(fā)，隨著人們法律意識的增強，越來越多的醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件都需要通過訴訟的方式解決。在訴訟中舉證責(zé)任關(guān)系到雙方當(dāng)事人在訴訟中法律地位和最后訴訟結(jié)果。雖然我國的立法者一直在對舉證責(zé)任進(jìn)行完善，依然還有許多問題。舉證責(zé)任分配作為醫(yī)療侵權(quán)訴訟領(lǐng)域的核心問題，因其關(guān)涉訴訟雙方證據(jù)負(fù)擔(dān)，影響訴訟的結(jié)果，因而有必要進(jìn)一步梳理和認(rèn)識。如何平衡醫(yī)患雙方的證據(jù)負(fù)擔(dān)，公正合理地解決醫(yī)療糾紛，對于維護(hù)司法公正，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有舉足輕重的意義。

一、醫(yī)療舉證責(zé)任的概念化解析

1、醫(yī)療舉證責(zé)任的含義

舉證責(zé)任，又稱證明責(zé)任，是在民事訴訟過程中對于自身的訴求進(jìn)行證明的義務(wù)。醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任即為醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛的審理過程中，對醫(yī)療后果及其原因的可歸咎性發(fā)生歧義，無法就糾紛的賠償問題達(dá)成一致，而產(chǎn)生的證明義務(wù)。一般而言，凡是病人或者家屬對患者診療過程不滿意，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中出現(xiàn)失誤，對病人造成傷殘，死亡或者其他不良后果等從而要求衛(wèi)生行政部門或者司法機關(guān)追究責(zé)任或賠償損失的事件，在沒有查明案件事實之前都被稱為醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛舉證有三個顯著的特點：一是發(fā)生在醫(yī)患雙方，主體存在特定性，事件需要發(fā)生在醫(yī)方和患者之間，如患者對醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結(jié)果不服，這是鑒定委員會和患方的糾紛，不能稱其為醫(yī)療糾紛。二是客體涉及患者的人身權(quán)，主要是生命權(quán)以及健康權(quán)。三是糾紛產(chǎn)生時間的特定性，醫(yī)療糾紛必須針對診療護(hù)理所產(chǎn)生的不良后果而提出?；谏鲜鎏攸c，醫(yī)療糾紛案件常常呈現(xiàn)出以下幾種狀態(tài)。第一是整個診療過程就是在醫(yī)患之間發(fā)生，出現(xiàn)問題之后，患者一方對于專業(yè)知識的欠缺往往導(dǎo)致在這類事件中患者一方處于弱勢地位。第二是醫(yī)療糾紛的解決往往依賴醫(yī)學(xué)專家的鑒定，因為糾紛是在糾紛發(fā)生前的診療活動中產(chǎn)生的，所以對于醫(yī)療糾紛的定性十分困難。第三醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)往往涉及到患者的生命權(quán)和健康權(quán)，要想?yún)f(xié)商，則涉及高額的代價，否則易引發(fā)患者一方的過激行為。

2、醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任倒置原則

所謂舉證責(zé)任倒置，通常是指在特殊的案件中，把原告本應(yīng)該承擔(dān)證明負(fù)擔(dān)由被告承擔(dān)，如果被告不能就此舉證證明，則承擔(dān)敗訴的風(fēng)險。舉證責(zé)任的倒置是基于舉證責(zé)任“誰主張，誰舉證”原則而提出的補充性規(guī)則，兩者相輔相成，互為補充，共同構(gòu)成了完整的舉證責(zé)任分配體系。在民事訴訟中，舉證責(zé)任究竟由哪一方承擔(dān)，這不僅是涉及到哪一方當(dāng)事人需要舉證，而且將直接影響到當(dāng)事人的訴訟成敗，決定審判是否順利進(jìn)行。在醫(yī)療損害賠償糾紛審判實踐中，如何正確分擔(dān)證明義務(wù)，認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯和醫(yī)療行為與損害后果之間是否有因果關(guān)系，是正確處理此類糾紛的關(guān)鍵。我國醫(yī)療損害責(zé)任舉證規(guī)則經(jīng)歷了一個變遷過程，根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定，惟有從醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件、過錯推定情形、免責(zé)情形以及一些特殊的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任情形的角度，分析原被告雙方在醫(yī)療損害訴訟中各自需要承擔(dān)哪些舉證責(zé)任，才能明確我國的醫(yī)療損害訴訟舉證責(zé)任分配的基本原則，以期達(dá)到公正客觀解決醫(yī)療糾紛的目的。①

二、醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任倒置規(guī)則的局限性

醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置在實踐中存在很多的弊端和不足。首先，醫(yī)療糾紛訴訟案件的數(shù)量明顯增加，醫(yī)療機構(gòu)訴訟難度和成本顯著提高。醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任倒置制度大大減輕了患者的訴訟難度、訴訟成本和訴訟風(fēng)險，使得近年來的醫(yī)療訴訟明顯增多，與此同時，由此引發(fā)的用極端方式解決醫(yī)療糾紛的情況有增無減，并助長了某些患者為牟取不法利益濫用訴訟權(quán)利和惡意訴訟。其次，醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任過重。公平是舉證責(zé)任的第一原則，該規(guī)定最大限度的免除了患方的舉證責(zé)任，卻加重了醫(yī)方的舉證責(zé)任。同時，該規(guī)定忽略了醫(yī)方同樣會面臨的舉證困難的事實。再次，醫(yī)院將可能承擔(dān)的賠償責(zé)任轉(zhuǎn)嫁于患者。由于醫(yī)療行為的高風(fēng)險性和不確定性，醫(yī)生為避免官司纏身，在診治過程中會更加謹(jǐn)小慎微，會盡可能多的實用各種檢查和治療手段，以求最大限度的萬無一失，醫(yī)院將這些賠償以及未來可能發(fā)生的賠償通過醫(yī)療服務(wù)的市場轉(zhuǎn)移到患者身上，無形增加了全社會以及每個患者的醫(yī)療費用。最后，醫(yī)務(wù)人員的積極性嚴(yán)重受挫，阻礙我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展。醫(yī)療行為受認(rèn)識的局限性所制約，誤診誤治是無法從根本上避免的。如果連技術(shù)問題也被追究法律責(zé)任，將消解醫(yī)務(wù)人員向未知領(lǐng)略探索的積極性，而激發(fā)了整個醫(yī)療界的自我保護(hù)，限制了整個醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新能力，從根本上損害患者利益，對我國醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展極為不利。世界并不是非對即錯，非黑即白，在兩者之間還存在著大量的灰色地帶。人體千差萬別，疾病千變?nèi)f化，醫(yī)療行為具有太多的不確定性。每一次治療，實際上都是一次基于經(jīng)驗基礎(chǔ)上的試探，一次基于合理假設(shè)之上的冒險。加重醫(yī)者的責(zé)任，未必能保護(hù)患者的權(quán)益，在醫(yī)療行為侵權(quán)中實行舉證責(zé)任倒置，并非一劑良藥。

三、醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的完善

醫(yī)療糾紛問題的解決應(yīng)該以平衡醫(yī)患利益關(guān)系為前提，均衡醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任。

1、醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任

長期以來，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，實行的是無過錯責(zé)任原則或過錯責(zé)任推定原則，即醫(yī)院一方不能證明自己在醫(yī)療行為沒有過錯，或者證明不足，則要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。因此，在醫(yī)患糾紛侵權(quán)訴訟中，醫(yī)院方首先要證明自己在醫(yī)療行為中無過錯，未違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”義務(wù)。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，上述情形得到改變?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨邨l規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！睆默F(xiàn)有法律規(guī)定上可以看出，醫(yī)院承擔(dān)的是過錯責(zé)任。從證明負(fù)擔(dān)上看，可以按照“誰主張，誰舉證”的原則進(jìn)行。但是，對于以下情形醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)過錯推定的責(zé)任，負(fù)舉證義務(wù)：“（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”第一醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動中存在違反醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等相關(guān)規(guī)定的情形，由此造成患者的醫(yī)療損害，則推定醫(yī)療機構(gòu)就存在過錯，負(fù)賠償責(zé)任。第二是在醫(yī)療過程中違反醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)的注意義務(wù)。由于醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)，其相關(guān)的專業(yè)知識、注意程度、技術(shù)以及注意義務(wù)要符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)護(hù)人員未盡到了上述專業(yè)注意義務(wù)，則推定存在過錯。第三對于醫(yī)療檔案資料要妥善保管，如存在隱匿行為亦或是銷毀等情形，承擔(dān)過錯推定責(zé)任。

2、患者的舉證責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任制度進(jìn)行了成功的改革，主要表現(xiàn)在統(tǒng)一適用醫(yī)療損害責(zé)任的案由、對醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行科學(xué)分類、確定適合國情的歸責(zé)原則體系、統(tǒng)一適用人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面，正確地處理了受害患者和醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。②在醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任的同時，患者亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。首先，患者提起訴訟時，應(yīng)證明和醫(yī)院之間存在醫(yī)療法律關(guān)系，即必須證明自己在該醫(yī)療機構(gòu)就診的事實；其次要對自己所受損害事實的進(jìn)行舉證，即患者應(yīng)對損害與該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為之間事實因果關(guān)系負(fù)有證明責(zé)任。第三，患者要對受損害的結(jié)果進(jìn)行舉證，即患者應(yīng)對受到損害的程度及損害賠償?shù)暮侠硪罁?jù)和賠償?shù)慕痤~提供證據(jù)和說明。否則根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定，患者雖有損害，但是患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療或者醫(yī)院已經(jīng)盡到合理的注意義務(wù)的等情形，醫(yī)院不承擔(dān)法律責(zé)任。

注釋：

①陳慧慧.反思醫(yī)療侵權(quán)損害舉證責(zé)任的再分配——由《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的法解釋延伸［J］.中國衛(wèi)生法制，2012，（01）.

②楊立新.《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足［J］.中國人民大學(xué)學(xué)報.2010，（04）.

D925.1

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1008-7508（2015）12-0052-02

2015－06－11

褚維英（1963－），女，吉林四平人，四平市鐵東區(qū)法律援助中心副主任。