張光華“一分為三”辨治慢性肝病血瘀證經(jīng)驗(yàn)

★ 何玲 張光華 (成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都610000)

張光華教授幼從家學(xué)，師承當(dāng)今傷寒泰斗劉渡舟先生，四川省老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事醫(yī)、教、研五十余載，善用經(jīng)方，長(zhǎng)于慢性肝病診治，早在20多年前就以《傷寒論》為基礎(chǔ)，提出“一分為三”的辨證體系。張教授認(rèn)為:人體分上、中、下三焦，病情有輕、中、重度，病性有實(shí)、虛、虛實(shí)夾雜三類(lèi)，疾病有發(fā)生、發(fā)展、消亡(包括痊愈、質(zhì)變、死亡)［1］等等，這一體系極具特色?，F(xiàn)將張教授“一分為三”辨治慢性肝病血瘀證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

慢性肝病包括了各種慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化及肝癌等，這體現(xiàn)了疾病最初發(fā)生于炎癥、進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化、最后導(dǎo)致肝硬化及肝癌甚至死亡的結(jié)局(消亡)的三部曲。該病見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“徵積”“鼓脹”等范疇。張教授認(rèn)為“瘀血”既是上述疾病共同存在的病理因素，且貫穿疾病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程，最終又成為疾病發(fā)展的病理結(jié)果，這即是“一分為三”理論的體現(xiàn)。正如《素問(wèn)·舉痛論》言:“血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舳坏眯?，故宿昔而成積矣?！甭愿尾?duì)微循環(huán)障礙結(jié)締組織增生表現(xiàn)為血瘀證，活血化瘀法具有抑制或抗纖維化作用足以證明這一理論，張老師對(duì)此總結(jié)出，肝病多走瘀血道路，充分認(rèn)識(shí)、多層次地探討肝病血瘀證，方能準(zhǔn)確運(yùn)用活血化瘀藥以抗纖維化，減輕肝損害，改善肝功能，以達(dá)逆轉(zhuǎn)纖維化，延緩肝硬化發(fā)生的目的。

張教授在肝病診療過(guò)程中，根據(jù)“一分為三”的理論將肝病血瘀證分為三型:氣滯血瘀型、血分瘀熱型、瘀血內(nèi)結(jié)型。血瘀證已然是一個(gè)實(shí)證，但這一分型分別代表在“血瘀證”這一基礎(chǔ)上，體現(xiàn)合并邪氣致病的三個(gè)層次:氣滯(淺)、血熱(介于二者之間)、瘀血(深);氣滯易除，血分熱尚能清，瘀血內(nèi)結(jié)而成癥積則非一日之功，難于消除，讓醫(yī)者明白各型的治療難易，療程的期限(短期、中期、長(zhǎng)期)。其中血分瘀熱型為瘀血證主要病機(jī)［2］，將之分為輕、中、重度，又體現(xiàn)該型的三個(gè)疾病程度，具體如下:

1 氣滯血瘀型

慢性肝病見(jiàn)脅腹疼痛(性質(zhì)為脹痛或刺痛)，走竄不定，伴情志失暢，疼痛因性情變化而起伏，噯氣矢氣則舒，舌色暗，脈弦者。張教授認(rèn)為肝為血室，主氣機(jī)疏泄，故肝病可因氣滯導(dǎo)致血郁而見(jiàn)血瘀證，也可因瘀血內(nèi)存加重氣機(jī)不暢，無(wú)論何種情況都可予四逆散加減，可加赤芍、三七共奏疏肝行氣、活血化瘀之功;腹痛者加入丹參飲以養(yǎng)血行氣止痛(改檀香為廣木香，一般的煎煮法檀香的有效成分不能釋放出)，兼有血分熱證者，加丹皮、梔子以涼血化瘀，梔子不僅清氣分之熱，還可活血涼血，即張老師命名的“丹梔四逆散”，還可加入郁金，行氣涼血活血;兼熱明顯，加黃芩、梔子，名為“芩梔四逆散”，主氣郁化熱。血瘀、氣滯均明顯，癥見(jiàn)胸脅不適或疼痛、刺痛，夜間明顯，有舌下脈絡(luò)迂曲，并見(jiàn)胸悶易怒等癥，予血府逐瘀湯去白芍加赤芍，去熟地加生地，以加強(qiáng)涼血活血化瘀，調(diào)暢氣機(jī)作用;情志不暢則加入五花解郁飲(臘梅花、玫瑰花、合歡花、葛花、月季花)舒暢情志以解郁，輕輕宣通;兼有頭痛者，可加香白芷、冰片、蔥白以通絡(luò)止痛，是仿通竅活血湯。呃逆、噯氣者合旋覆代赭石湯或半夏厚樸湯。

2 血分瘀熱型

2.1 血分瘀熱型(輕度)慢性肝病(如自身免疫性肝炎或慢性乙肝病毒大量復(fù)制時(shí)早期)僅見(jiàn)舌邊尖紅，唇紅不暗，輔助檢查球蛋白，肝纖譜正常，肝功損害輕度，無(wú)它癥者，屬血分瘀熱型(輕度)。《金匱要略》有如下記載:“此為熱入血室，其血必結(jié)，......小柴胡湯主之”。張教授常予小柴胡湯疏達(dá)表里之郁熱，加丹皮、赤芍、三七、郁金加強(qiáng)清化瘀熱之功，該方從整體角度改善肝功能，肝微循環(huán)障礙，協(xié)助抑制病毒，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)己肯定了該方的抗纖維化作用［3］。

2.2 血分瘀熱型(中度)慢性肝病(如自身免疫性肝炎、慢性乙肝重度、重型肝炎等)見(jiàn)重度反復(fù)或持續(xù)存在唇舌鮮紅或紅絳、脅肋或腹隱痛、刺痛，鮮紅的蜘蛛痣及肝掌，僅僅小柴胡湯不足為力，予犀角(用水牛角粉代)地黃湯加味以清熱涼血。

2.3 血分瘀熱型(重度)在中度基礎(chǔ)上并見(jiàn)鼻衄、齒衄、肌衄、嘔吐鮮血者，即《內(nèi)經(jīng)》“諸逆上沖，皆屬于火”，甚有性命之憂(yōu)。張教授常以瀉心湯加減以瀉火止血，《金匱要略》“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之?！比鐕I血明顯勢(shì)急者，合入張錫純的寒降湯，其止血效果良好。

對(duì)中重度血分瘀熱型伴有黃疸者，仲景認(rèn)為屬“淤熱在里”，治療當(dāng)予犀角地黃湯合茵陳蒿湯加減，即《傷寒論》“此為淤熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，當(dāng)隨證加減且可配合清開(kāi)靈針劑靜滴;熱癥明顯，煩渴甚，飲水多者，合黃連解毒湯，配合食療五汁飲。

3 瘀血內(nèi)結(jié)型

各種慢性肝病恢復(fù)期、慢性肝炎出現(xiàn)肝纖維化(輔助檢查常提示有或B超異常，或肝纖譜異?；蜓迩虻鞍咨?、肝病后期，見(jiàn)舌下瘀中重度，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，唇面目胞晦暗，肝脾腫大或肝縮小者，屬瘀血內(nèi)結(jié)型。張教授常與予大黃蟅蟲(chóng)丸口服，以防治肝纖維化或肝硬化形成;若瘀血停滯，血瘀明顯，B超或肝穿示肝纖維化、肝硬化形成者，予鱉甲煎丸加減，該方有軟堅(jiān)化瘀散結(jié)功效，張老師在該方中常去鼠婦、水蛭等，加天龍、九香蟲(chóng)、丹參、三棱、莪術(shù)等，仲景核桃承氣湯也可隨證加減靈活運(yùn)用。

4 典型病例

患者易某某，男，48歲，職員。因反復(fù)“嘔血”于2009年5月、9月兩次在某三甲住院治療，診斷為“1.乙肝肝硬化失代償期;2.食道靜脈曲張破裂出血”。同年10月到我院門(mén)診治療，診見(jiàn):面色晦暗，神倦乏力，納差，口干不欲飲，小便黃，大便不成形，腹部未捫及包塊，舌紅有瘀點(diǎn)苔白膩，舌底脈絡(luò)迂曲重度，脈弦。輔助檢查:(1)血常規(guī):白細(xì)胞2.9×109/L、血紅蛋白106g/L、血小板62×109/L;(2)乙肝五項(xiàng):HbsAg(+)、抗-Hbe(+)、抗-Hbc(+);(3)肝 功 能:ALT 65U/L、AST 55U/L、TBIL 25.3μmol/L、DBIL 12.5μmol/L，IBIL 12.8μmol/L，總蛋白72.7 g/L，白蛋白32.2 g/L，球蛋白40.5 g/L;(4)CT提示:肝硬化、脾大。(5)胃鏡:食道靜脈曲張重度。此乃慢性肝病血瘀證中瘀血內(nèi)結(jié)型，治以鱉甲煎丸加減，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方藥如下:鱉甲20g先煎，阿膠5g烊化，土鱉蟲(chóng)10g，柴胡20g，黃芩20g，法半夏10g，黨參20g，厚樸10g，赤芍30g，牡丹皮10g，茯苓20g，炒白術(shù)10g，生甘草3g。一月后復(fù)診，患者自訴乏力減輕，食欲好轉(zhuǎn)，大便變軟，小便仍黃，口苦眼干，舌脈同前。復(fù)查:(1)血常規(guī):白細(xì)胞3.3×109/L、血紅蛋白115g/L、血小板68×109/L;(2)肝功能:總蛋白74.0g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白39.5g/L。上方去阿膠，加郁金10g以涼血化瘀，川牛膝20g引熱下行。以后一直以上方隨證加減治療，病情穩(wěn)定。2014年隨訪，未再出現(xiàn)嘔血，精神食欲均可，目胞偏暗，面色晦暗消失，舌紅苔薄白，未見(jiàn)瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)迂曲中度，胃鏡:食道靜脈曲張中度，CT提示:肝硬化、脾大。此病例緊扣瘀血內(nèi)結(jié)的病機(jī)，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)雙管齊下貫穿治療始終，使得這一難以逆轉(zhuǎn)之癥得以好轉(zhuǎn)并有效控制，然癥狀改善較易，要減輕或消除淤血這一病因卻需要長(zhǎng)程治療，不得松懈。

當(dāng)血瘀證病人有出血或有出血傾向時(shí)(常見(jiàn)于血小板低肝硬化或血小板功能差病人)，張教授特別強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“一分為三”法選擇使用三類(lèi)活血化瘀藥物:涼血化瘀、養(yǎng)血活血、破血逐瘀。一方面，防涼血太過(guò)則生瘀，如郁金、大黃等使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng);另一方面，防化瘀太過(guò)而加重出血，禁用三棱、莪術(shù)、水蛭、斑蟊等破血之品;所以張教授常選用第三法，常選養(yǎng)血活血之品如丹參、赤芍、三七之類(lèi)，臨床上張老師推薦三七，該藥化瘀止血而不留弊。

此外，張教授特別強(qiáng)調(diào)避免使用有明顯肝毒性藥物如川楝子［4］、斑蟊［5］等，不得已用之，則當(dāng)用藥克制其毒性。

［1］張光華.《傷寒論》“一分為三法”的辨證方法初探［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1987，10(3):23-24.

［2］廖祈祈，張凌云.張光華教授診治肝纖維化的經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2001，19(10):11-14.

［3］田字彬，帥峰，孫桂榮，等.小柴胡湯對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝纖維化大鼠TIMP-1 mRNA表達(dá)的影響［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，40(3):224-226.

［4］陳晨，王蓓，余黎，等.中藥肝毒性成分研究進(jìn)展［J］.藥學(xué)與臨床研究，2012，20(2):148-151.

［5］張鳳山，張健，王兆荃.藥物性肝病的診斷和治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(14):14-16.