《傷寒雜病論》“心”義探微

★ 姜義飛 徐立鵬 劉元平 (．平度市中醫(yī)院 山東 平度66700;．北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京0009)

“心”在中醫(yī)學(xué)中是五臟之首，在藏象學(xué)說中被稱為“君主之官”，主宰著人體的生命活動(dòng)，故《素問·六節(jié)藏象論》說:“心者，生之本也?！敝嗅t(yī)學(xué)提及“心”，每每令人想到居于胸中、主血脈與神志的“心”，凡言“心”之病癥，也多認(rèn)為是“君主之官”的生理功能發(fā)生異常。但是，細(xì)研《傷寒論》，并與《金匱要略》互相參照則會(huì)發(fā)現(xiàn)，仲景所說的“心”與藏象學(xué)說中“心”有著諸多不一致的情況。

1 此心非彼心

1．1 饑、痞鞕 《傷寒論·辨脈法》云:“今脈反浮，其數(shù)改微，邪氣獨(dú)留，心中則饑，邪熱不殺谷”［1］9?！秱摗て矫}法》云:“衛(wèi)為氣，氣微者心內(nèi)饑，饑而虛滿，不能食也。”［1］25《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》云:“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”［1］134?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之”［2］。

上四條中，“饑”、“痞”為患者的自覺癥狀，“鞕”為醫(yī)生觸診發(fā)現(xiàn)的體征，它們顯然不應(yīng)是作為君主之官的“心”或居于胸中的心臟會(huì)有的病理表現(xiàn)。值得注意的是，《金匱要略》中以“胸痹心痛短氣”作為第九卷的篇名已然提示“胸痹”(部分等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心絞痛發(fā)作)與“心痛”是發(fā)生于兩個(gè)不同部位的病癥，故不能認(rèn)為“心痛”的病位在于膈上胸中。

1．2 吐 《傷寒論·辨少陰病脈證并治下》云:“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐”［1］192?！坝隆笔俏笟馍夏娴谋憩F(xiàn)，必然與心臟無關(guān)?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》云:“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘……若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語”［1］158。參照《素問·至真要大論》所載“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃鬲如寒”［3］可知，“心憒憒”描述的是病人欲吐不得吐的感覺，而非“心中煩亂不安之狀”［4］。

1．3 惡寒、熱 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中“侯氏黑散”的主治病癥為“大風(fēng)、四肢煩重，心中惡寒不足者”［5］45?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》云:“厥陰之為病，消渇，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”［1］195?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》云:“心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸?！虿【泣S疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也……酒疸者，心中熱，欲嘔者，吐之愈。”［5］160從上3條文中可見，“惡寒”、“熱”是患者對(duì)主觀感受的報(bào)告，這樣的表現(xiàn)不應(yīng)該、也不可能是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心臟病的表現(xiàn)。“酒疸”是由于飲酒過度，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦所致，故“心中熱”當(dāng)為脾胃病的表現(xiàn)。并且，厥陰病“心中疼熱”之后遂言“饑而不欲食”可佐證“心中疼熱”的病位在胃，而不在心(臟)。

綜上可知，仲景所言“心”之諸癥是“胃脘部”不適的表現(xiàn)，而非心臟的病癥。正如李心機(jī)教授所說:“心，在仲景書中有兩個(gè)含義，一是指主神明之心……二是指胃或胃脘部”［6］——從全書一致性的角度而言，筆者更傾向于認(rèn)為仲景書中的“心”僅指胃或胃脘。直至今日，“反酸”在俗語中依然稱作“燒心”，此處的“心”并非與心(不管是西醫(yī)的心臟，還是后世中醫(yī)的“心”)關(guān)聯(lián)，而僅僅是指代解剖部位——即胸骨劍突下端的空軟處(民間所說的“心口窩”)。

2 心煩≠煩心

明確了《傷寒雜病論》所說的“心”實(shí)指胃脘部，那么《傷寒論》中涉及“心”的條文則有必要進(jìn)行重新理解。以“心煩”為例，《辨太陽病脈證并治中》云:“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”［1］99。本條中“心煩”前后分別是“不欲飲食”、“喜嘔”，二者均為胃腑的不適。若把“心煩”按黃元御所說“甲木既逆，相火上燔，而戊土升填，君火又無下降之路，是以心煩”［7］解作“心中煩躁不安”，顯然是望文生義。若“心煩”為“心中煩躁”之義，那么它與“胸中煩”如何能區(qū)分得開呢?李心機(jī)教授指出:“心煩，是言胃中攪擾糾結(jié)，惡心欲吐之狀。……《史記·樂書》有云:水煩則魚鱉不大。注曰:煩，猶數(shù)攪動(dòng)也”。據(jù)此再看甘草瀉心湯證中“心下痞鞕滿，干嘔，心煩不得安”［1］131的“心煩”則應(yīng)當(dāng)理解為胃中嘈雜，而與精神情志異常無關(guān)。同樣，在《辨少陰病脈證并治》篇中還有“欲吐不吐，心煩但欲寐”［1］180、“得之二三日，心中煩，不得臥”［1］184、“下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者”［1］191等條文?；蛟S因?yàn)闂l文“心(中)煩”在文字上與“欲寐”、“不得臥”、“不得眠”等睡眠異常表現(xiàn)相連，故使學(xué)者們慣性地把“心煩”理解為“煩躁不安”——殊不知《素問·逆調(diào)論》已明言:“胃不和則臥不安”。

3 心悸≠心慌

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》云:“傷寒二三日，心中悸而煩，小建中湯主之”［1］102、“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”［1］86、“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”［1］102。《說文解字》云:“悸，心動(dòng)也”［8］。結(jié)合臨床，此3條中的“悸”為“跳動(dòng)”之義。據(jù)筆者自身的體驗(yàn)，“心(中)悸”與發(fā)生低血糖時(shí)胃脘部跳動(dòng)、空虛、煩亂之感頗為相似。巧合的是，以上3首治療“悸”的方劑中皆有桂枝、甘草。桂枝與甘草配伍，一般多從“辛甘化陽，溫補(bǔ)心陽”來解釋。但汗液是由中焦水谷精微所化生，發(fā)汗過多損傷的并非心陽，而是“中氣”;因?yàn)橹袣獠蛔?，病人才?huì)出現(xiàn)悸動(dòng)煩亂、悸動(dòng)欲按和悸動(dòng)欲沖的表現(xiàn)。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“牡桂……補(bǔ)中益氣”［9］與后世將桂枝歸于解表藥、將肉桂歸于溫里劑的認(rèn)識(shí)大相徑庭。至此回味治療風(fēng)寒表虛證的桂枝湯之所以倍芍藥加飴糖即能治療虛勞里急諸癥，原因正在方名里的“建中”二字。

4 總結(jié)

縱觀古代文獻(xiàn)，對(duì)“心”之含義的認(rèn)識(shí)之所以會(huì)產(chǎn)生分歧，或許與“心”之五行配屬有一定的關(guān)系。如《呂氏春秋·十二紀(jì)》［10］和《禮記·月令》［11］均將心配屬土(脾屬木、肺屬火、肝屬金、腎屬水)。而另外一種配屬法則如《素問·陰陽應(yīng)象大論》將“心”配屬“火”(肝屬木、肺屬金、脾屬土、腎屬水)，并逐漸將心與藏神、主血脈等功能聯(lián)系在一起，從而使“心”更加接近解剖學(xué)的“心臟”了。但醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)首先尊重事實(shí)，而非某種理論框架或體系。厘清《傷寒雜病論》中“心”之本義或?qū)⒂兄趯?duì)“傷寒”本病和經(jīng)方功效的認(rèn)識(shí)，從而為經(jīng)方的現(xiàn)代應(yīng)用開拓一條新的思路。

［1］劉渡舟．傷寒論校注［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1991．

［2］何任．金匱要略校注［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:91．

［3］郭靄春．黃帝內(nèi)經(jīng)素問語譯［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:530．

［4］熊曼琪．傷寒論［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:453．

［5］何任．金匱要略校注［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1990．

［6］李心機(jī)．傷寒論通釋［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:143．

［7］孫洽熙．黃元御醫(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:452．

［8］許慎．說文解字［M］．北京:中華書局，1962:221．

［9］蘇敬．新修本草［M］．尚志鈞輯校．合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004:174．

［10］王子謨，王曉萍．試論“五臟以心為主導(dǎo)”理論的建立——兼議五臟與五行的配屬關(guān)系［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007(9):501－504．

［11］閆祥嶺．《禮記·月令》中的五行學(xué)說研究［D］．濟(jì)南:山東大學(xué)，2008．