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    3D 腹腔鏡在懸吊式經(jīng)臍全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

    2015-04-16 11:30:40桑曉梅陳體平劉碧霞
    腹腔鏡外科雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)臍術(shù)者氣腹

    羅 丹,姚 健,桑曉梅,陳體平,劉碧霞

    (瀘州市人民醫(yī)院,四川 瀘州,646000)

    婦科腹腔鏡技術(shù)的興起與發(fā)展,使傳統(tǒng)婦科診療手段發(fā)生了翻天覆地的變化。腹腔鏡技術(shù)利用電子與光學(xué)設(shè)備,在達(dá)到相同手術(shù)目的的前提下減少了機(jī)體的損傷與應(yīng)激,從而得到了患者與醫(yī)生的一致認(rèn)可。常規(guī)腹腔鏡為氣腹法,需借助人工氣腹為手術(shù)提供操作空間,但氣腹法腹腔鏡存在較多不足與相關(guān)并發(fā)癥,如皮下氣腫、氣胸、縱隔積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥、心律失常、肩部疼痛等[1]。懸吊式腹腔鏡通過腹壁懸吊裝置提供操作空間,克服了氣腹腹腔鏡的不足,拓寬了婦科腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證,同時(shí)減少了氣腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)臍入路手術(shù)切口藏匿于臍孔內(nèi),術(shù)后疤痕更隱匿,腹部更美觀。但常規(guī)2D 腹腔鏡懸吊式經(jīng)臍操作難度大,3D 腹腔鏡提供立體視野,具有較高分辨率與深度感,改善了2D 的缺憾[2]。現(xiàn)將2013 年2 月至2015 年2 月我院為36 例患者行3D 腹腔鏡懸吊式經(jīng)臍全子宮切除術(shù)的臨床資料分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料收集2013 年2 月至2015 年2 月我院婦科收治的患者,結(jié)合病史、查體及相關(guān)輔助檢查,入院診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌瘤,或功能失調(diào)性子宮出血引發(fā)貧血經(jīng)藥物治療無效要求手術(shù)者;子宮≤12 周孕;宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為良性改變;無生育要求;體態(tài)不肥胖;既往無盆腔手術(shù)史;無手術(shù)禁忌證;自愿選擇行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者共36例,42 ~53 歲,平均(47.3±8.7)歲。

    1.2 手術(shù)方法氣管插管全麻后患者取膀胱截石位,頭低腳高30°,常規(guī)消毒鋪巾后自陰道置舉宮杯。上提下腹部兩側(cè)皮下組織,分別于恥骨聯(lián)合上4 cm、6 cm 處橫行穿入直徑1 mm 克氏針1 根,皮下潛行6 cm,鋼針兩側(cè)用套管保護(hù)皮膚,馬蹄鏈懸吊鋼針于機(jī)械臂上,器械固定于手術(shù)床右側(cè)。于臍孔上緣做10 mm 弧形切口,穿刺10 mm Trocar,置入美國Viking 3D 腹腔鏡,探查腹盆腔情況,于臍下緣4 點(diǎn)、8 點(diǎn)位置分別做5 mm 切口,穿刺Trocar,呈“品”字形,術(shù)者佩戴3D 偏光眼鏡后觀察監(jiān)視器進(jìn)行手術(shù)(近視者直接將3D 眼鏡佩戴在近視眼鏡外)。PK 刀依次電凝切斷一側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶,同法處理對側(cè)后剪開膀胱子宮返折腹膜,下推膀胱,PK 刀電凝切斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶,沿舉宮杯緣單極電刀切開陰道壁頂端,離斷子宮后標(biāo)本經(jīng)陰道取出,可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及盆腹膜,創(chuàng)面徹底止血,結(jié)束手術(shù)。

    2 結(jié) 果

    36 例均順利完成3D 腹腔鏡懸吊式經(jīng)臍全子宮切除術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(90.7±19.6)min;術(shù)中出血量平均(65.8±10.4)ml;術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間平均(17.2±6.3)h;術(shù)后平均住院(4.9±0.5)d。術(shù)后均未放置腹腔引流管,無腹腔內(nèi)出血、鄰近臟器損傷、肩胛部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討 論

    在微創(chuàng)理念的指導(dǎo)下,各種腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展,由于具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢,腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域越來越占據(jù)重要地位,而腹腔鏡本身也在不斷地發(fā)展與完善。常規(guī)2D 氣腹腹腔鏡存在較多不足與相關(guān)并發(fā)癥,只能顯示出二維平面圖像,原本系前后關(guān)系的組織只能呈現(xiàn)在同一平面上,無法突顯出自然深度感,降低了術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)性,解剖層次欠清晰,手術(shù)難度大。氣腹可能導(dǎo)致氣胸、縱隔積氣、氣體栓塞、肩部疼痛、腹腔內(nèi)器官缺血、體溫下降等相應(yīng)并發(fā)癥。術(shù)中使用吸引器、套管系統(tǒng)不密閉,或手術(shù)時(shí)切開陰道導(dǎo)致氣體泄漏而影響氣腹?fàn)顟B(tài),從而影響手術(shù)操作。

    20 世紀(jì)90 年代,懸吊式腹腔鏡開始興起,通過應(yīng)用腹壁懸吊裝置為手術(shù)提供腹腔內(nèi)空間,它是開腹手術(shù)與腔鏡手術(shù)的結(jié)合,在眾多婦科手術(shù)中均可應(yīng)用,避免了氣腹相關(guān)的并發(fā)癥,使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)器械、采用傳統(tǒng)縫合與打結(jié)技術(shù),簡化、易化了手術(shù)操作,且器械進(jìn)出切口、吸引時(shí)不必?fù)?dān)心漏氣,保證了良好的手術(shù)視野[3]。懸吊式腹腔鏡可應(yīng)用于無法耐受氣腹的患者,如孕婦、嚴(yán)重心肺功能異常及老年患者[4],拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)自然腔道手術(shù)由于微創(chuàng)美觀受到了醫(yī)生與患者的一致推崇,2010 年我院即報(bào)道了懸吊式經(jīng)臍入路婦科腹腔鏡手術(shù)[5],通過經(jīng)臍入路,切口隱匿于臍孔內(nèi),腹壁無明顯瘢痕,美容效果好,更易被女性患者、尤其年輕女性患者接受[6]。但常規(guī)2D 腹腔鏡經(jīng)臍入路操作難度較大,鏡頭與器械均經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔,彼此平行,視野與操作空間相對較小,容易發(fā)生“打架”現(xiàn)象,因此必須由操作熟練且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。因此臨床醫(yī)生需要三維空間攝影系統(tǒng)改善這些缺憾,手術(shù)機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生[7],與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,其最重要的改進(jìn)之處就在于提供三維立體視野,但售價(jià)及維護(hù)費(fèi)用昂貴,手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡長,無法提供觸覺感知。而3D 高清腹腔鏡的設(shè)備價(jià)格僅為手術(shù)機(jī)器人的1/5 至1/10,無額外的耗材費(fèi)用,手術(shù)費(fèi)用與常規(guī)腹腔鏡相同,不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在3D 腹腔鏡系統(tǒng)中有左右兩路高清攝像鏡頭,通過360 度旋轉(zhuǎn)的機(jī)械臂加以支撐,術(shù)者佩戴3D 眼鏡后觀察監(jiān)視器,圖像系三維立體高清視野,具有較高分辨率,同時(shí)呈現(xiàn)出組織真實(shí)的自然深度感。術(shù)者能更好地觀察到精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu),不必修正二維平面與現(xiàn)實(shí)的差異,從而能更大限度地減少意外損傷血管及輸尿管等精細(xì)組織的風(fēng)險(xiǎn),減少了出血量,降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。3D 腹腔鏡行經(jīng)臍入路手術(shù),由于提供三維立體高清視野,因此位置與方向更加明確,定位更加精準(zhǔn),能更好地避免手術(shù)器械打架現(xiàn)象,同時(shí)切割、分離、縫合、打結(jié)等操作變得更加容易,對術(shù)者的要求不如常規(guī)腹腔鏡嚴(yán)格,尤其打結(jié)、縫合等復(fù)雜操作,3D 腹腔鏡具有顯著優(yōu)勢。我們感受到,3D 腹腔鏡能明顯縮短手術(shù)時(shí)間,國外有關(guān)文獻(xiàn)也指出,同一手術(shù)操作者在2D、3D 腹腔鏡下完成同一標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù),3D 腹腔鏡下可明顯縮短操作時(shí)間、降低錯(cuò)誤發(fā)生率[8-10]。同時(shí)我們還體會(huì)到,3D腹腔鏡系統(tǒng)在教學(xué)與培訓(xùn)中的優(yōu)勢十分明顯[11],只需通過佩戴3D 眼鏡,參觀學(xué)習(xí)者就可與術(shù)者共同感受到如3D 電影一樣真實(shí)的體驗(yàn)。

    3D 腹腔鏡懸吊式經(jīng)臍全子宮切除術(shù)也存在一些局限性,如懸吊形成的腹內(nèi)空間仍相對狹小,由于缺乏氣腹對小血管與腸管的壓迫作用,手術(shù)視野易被出血、腸管遮擋,經(jīng)臍入路操作對術(shù)者的熟練程度與經(jīng)驗(yàn)要求較高。3D 腹腔鏡技術(shù)存在惡心、嘔吐、眩暈、視覺疲勞等不良反應(yīng)[12],鏡身略顯笨重且不能自由旋轉(zhuǎn)等。我們希望隨著技術(shù)進(jìn)步,這些不足均能逐漸改善,3D 腹腔鏡懸吊式經(jīng)臍入路技術(shù)在婦科的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。

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