全麻與腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛療效比較

汪輝德，李竹冰，尤俊謙，施 嫻，劉 琴，楊 晏，鐘 慶

(四川省簡陽市人民醫(yī)院 a.麻醉科;b.產(chǎn)科，四川 簡陽 641400)

隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)(cesarean section，CS)率的不斷上升，甚至達80%［1］，產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到關(guān)注。盡管分娩鎮(zhèn)痛(無痛分娩)是更為科學(xué)的醫(yī)療實踐，但是面對客觀事實，其推廣與普及在國內(nèi)仍有待時日［2］。術(shù)后鎮(zhèn)痛中，患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)模式較傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯優(yōu)勢。本研究擬在全麻或腰麻后比較患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的療效差別，為產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床實踐完善理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月在我院實施CS并且愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛的單胎、活產(chǎn)、37～39孕周產(chǎn)婦120例，分為全麻組與腰麻組各60例。麻醉方式的選取以不違背母胎情況以及產(chǎn)婦意愿為前提，考慮到經(jīng)濟因素，研究者承諾不同麻醉方式不會造成不同的經(jīng)濟影響。排除標(biāo)準:既往接受兩次以上的 CS;既往腹部手術(shù);過度肥胖［體重指數(shù)(BMI)＞35 kg/m2］;精神性疾病;文化程度過低無法理解視覺模擬評分(VAS)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。兩組產(chǎn)婦的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 全麻組:產(chǎn)房手術(shù)室至少有兩名固定的產(chǎn)科麻醉亞專業(yè)麻醉醫(yī)師參與，兩名產(chǎn)科醫(yī)師，助產(chǎn)士到場。面罩吸氧5 min，常規(guī)監(jiān)測，體位頭高左傾各15～30°。產(chǎn)科醫(yī)生到位，手術(shù)區(qū)消毒鋪巾完畢?？焖傩蜇炚T導(dǎo):異丙酚2～2.5 mg/kg，琥珀膽堿1～2 mg/kg，誘導(dǎo)時助手壓迫環(huán)狀軟骨封閉食道直至氣管內(nèi)插管完成，30～60秒完成?；颊咭庾R喪失后麻醉醫(yī)生通知產(chǎn)科醫(yī)生開始手術(shù)。胎兒娩出前以吸入麻醉藥維持麻醉。產(chǎn)科醫(yī)生5～10 min取出胎兒。一名麻醉醫(yī)生與助產(chǎn)士負責(zé)新生兒管理。胎兒娩出后芬太尼2 μg/kg，吸入1個最低肺泡有效濃度(MAC)下的麻醉藥(七氟醚)。術(shù)畢產(chǎn)婦自主呼吸、肌力、保護性反射、意識恢復(fù)后拔除帶氣管導(dǎo)管，送回病房。腰麻組:選擇腰3～4棘突間隙，10 mg重比重0.5%的布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下間隙。調(diào)節(jié)麻醉平面上達胸4椎體。手術(shù)切口選擇下腹部低位縱向切口。兩組患者術(shù)畢均接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵。

表1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較

1.3 鎮(zhèn)痛方案與觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛液為我院經(jīng)驗配方，由藥劑科靜脈配制中心統(tǒng)一配制:舒芬太尼3 μg/kg。初始設(shè)定為3 ∶3 ∶2，即負荷劑量 3 ml，維持劑量3 ml，沖擊劑量2 ml，鎖定時間15 min，極限量15 ml/h，容量150 ml。除非有嚴重并發(fā)癥，一般不調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛方案。觀察48 h內(nèi)各隨訪時點的VAS、鎮(zhèn)痛泵使用時間、按壓次數(shù)(D1)、實際進入次數(shù)(D2)、產(chǎn)婦滿意度評分。疼痛評估采用VAS:0分為無痛，10分為劇痛，VAS≤3分定義為鎮(zhèn)痛良好。若PCIA每小時最大劑量仍不能滿足鎮(zhèn)痛需要，則輔用哌替啶肌肉注射并將該病例從試驗中剔除。產(chǎn)婦滿意度評分仍采用VAS:0分為不滿意，10分為十分滿意。術(shù)后隨訪及隨訪單收集由不參與試驗的麻醉醫(yī)生組成的全院性的急性疼痛管理小組(acute Pain Service，APS)完成。產(chǎn)房24小時預(yù)留麻醉醫(yī)師聯(lián)系通訊，以杜絕鎮(zhèn)痛泵因機械因素等導(dǎo)致提前中止鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PASW Statistics軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦均完成術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，未見呼吸抑制、活動障礙等嚴重并發(fā)癥，無退出病例。在術(shù)后1～2、4、16及24 h時間點腰麻組的VAS評分及D1/D2明顯低于全麻組(P＜0.05)，鎮(zhèn)痛泵使用時間長于全麻組(P＜0.05)，產(chǎn)婦滿意度高于全麻組(P＜0.05)，見表1。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察指標(biāo)比較

3 討論

由于我國全麻設(shè)備與理念較落后，剖宮產(chǎn)麻醉通常采用椎管內(nèi)麻醉，但歐美等發(fā)達國家在上個世紀末則經(jīng)歷了由全麻到椎管內(nèi)麻醉的轉(zhuǎn)變［3，4］。無論麻醉方式的改變?nèi)绾?，完善有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為共識。剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科最常見的手術(shù)，極具爭議的是不同的麻醉方式會不會給產(chǎn)婦與新生兒帶來不同結(jié)局［5］。而對于麻醉方式對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響的研究資料較為缺乏，主要是全麻組病例不易獲得，通常是在急癥情況［4］，不能做到隨機分組。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物較其他大型手術(shù)為單一，主要是考慮母嬰的安全問題，也未選擇多模式鎮(zhèn)痛［6］，研究中發(fā)現(xiàn)多數(shù)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，并發(fā)癥極低。產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度較其他如普外腹部手術(shù)的患者普遍為高，最為強烈的本性驅(qū)動是快速康復(fù)以照料襁褓中的嬰兒［7］。

通過規(guī)范的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，本研究發(fā)現(xiàn)腰麻組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于全麻組，表現(xiàn)在:①術(shù)后多數(shù)時間點(尤其24小時內(nèi))的VAS評分較低;②使用時間長;③D1/D2更接近1。④產(chǎn)婦滿意度更高。文獻資料表明，CS術(shù)后第一天，產(chǎn)婦的疼痛水平最高，而第二天之后則疼痛感驟減［6］，本研究也證實了這一點。

值得注意的是，本研究中腰麻組的VAS評分在術(shù)后8 h出現(xiàn)異常的升高。原因可能為:①我院產(chǎn)科麻醉術(shù)后常規(guī)要求產(chǎn)婦平臥6～8 h，這正好是腰麻作用消失的時間點。②腰麻作用消失后，不少產(chǎn)婦都嘗試改變體位以減少長時間平臥帶來的不適，活動狀態(tài)下疼痛感加劇，本研究也未考量運動下的VAS評分。③為防治產(chǎn)后出血，縮宮素的使用，多數(shù)產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦不能準確區(qū)分子宮收縮痛與傷口疼。④最可能的是全麻組術(shù)后早期即可感受疼痛，需要鎮(zhèn)痛泵來控制疼痛，而腰麻組術(shù)后本身椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛延續(xù)時限的“重疊”，到腰麻作用消失后，帶來產(chǎn)婦疼痛評分的心理落差。無論原因如何，對臨床有重要提示的是要加強此時間點的術(shù)后疼痛管理，提前告知產(chǎn)婦，打“預(yù)防針”可能有一定作用;鎮(zhèn)痛中輔用非甾體抗炎藥［8］如酮咯酸則可更好地緩解子宮痙攣帶來的疼痛。

綜上所述，腰麻后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的治療效果優(yōu)于全麻，麻醉方式的選擇可能會給患者術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來不同影響。尤其在腰麻作用即將消失的時間點(術(shù)后6～8小時)，應(yīng)加強術(shù)后急性疼痛的管理，提高患者的滿意度。

［1］ 郎景和.正視婦產(chǎn)科圍手術(shù)期并發(fā)癥防治的新形勢［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(4):561-562.

［2］ 徐銘軍，吳新民.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(7):548-550.

［3］ Bucklin BA，Hawkins JL，Anderson JR，et al.Obstetric anesthesia workforce survey:twenty-year update［J］.Anesthesiology，2005，103(3):645-653.

［4］ 夏云.目前產(chǎn)科麻醉中的熱點討論［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28(4):380-384

［5］ Afolabi BB，Lesi FE，Merah NA.Regional versus general anaesthesia for cesarean section［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，18(4):CD004350.

［6］ Pan PH.Post-cesarean delivery pain management:multi-modal approach［J］.Int J Obstet Anesth，2010，15(3):185-188.

［7］ Fassoulaki A，Staikou C，Melemeni A，et al.Anaesthesia preference，neuraxial vs.general，and outcome after caesarean section［J］.J Obstet Gynaecol，2010，30(8):818-821

［8］ 蔡兵，楊孟昌，盧靜，等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對胸科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期的影響［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):65-67.