楊桂云從肝論治婦科病之經(jīng)驗

李楨理

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京210028）

楊桂云從肝論治婦科病之經(jīng)驗

李楨理

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京210028）

楊桂云主任醫(yī)師治療婦科疾病，認(rèn)為補腎并不等于單純運用補腎藥，而需結(jié)合五臟相互關(guān)系調(diào)治，在補腎活血調(diào)周的基礎(chǔ)上，重視調(diào)肝理氣，疏導(dǎo)情志，應(yīng)用五行規(guī)律調(diào)肝以補腎。同時巧用對藥，使兩藥取其長而避其短，共奏良效。

婦科疾病 調(diào)肝理氣 中藥配伍 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

楊桂云主任醫(yī)師系江蘇省名中醫(yī)，留日學(xué)者，擔(dān)任第三、四、五批“全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作”指導(dǎo)老師。對于婦科疾病的診治，楊師遣方用藥獨具特色，在運用補腎活血調(diào)周的基礎(chǔ)上，重視調(diào)肝理氣，疏導(dǎo)情志，常獲事半功倍的治療效果。現(xiàn)將楊師調(diào)肝理氣調(diào)治婦科疾病之經(jīng)驗整理一二，總結(jié)如下。

1 補子益母，調(diào)肝以補腎

中醫(yī)婦科歷來重視補腎，腎在女性生理活動中的作用不可小覷。腎為先天之本，主生殖、主藏精，女子生理全過程均圍繞“腎”而產(chǎn)生。《素問·上古天真論》云:“腎氣盛……天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！痹陆?jīng)的來潮與“腎—天癸—沖任—胞官”生殖生理軸密切相關(guān)。楊師在治療婦科疾病中亦重視補腎，但她認(rèn)為補腎并不等于單純運用補腎藥，而需結(jié)合五臟相互關(guān)系調(diào)治。肝為腎子，母病治子，調(diào)肝以補腎，正如《傅青主女科》提出:“人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎!夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)?！薄案斡魟t心腎之脈必郁，肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之氣，塞則腰臍之氣必不利，不能通任而達(dá)帶脈，則胞胎之門必閉。所以治法必解四經(jīng)之郁，以開胞胎之門?！备沃魇栊?，肝氣調(diào)達(dá)，氣行則血行，氣行則津行。全身氣血津液之運行布散暢通，既養(yǎng)先天腎精又補后天脾土。因此對于肝火旺或肝郁明顯的患者，伴有腎虛癥狀而脈弦者或無明顯腎虛癥狀者，多先疏肝理氣清肝熱為主，待肝氣調(diào)達(dá)再予以補腎活血調(diào)周治療，少佐理氣之品。疏肝理氣常用柴胡、烏藥、木香、香附、枳殼、延胡索等，清肝泄熱常用赤芍、黃芩、生地、蒲公英、敗醬草等。

2 疏肝以暢情志

楊師認(rèn)為女子為陰柔之體，易多愁善感，心肝氣結(jié)而致氣機阻滯，從而導(dǎo)致一系列情志異常之癥。婦科疾病多見程度不一的焦慮、抑郁、躁怒等情志不暢之癥，以及不明原因且伴隨情緒異常而出現(xiàn)的納差、脘腹脅脹、便秘等消化道癥狀均由此而來。歷代中醫(yī)大家亦重視肝與情緒異常的關(guān)系及其與婦科疾病的關(guān)系，《知醫(yī)必讀》云:“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚?！薄断阋滋玲t(yī)話》謂:“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝經(jīng)一病，則月事不調(diào)，艱于產(chǎn)育，婦科之癥，強半由此?！薄秼D科經(jīng)綸》有云:“凡婦女病多是氣血郁結(jié)，故治以開郁行氣為主。”楊師認(rèn)為因“肝為剛臟，體陰而用陽”，在調(diào)肝以治療情緒異常癥狀時，不可一味疏肝，還需兼顧柔肝，且用藥輕靈，方可開郁肝氣，輕清宣泄。常用柴胡、白芍、青皮等。其中柴胡歸肝膽經(jīng)，味苦辛，辛開苦降，可疏泄肝氣，和解少陽，升舉清陽，從而通調(diào)三焦氣機，被楊師譽為調(diào)肝氣、暢情志之要藥。因取柴胡辛開苦降、疏通氣機之功，故用量宜輕，多為6～8g。鑒于情志病多伴見于長期慢性婦科疾病，如不孕癥患者多見憂思、焦慮，圍絕經(jīng)期綜合征患者多見煩躁、失眠，經(jīng)前期緊張綜合征患者多伴有腸易激癥狀，此類患者多以虛為主或虛實夾雜，故用藥切忌傷正，同時楊師強調(diào)對于此類病人要善于傾聽，耐心開導(dǎo)，取得患者的信任，引導(dǎo)她們放寬心態(tài)、順應(yīng)自然，亦有疏肝氣之效。

3 巧用對藥

楊師在運用疏肝法時喜用對藥，使兩藥取其長而避其短。

3.1 疏肝瀉熱以柴胡與黃芩配對為佳 黃芩苦寒，歸肺胃膽大腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒、涼血止血、除熱安胎之效。黃芩兼入少陽膽經(jīng)，瀉半表半里之里邪，而柴胡瀉半表半里之表邪。柴胡升清陽，黃芩降濁火，柴胡與黃芩二藥同用，可以升清降濁、調(diào)和表里，善清少陽邪熱。楊師認(rèn)為柴胡長于開郁而黃芩善于泄熱，既可疏調(diào)肝膽之氣機，又能清瀉內(nèi)蘊之濕熱，多用于濕熱重單用柴胡清解之力不足者?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)此二藥合用更能加強保肝利膽作用。臨床上發(fā)現(xiàn)對于月經(jīng)過多、崩漏、經(jīng)間期出血等熱盛破血妄行的出血癥，柴胡與黃芩合用效果更佳。

3.2 理氣止痛以白芍與柴胡配對為佳 白芍性苦酸甘，微寒，歸肝脾經(jīng)，有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛、斂陰止汗之效。白芍酸收，和營斂陰，能斂津液而護(hù)營血，收陽氣而瀉邪熱，故能養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，瀉肝熱而補脾陰。柴胡輕清辛散，能上引清陽之氣，少陽之氣得以疏導(dǎo)，從而有理肝脾、調(diào)中宮、消痞滿之效。楊師認(rèn)為此二藥一散一收，互制其短而展其長。白芍的酸斂可制柴胡的辛散，而柴胡的辛散作用又可輔佐白芍的酸斂功效，引藥直達(dá)少陽。故柴胡與白芍同用，有潛陰斂陽、解痙止痛的功效，對盆腔炎所致的腹痛、圍絕經(jīng)期綜合征的烘熱汗出、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等效果良好。

但需注意的是，楊師強調(diào)中醫(yī)的整體辨證，并不主張僵化運用單一治法，疏肝理氣、補腎活血，結(jié)合女性特殊生理周期，靈活配伍，方能取得良好的治療效果。

4 病案舉隅

案1.徐某某，女，31歲，已婚。2014年2月20日初診。

主訴:月經(jīng)量少1年余。平素月經(jīng)3～5/25～35天，Lmp2014-02-08，1-0-1-1。2012年9月末次人流，此后月經(jīng)量逐漸減少，目前經(jīng)量減少為以往的1/2，體漸胖?？滔聻橹芷诘?3天，一般情況尚好，舌淡紅，脈沉細(xì)。婦科B超:子宮內(nèi)膜7mm，宮體及雙附件未見異常?；颊咭笾谐伤幷{(diào)理，予烏雞白鳳膠囊、血塞通軟膠囊口服。

2014年3月6日二診:月經(jīng)3月5日來潮，量不多，查血性激素?zé)o明顯異常。繼予痛經(jīng)寶顆粒、烏雞白鳳膠囊、血塞通軟膠囊口服。

2014年3月27日三診:訴中成藥調(diào)理經(jīng)量無明顯增多，要求中藥湯劑調(diào)理?？滔聻橹芷?2天，雙乳作脹，余無明顯不適，舌淡紅，脈細(xì)。擬補腎疏肝、活血化瘀。處方:生黃芪10g，熟地10g，柴胡8g，當(dāng)歸10g，川芎10g，川牛膝10g，紅花8g，澤蘭10g，菟絲子10g，仙鶴草10g，烏藥10g，生甘草3g。10劑。常法煎服。

2014年4月10日四診:末次月經(jīng)4月2日，經(jīng)量增多，刻下為周期第9天，一般情況好，舌嫩紅，脈沉細(xì)。處方:生黃芪10g，生熟地（各）10g，山茱萸10g，沙苑子10g，當(dāng)歸10g，川芎8g，丹參10g，茺蔚子10g，赤芍10g，菟絲子10g，川斷10g，烏藥10g，甘草6g。14劑。常法煎服。

2014年4月24日五診:刻下為周期第23天，一般情況尚好，略有乳脹，月經(jīng)又近來潮，舌淡紅，脈細(xì)。前方去生地、赤芍，加柴胡8g、川牛膝10g、澤蘭10g。14劑。

服藥后，患者月經(jīng)來潮明顯增多，接近以往正常月經(jīng)量，后按前法繼續(xù)調(diào)理2月后月經(jīng)正常。

按:該例患者人流后出現(xiàn)月經(jīng)量少，乃人流后腎虛不固，天癸不充，母病及子，氣滯癥狀明顯，先以疏肝解郁，調(diào)暢氣機，一可恢復(fù)“肝為血?！敝?，二使脾氣健運，以后天之水谷滋養(yǎng)先天之腎精，天癸有源，血海充盈，故經(jīng)量恢復(fù)正常。

案2.卜某某，女，27歲，已婚。2014年5月22日初診。

主訴:發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1月?；颊呓隗w檢中B超示子宮肌瘤0.9cm×0.7cm，乳腺小葉增生。平素月經(jīng)正常，6/25天，量中等，無痛經(jīng)，伴經(jīng)前乳脹3天，Lmp2014-05-12,1-0-0-1，剖宮產(chǎn)。要求中藥調(diào)理，刻下一般情況好，舌淡紫，脈小滑。予以疏肝活血消癥。處方:柴胡10g，當(dāng)歸10g，川芎8g，丹參10g，鹿銜草15g，熟地10g，鬼箭羽10g，莪術(shù)10g，烏藥8g，菟絲子10g，狗脊10g，紅花8g，生草6g。14劑。常法煎服。

2014年6月5日二診:周期第25天，月經(jīng)近來潮，一般情況尚好，乳脹減輕，舌脈亦可。上方去狗脊，加青皮10g、白芥子10g。7劑。常法煎服。

后訴此次行經(jīng)無不適，繼按前法調(diào)理3月，訴行經(jīng)無不適，復(fù)查B超未見明顯子宮肌瘤。

按:該例患者氣滯血瘀，形成癥瘕，予以疏肝理氣、活血化瘀，其中柴胡重用至10g乃取仲景重用柴胡疏肝散結(jié)之意，既可散癥瘕，又可行肝氣而疏解乳脹不適。且佐以補腎益血之品，使攻邪而不傷正，以達(dá)治療目的。

R271.1

A

1672-397X（2015）07-0029-02

李楨理（1979—），女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任中醫(yī)師，中醫(yī)婦科學(xué)專業(yè)。Lizhenli79@163.com

2015-04-08

編輯：傅如海

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（LZ13070）