早期使用CPAP對(duì)<30周胎齡極早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治效果

呂欣，姜紅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，山東 青島 266003)

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早期使用CPAP對(duì)<30周胎齡極早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治效果

呂欣，姜紅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，山東 青島 266003)

目的 探討早期使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)對(duì)<30周胎齡極早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的防治效果。方法 以2011年9月—2014年4月我院收治的出生后生理體征穩(wěn)定、皮測(cè)血氧飽和度>90%,<30周胎齡的141例極早產(chǎn)兒為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為早期CPAP組52例，早期肺表面活性物質(zhì)組(早期PS組)51例及機(jī)械通氣組38例。比較3組的一般情況、圍生期及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 早期CPAP組機(jī)械通氣率、RDS發(fā)生率、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)發(fā)生率、PS使用率及機(jī)械通氣時(shí)間與早期PS組、機(jī)械通氣組比較，差異有顯著性(χ2=4.57～43.05，t=3.45、5.65，P<0.05)；3組間并發(fā)癥如氣胸、腦室內(nèi)出血(IVH)及視網(wǎng)膜病變(ROP)發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論 早期使用CPAP可顯著減少<30周胎齡的極早產(chǎn)兒氣管插管機(jī)械通氣率及通氣時(shí)間，降低BPD與RDS發(fā)生率，并可減少PS使用。

連續(xù)氣道正壓通氣；極早產(chǎn)兒；肺表面活性物質(zhì)；呼吸窘迫綜合征,新生兒

目前，新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的最主要原因，及時(shí)有效地治療RDS，對(duì)降低早產(chǎn)兒病死率，改善其預(yù)后有重要意義。大量實(shí)驗(yàn)證明，早期使用肺表面活性物質(zhì)(PS)及有創(chuàng)機(jī)械通氣可降低新生兒RDS的病死率[1]，但對(duì)于小胎齡早產(chǎn)兒尤其是<30周胎齡的極早產(chǎn)兒使用PS后導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良(BPD) 發(fā)生率較高[2]，因?yàn)樽⑷?PS 需氣管插管有創(chuàng)操作,增加肺部的損傷，導(dǎo)致BPD高發(fā)生率。減少肺損傷是降低 BPD 發(fā)生的關(guān)鍵，故最新指南[3]建議盡量避免使用有創(chuàng)通氣。目前，國(guó)外研究提倡對(duì)<30周胎齡有發(fā)生RDS高危因素的極早產(chǎn)兒早期使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，對(duì)治療及預(yù)防RDS具有重要意義[4]。本研究旨在探討早期使用CPAP對(duì)<30周胎齡極早產(chǎn)兒RDS的防治效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年9月—2014年4月我院收治的出生后生理體征穩(wěn)定、皮測(cè)血氧飽和度>90%,<30周胎齡極早產(chǎn)兒141例為觀察對(duì)象，出生時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇等處理后，盡快送入NICU。隨機(jī)分為早期CPAP組52例，早期PS組51例及機(jī)械通氣組38例。以上病兒均排除并發(fā)宮內(nèi)感染性肺炎、胎糞吸入綜合征、早發(fā)型敗血癥及嚴(yán)重的先天性畸形等。RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。3組生后常規(guī)使用氨茶堿。

1.2 方法

早期CPAP組生后即使用CPAP；早期PS組生后給予氣管插管注入PS 100 mg/kg后拔除氣管插管，并觀察病兒呼吸情況；機(jī)械通氣組病兒生后即給予氣管插管機(jī)械通氣。CPAP的平均壓力設(shè)置為0.49 kPa，范圍波動(dòng)0.4～0.6 kPa，維持經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度約90%～93%。當(dāng)CPAP參數(shù)降至呼吸末正壓(PEEP)≤0.29 kPa，吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)小于0.30，血?dú)庹?，無呼吸困難時(shí)可撤除CPAP。當(dāng)CPAP 壓力>0.6 kPa，且FiO2>0.40并逐漸增加，均明確診斷為RDS 后，行氣管插管，氣管內(nèi)給予PS。早期PS組如吸入空氣下血氧飽和度<88%，有RDS進(jìn)展時(shí)行氣管插管，氣管內(nèi)給予PS。機(jī)械通氣組FiO2>0.40、且有RDS進(jìn)展時(shí)使用PS。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組病兒PS使用率、RDS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間、氣管插管機(jī)械通氣情況，同時(shí)觀察各組病兒并發(fā)癥發(fā)生情況，如BPD、氣胸、腦室內(nèi)出血(IVH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)等。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)械通氣比較

早期CPAP組氣管插管機(jī)械通氣率(25.0%)較早期PS組(45.1%)、機(jī)械通氣組(94.7%)顯著下降，差異有顯著性(χ2=4.57、43.05，P<0.05)；早期CPAP組、PS組及機(jī)械通氣組機(jī)械通氣時(shí)間分別為(1.20±2.30)、(1.72±2.38)及(5.18±1.68)d，早期CPAP組機(jī)械通氣時(shí)間較PS組及機(jī)械通氣組顯著減少，差異有顯著性(t=3.45、5.65，P<0.05)。

2.2 PS使用比較

早期CPAP組PS使用率(46.2%)較早期PS組(98.0%)、機(jī)械通氣組(94.7%)顯著下降，差異有顯著性(χ2=34.27、20.53，P<0.05)。

2.3 RDS發(fā)生率比較

早期CPAP組RDS發(fā)生率(51.9%)較早期PS組(76.0%)、機(jī)械通氣組(94.7%)顯著降低，差異有顯著性(χ2=4.39、19.16，P<0.05)。

2.4 并發(fā)癥比較

早期CPAP組BPD發(fā)生率(9.6%)較早期PS組(29.4%)、機(jī)械通氣組(31.5%)顯著降低，差異有顯著性(χ2=6.45、6.91，P<0.05)；而氣胸、IVH、ROP發(fā)生率比較，差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

近年來外源性PS的廣泛性使用，很大程度地提高了早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量，但PS使用后所帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如BPD的高發(fā)生率卻成為重癥監(jiān)護(hù)室亟待解決的問題。近期指南[3]提倡使用CPAP替代機(jī)械通氣，指出越早使用CPAP越可能避免使用機(jī)械通氣，防止RDS病情進(jìn)展[5]，有部分輕型RDS病兒僅需使用CPAP，可以不需要外源性PS治療[6]，因而可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

MORLEY等[7]將610例胎齡<29周的早產(chǎn)兒生后隨機(jī)分為早期CPAP組和機(jī)械通氣組，結(jié)果顯示，CPAP組RDS發(fā)生率、需要PS治療的比例及機(jī)械通氣時(shí)間均低于機(jī)械通氣組。本研究結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果相符，提示早期使用CPAP不僅有效防止肺損傷及RDS的進(jìn)展，而且可顯著減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥如BPD的發(fā)生。這一結(jié)論也同樣在一項(xiàng)CPAP治療早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病隨機(jī)對(duì)照研究中得到證實(shí)[8]。對(duì)于早產(chǎn)兒而言，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)則BPD的發(fā)生率越高[9]，BPD嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒后期存活率及生活質(zhì)量，并給家庭以及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，所以縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間具有較大臨床意義[10-11]。本文研究結(jié)果也顯示，相比機(jī)械通氣治療，CPAP所引起肺部的炎癥反應(yīng)及肺損傷明顯少于機(jī)械通氣者，從而顯著減少因有創(chuàng)通氣引起無法避免的高并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，無創(chuàng)通氣可有效地減少機(jī)械通氣時(shí)間，針對(duì)這一優(yōu)點(diǎn)，更應(yīng)提倡無創(chuàng)通氣的使用。

CPAP雖然安全簡(jiǎn)便，但也可引起一些并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為氣胸，氣胸嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的存活率，而其發(fā)生率與病兒胎齡有關(guān)，胎齡越高，發(fā)生率越高。本研究結(jié)果顯示，各組氣胸發(fā)生率比較，差異無顯著性，結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)論不符，考慮主要原因?yàn)檫x取對(duì)象平均胎齡較小，小胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生氣胸普遍較低有關(guān)[12]。HANSEN等[13]研究顯示，CPAP使用與顱內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)系無明顯相關(guān)性，而本研究結(jié)果顯示，3組IVH發(fā)生率均較低，組間比較差異無顯著性，與國(guó)外研究預(yù)防性使用CPAP并無顯著增加神經(jīng)發(fā)育損傷發(fā)生率結(jié)果相符。

綜上所述，早期使用CPAP可顯著減少<30周胎齡的極早產(chǎn)兒氣管插管機(jī)械通氣率及通氣時(shí)間，降低BPD與RDS發(fā)生率，并可減少PS的使用。無創(chuàng)輔助通氣的使用在新生兒疾病治療中是一項(xiàng)新的突破，它的使用可減輕家庭以及社會(huì)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并提高病兒后期生活質(zhì)量，然而其在臨床廣泛應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

[1] PAS A B, LOPRIORE E, ENGBERS M J. Early respiratory management of respiratory distress syndrome in very preterm infants and bronchopulmonary dysplasia: a case-control study[J]. PLoS One, 2007,2(2):192.

[2] JOBE A H. The new bronchopulmonary dysplasia currentopinion in pediatrics[J]. Curr Opin Pediatr, 2011,23(2):167-172.

[3] SWEET D G, CARNIELLI V, GREISEN G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update[J]. Neonatology, 2010,97(4):402-417.

[4] DIBLASI R M. Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) for the respiratory care of the newborn infant[J]. Respir Care, 2009,54(9):1209-1235.

[5] CHANG L W. Incidence and risk factors of bronchopulmonary dysplasia in premature infants in 10 hospitals in China[J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2011,49(9):655-662.

[6] SANDRI F, ANCORA G, LANZONI A, et al. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28—31 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2004,89(5): F394-F398.

[7] MORRLEY C J, DAVIS P G, DOYLE L W, et al. Coin trial investigators:nasal cpap or intubation at birth for very preterm infants[J]. N Engl J Med, 2008,358(7):700-708.

[8] SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, FINER N N, CARLO W A, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants[J]. N Engl J Med, 2010,362(21):1970-1979.

[9] DUNN M S, KAEMPF J, DE KLERK A, et al. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates[J]. Pediatrics, 2011,128(5): e1069-e1076.

[10]TE PAS A B, SPAANS V M, RIJKEN M, et al. Early nasal continuous positive airway pressure and low threshold for intubation in very preterm infants[J]. Acta Paediatr, 2008,97(8):1049-1054.

[11]梁帥,曲政海,姜紅,等. 呼吸窘迫綜合征病兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013,49(2):160-161,164.

[12]楊慶南,朱建幸,謝利娟. 不同PEEP水平的鼻塞持續(xù)正壓通氣對(duì)早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的療效觀察[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版, 2010,22(3):871-873.

[13]HANSEN B M, HOFF B, ULDALL P, et al. Perinatal risk factors of adverse outcome in very preterm children: a role of initial treatment of respiratory insufficiency[J]? Acta Paediatr, 2004,93(2):185-189.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

EFFECT OF EARLY NASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE ON VERY PRETERM INFANTS OF LESS THAN 30-WEEK GESTATIONAL AGE WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

LüXin,JIANGHong

(Department of Neonatology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo assess the clinical effect of early nasal continuous positive airway pressure (early n-CPAP) for very preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS).MethodsThis study consisted of 141 very premature infants hospitalized in our hospital from 9/2011 to 4/2014, their condition at birth was stable, more than SpO290% and gestational age less than 30 weeks. The infants were randomized to the early n-CPAP group (n=52), pulmonary surfactant (PS) group (n=51) and mechanical ventilation treating (MVT) group (n=38). The general condition, perinatal period and complications were compared between the three groups.ResultsThe rates of using mechanical ventilation, PS,the incidence of RDS, bronchopulmonary dysplasia,and the duration of mechanical ventilation in early n-CPAP group was significantly less than that in PS group and MVT group (χ2=4.57-43.05;t=3.45,5.65;P<0.05). There were no significant differences among the three groups in terms of pneumothorax, retinopathy and intraventricular hemorrhage (P>0.05).ConclusionEarly use of continuous positive airway pressure can notably decrease the rate of trachea-cannula mechanical ventilation and duration of ventilation, lower the prevalence of bronchopulmonary dysplasia and respiratory distress syndrome, and reduce the use of pulmonary surfactant.

continuous positive airway pressure; extremely preterm infant; pulmonary surfactant; respiratory distress syndrome, newborn

2015-03-19;

2015-06-03

呂欣(1990-)，女，碩士研究生。

姜紅(1964-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。

R722.1

A

1008-0341(2015)04-0470-03