無(wú)錫市慢性病綜合防控的策略與實(shí)踐

劉云祥

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，人們生活行為方式和環(huán)境等因素的變化，各種慢性病的發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢(shì)，已成為當(dāng)今社會(huì)十分突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，給人民群眾的健康造成巨大威脅［1］。目前，無(wú)錫市轄6個(gè)行政區(qū)、2個(gè)縣級(jí)市、1個(gè)國(guó)家級(jí)開發(fā)區(qū)(單列管理)，共51個(gè)街道和32個(gè)鎮(zhèn)，全市(含江陰、宜興)常住人口為637．26萬(wàn)人，其中60歲以上老年人占總?cè)丝诘?2．16%，位列全省老齡化比重前3位。近5年來(lái)，無(wú)錫市以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤等5種慢性病為防控重點(diǎn)，積極采取以社區(qū)為單元、信息網(wǎng)絡(luò)為載體、疾病監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)、健康促進(jìn)為手段和高危人群干預(yù)為措施的慢性病綜合防控策略開展工作，目前已初見成效。

1 政府主導(dǎo) 健全防控機(jī)制

1．1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 確保慢性病防控“高度” 慢性病防控工作是一項(xiàng)涉及面廣、工作量大的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持以及全社會(huì)共同參與的慢性病綜合防控機(jī)制。為此，無(wú)錫市委和市政府高度重視，把防控慢性病作為“幸福無(wú)錫”的重要抓手，并以營(yíng)造健康支持性環(huán)境為目的，強(qiáng)化政府的主導(dǎo)意識(shí)，明確政府責(zé)任，首次將慢性病綜合防控工作列入2013年度無(wú)錫市政府“為民辦實(shí)事”項(xiàng)目之一，并作為今后的一項(xiàng)重要工作常抓不懈。

1．2 落實(shí)責(zé)任 彰顯慢性病防控“力度” 為了形成良好的工作機(jī)制，市創(chuàng)建辦制定了無(wú)錫市慢性病防控中長(zhǎng)期規(guī)劃，及時(shí)分解目標(biāo)任務(wù)，并納入對(duì)各市(縣)、區(qū)政府的綜合目標(biāo)考核中。同時(shí)，設(shè)立慢性病防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，2012年市級(jí)慢性病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)為125萬(wàn)元，2013年增加至150萬(wàn)元，并建立逐年加大投入的機(jī)制。各市(縣)、區(qū)也相繼建立了慢性病綜合防控機(jī)制和體制，經(jīng)費(fèi)、政策和責(zé)任落實(shí)到位，并暢通各部門溝通配合機(jī)制，全面形成合力。

1．3 突出重點(diǎn) 確保慢性病防控“精度” 在慢性病綜合防控工作中，突出以改善民生，提升慢病服務(wù)水平為重點(diǎn)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，以全民健身行動(dòng)、健康教育與健康促進(jìn)、慢病監(jiān)測(cè)等工作為抓手，大力實(shí)施社區(qū)慢病監(jiān)測(cè)點(diǎn)、居民健康自助點(diǎn)、示范單位、示范食堂(餐廳)、示范社區(qū)等示范點(diǎn)建設(shè)，形成以政府為龍頭、疾控機(jī)構(gòu)為技術(shù)支持、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)點(diǎn)的三級(jí)慢病防控體系［2］。

2 關(guān)口前移 社區(qū)先行

2．1 夯實(shí)基礎(chǔ) 力求慢性病防控科學(xué)有效 全市通過(guò)“四覆蓋”(死因監(jiān)測(cè)全覆蓋、慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)全覆蓋、腫瘤登記全覆蓋、心腦血管疾病監(jiān)測(cè)全覆蓋)、“三強(qiáng)化”(強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化專門培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量控制)、“兩突出”(突出健康教育主題宣傳和健康教育與促進(jìn))和“一模式”(慢性病管理模式社區(qū))的科學(xué)而系統(tǒng)的理念、方法和手段，積極構(gòu)建動(dòng)態(tài)管理的社區(qū)數(shù)字化慢病管理新體系，全面提高慢性病防控工作科學(xué)化和專業(yè)化水平。

2．2 依托項(xiàng)目 提高慢性病防控綜合能力 根據(jù)不同時(shí)期慢性病防治工作的重點(diǎn)，主動(dòng)尋求項(xiàng)目依托和資金幫助，開展各具特色的慢性病防治項(xiàng)目，并取得了良好成效。如依托中國(guó)疾病預(yù)防控制中心“慢性病社區(qū)綜合防治應(yīng)用性項(xiàng)目”使高血壓規(guī)范化管理得到廣泛應(yīng)用;依托國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題“Ⅱ型糖尿病及其并發(fā)癥的干預(yù)控制研究”項(xiàng)目，了解并掌握本地區(qū)20歲以上人群糖尿病患病情況;依托“中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付地方乳腺癌篩查項(xiàng)目”開展女性乳腺癌的早診早治;依托“無(wú)煙城市——蓋茨中國(guó)控?zé)燀?xiàng)目”促進(jìn)了全市各單位無(wú)煙環(huán)境的創(chuàng)建等，全市慢性病防控的綜合能力得到了全面提升。

2．3 科學(xué)實(shí)施 構(gòu)建慢性病防控新體系 實(shí)現(xiàn)慢病防控的關(guān)口前移和重心下沉，在全市建立了慢性病監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有市(縣)、區(qū)各醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展全死因監(jiān)測(cè)、腫瘤登記報(bào)告、心腦血管病例報(bào)告和慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)工作。通過(guò)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果系統(tǒng)分析，較全面地了解和掌握無(wú)錫地區(qū)主要慢性病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素、分布情況，并做出社區(qū)診斷，提出慢性病預(yù)防干預(yù)的措施，從而構(gòu)建全市慢性病防控新體系。

2．4 感知健康 爭(zhēng)創(chuàng)慢性病防控“示范區(qū)” 按照原衛(wèi)生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》要求，全市以構(gòu)建“政府主導(dǎo)，多部門合作，全社會(huì)參與”的慢性病防控工作局面為目標(biāo)，以慢性病綜合防控示范區(qū)為抓手，積極探索慢性病防控工作長(zhǎng)效管理模式。2011年底，崇安區(qū)率先成為首批創(chuàng)建“國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)”。2012年，全市以推動(dòng)各市(縣)、區(qū)以創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)為目標(biāo)，進(jìn)一步完善慢性病綜合防控工作機(jī)制，積極開展慢性病基線調(diào)查、慢性病健康促進(jìn)和高危人群干預(yù)等防控措施。2012年底，根據(jù)市委、市政府年度工作目標(biāo)要求，在全市8個(gè)市(縣)、區(qū)全面啟動(dòng)了“慢性病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作。

3 多元介入 倡導(dǎo)健康生活

3．1 積極引導(dǎo) 培育慢性病防控自覺(jué)化 健康知識(shí)和技能的普及、倡導(dǎo)全民健康生活方式是提升慢性病防控水平的有效手段，也是慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的基礎(chǔ)。為此，各部門分工把守，積極介入，充分利用電臺(tái)、電視臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)和報(bào)紙等多種媒體，開設(shè)慢性病防治專欄，并在社區(qū)、街道、公園等各類公共場(chǎng)所設(shè)立慢性病宣傳欄，舉辦健康講座，印發(fā)慢性病防控健康知識(shí)宣傳資料，發(fā)放控油壺、限鹽勺、體質(zhì)指數(shù)(BMI)尺、計(jì)步器等健康工具，幫助市民建立健康生活方式理念，掌握健康生活技能，營(yíng)造出一個(gè)全社會(huì)關(guān)注健康、關(guān)注慢性病防控的良好氛圍。同時(shí)，多部門合作，并投入資金，積極打造“10分鐘體育健身圈”工程，在全市創(chuàng)建健康支持性環(huán)境，推進(jìn)“健康主題公園”“健康步道”“健康小屋”和“健康墻”等居民健身休閑場(chǎng)所建設(shè)，每個(gè)小區(qū)均安裝了健步走計(jì)程路牌和體育與健身宣傳欄等設(shè)施，并開展“健康樓宇”“健康家庭”“健康辦公室”和“無(wú)煙單位”等創(chuàng)建評(píng)選活動(dòng)。目前已建成省、市級(jí)“金、銀、銅牌”健康促進(jìn)學(xué)校760余所，省、市級(jí)健康促進(jìn)企業(yè)450余家，“無(wú)煙單位”3 010余家，創(chuàng)建健康生活方式示范社區(qū)、單位、食堂和餐廳2 370余家，80%以上的街道創(chuàng)建成全民健身工程達(dá)標(biāo)(示范)街道。如今，“10分鐘健康服務(wù)圈”和“10分鐘體育健身圈”已基本覆蓋全市城鄉(xiāng)。

3．2 形式多樣 促進(jìn)慢性病防控常態(tài)化 從2012年起，扎實(shí)開展家庭健康醫(yī)生責(zé)任制工程，通過(guò)簽訂協(xié)議的形式，為轄區(qū)居民特別是慢性病患者提供全面、連續(xù)、有效、及時(shí)和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)，有力地促進(jìn)了慢性病管理和服務(wù)全面落實(shí)到位。同時(shí)在慢性病患者救濟(jì)方面，紅十字會(huì)將惡性腫瘤和12種慢性病納入救助對(duì)象，在醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，為惡性腫瘤病人提供救助金。同時(shí)，社區(qū)開展的“自我管理技能培訓(xùn)”“知己健康管理”和“慢病患者自我管理小組”等活動(dòng)已成為常態(tài)化。

4 形式創(chuàng)新 惠及市民百姓

4．1 群防群控 多路徑探索慢性病防控模式 無(wú)錫在推進(jìn)慢性病防控結(jié)合和實(shí)施綜合管理上，一是突出政府主導(dǎo)，在政府有關(guān)部門的統(tǒng)一部署下，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)同時(shí)“捆綁”到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，實(shí)行統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。二是突出專業(yè)指導(dǎo)，專家組和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)針對(duì)基本信息收集、健康教育、高危人群篩查、重點(diǎn)慢性病管理、居民電子健康檔案應(yīng)用等技術(shù)和技能，對(duì)社區(qū)工作人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和重點(diǎn)指導(dǎo)，探索建立了“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。三是突出考核評(píng)估，將慢性病防控納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核體系。四是推行“家庭健康醫(yī)生”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，建立以全科醫(yī)生負(fù)主責(zé)，公衛(wèi)醫(yī)生、中醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士共同組成的“家庭健康醫(yī)生”團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)慢性病居民健康信息“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”，真正實(shí)現(xiàn)了居民家庭“無(wú)盲區(qū)”的保健服務(wù)。目前，全市高血壓病患者登記率65．84%，規(guī)范化管理率54．46%，血壓控制率66．50%;糖尿病患者登記登記率83．48%;規(guī)范化管理率76．19%，血糖控制率為69．68%，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率和控制率均較往年明顯提高。據(jù)2013年抽樣調(diào)查和監(jiān)測(cè)，無(wú)錫市15～69歲城鄉(xiāng)居民具備健康素養(yǎng)的總體水平達(dá)26．4%，較上年增長(zhǎng)了2．2%;2013年無(wú)錫市人均預(yù)期壽命81．91歲，比上年增長(zhǎng)了0．58%，遠(yuǎn)高于同期全省人均預(yù)期壽命76．63歲。

4．2 擴(kuò)展內(nèi)涵 慢性病防控呈現(xiàn)特色亮點(diǎn) 慢性病防控在全市統(tǒng)一部署的基礎(chǔ)上，各地注重統(tǒng)籌與特色兼?zhèn)?，不斷擴(kuò)展健康服務(wù)內(nèi)涵，進(jìn)一步貼近居民的健康服務(wù)需求，并呈現(xiàn)出諸多特色和亮點(diǎn)。如:濱湖區(qū)先期投入1 200萬(wàn)余元，利用物聯(lián)網(wǎng)科技建設(shè)“感知健康，濱湖先行”的數(shù)字化醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)示范項(xiàng)目，著力打造國(guó)內(nèi)最早、最先進(jìn)的慢性病健康管理進(jìn)社區(qū)“濱湖模式”，提供融健康檔案查詢、健康指導(dǎo)方案、檢測(cè)數(shù)據(jù)跟蹤、監(jiān)測(cè)異常報(bào)警、個(gè)人健康日記、健康評(píng)估促進(jìn)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)會(huì)診和綠色就醫(yī)于一體的專業(yè)、智能、便捷、連續(xù)、個(gè)性化的健康管理服務(wù)，使慢性病患者真正享受到“健康無(wú)時(shí)不在，無(wú)處不在”的呵護(hù);江陰市將中醫(yī)“治未病”納入公共衛(wèi)生基本服務(wù)項(xiàng)目，充分發(fā)揮市、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))三級(jí)中醫(yī)藥防治網(wǎng)絡(luò)體系，探索城鄉(xiāng)三級(jí)管理聯(lián)動(dòng)，已制定了高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等11種慢性病的中醫(yī)藥預(yù)防保健技術(shù)服務(wù)指南，通過(guò)開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、建立中醫(yī)健康檔案、開展中醫(yī)健康指導(dǎo)、中醫(yī)慢性病管理和中醫(yī)健康康復(fù)等6個(gè)方面，強(qiáng)化慢性病管理的中醫(yī)治未病理念，在建檔、隨訪、干預(yù)、評(píng)估等環(huán)節(jié)運(yùn)用中醫(yī)藥文化、心理、食療、運(yùn)動(dòng)、針灸、推拿、外治等一系列簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的技藝，以期達(dá)到“未病先防、已病防變、愈后防復(fù)”的目的;江陰市城中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用微信平臺(tái)，專門開辟了“城中健康”健康教育微信公眾號(hào)，內(nèi)容包括醫(yī)藥小常識(shí)、婦女健康、時(shí)令節(jié)氣養(yǎng)生、兒童健康、養(yǎng)生食療、慢性病預(yù)防等欄目，每周3期向公眾發(fā)送健康保健知識(shí)，并根據(jù)需要及時(shí)發(fā)布該中心的健康服務(wù)信息，既方便了社區(qū)居民，又吸引了不少年輕人;南長(zhǎng)區(qū)和崇安區(qū)分別以清名橋歷史文化街區(qū)和崇安寺餐飲群為重點(diǎn)，通過(guò)步行街的健康知識(shí)氛圍營(yíng)造，組織餐飲單位開展平衡膳食培訓(xùn)，以餐桌、桌布、臺(tái)牌健康小貼士等形式宣傳健康飲食消費(fèi)的理念，打造健康餐飲新特色，給歷史悠久的街區(qū)文化注入了健康新內(nèi)涵;錫山區(qū)是錫劇的發(fā)源地，該區(qū)將錫劇文化和慢病健康教育有機(jī)結(jié)合，啟動(dòng)“太湖之音傳健康”行動(dòng)，將健康科普知識(shí)編成群眾喜聞樂(lè)見、通俗易懂的情景短劇，利用錫劇票友會(huì)、市民大舞臺(tái)等載體，在社區(qū)、鄉(xiāng)村、機(jī)關(guān)、企業(yè)和學(xué)校等巡回演出，市民在觀看聆聽錫劇的同時(shí)，也從中收獲了健康知識(shí)，深受群眾的歡迎。

4．3 成效初顯 慢性病防控示范區(qū)創(chuàng)建實(shí)現(xiàn)“滿堂紅” 全市各地按照創(chuàng)建工作要求，建立慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組和多部門協(xié)作機(jī)制，制定慢性病防控策略和規(guī)劃，進(jìn)一步落實(shí)慢性病監(jiān)測(cè)、高危病人發(fā)現(xiàn)、危險(xiǎn)因素干預(yù)和患者健康管理等工作，創(chuàng)建工作取得了明顯成效。除了崇安區(qū)在2011年12月率先創(chuàng)建成為首批“國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)”外，2013年6月和7月，全市其他所有8個(gè)市(縣)、區(qū)都相繼通過(guò)了江蘇省專家組的現(xiàn)場(chǎng)審核考評(píng)，全部創(chuàng)建成“江蘇省慢性病綜合防控示范區(qū)”，成為省內(nèi)唯一的創(chuàng)建省級(jí)慢性病防控示范區(qū)“滿堂紅”的城市。2014年10月，江陰市又代表江蘇省接受第三批“國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)”的現(xiàn)場(chǎng)抽樣調(diào)研和考評(píng);2014年12月，經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織專家審核，江陰市、惠山區(qū)、錫山區(qū)和濱湖區(qū)4個(gè)市(縣)、區(qū)被正式確定為第三批“國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)”。下一階段，無(wú)錫市慢性病綜合防控工作將在此基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步完善慢性病綜合防控策略和工作機(jī)制，著力提高整體服務(wù)質(zhì)量，有力遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)，奮力爭(zhēng)創(chuàng)“國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范市”。

1 孔靈芝．當(dāng)前我國(guó)慢性病防治工作思考［J］．中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，(1):2 －5．

2 劉小立，馮鐵建，楊應(yīng)周．慢性病防治工作規(guī)范［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:32－33．