試論江蘇全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的三重視角

范 蓓 黃曉光

·教學(xué)與科研管理·

試論江蘇全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的三重視角

范 蓓①②黃曉光①

全科醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)確立三重視角。其一，著眼衛(wèi)生發(fā)展全局，謀劃全科醫(yī)師繼續(xù)教育；其二，契合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際，增強(qiáng)全科醫(yī)師繼續(xù)教育實(shí)效；其三，聚焦制度重構(gòu)和路徑再造，確保全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育質(zhì)量。作者希望在醫(yī)改背景下，以三重視角為著力點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性，為全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)提供途徑，為人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供基礎(chǔ)條件。

醫(yī)改綜合試點(diǎn) 全科醫(yī)師 繼續(xù)教育

今年2月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定在江蘇等4省開(kāi)展深化醫(yī)改省級(jí)綜合試點(diǎn)。根據(jù)國(guó)家部署要求，省政府制定出臺(tái)綜合醫(yī)改試點(diǎn)方案，明確提出到2017年90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施家庭醫(yī)生制度和社區(qū)綜合健康管理；到2020年力爭(zhēng)使每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有10名左右合格的全科醫(yī)生。經(jīng)過(guò)多年努力，江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本健全，特別是在城市社區(qū)基本構(gòu)筑了15分鐘健康圈。但在社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)中，全科醫(yī)生數(shù)量不足、人才匱乏的矛盾依然突出。江蘇作為國(guó)務(wù)院確定的綜合醫(yī)改省級(jí)試點(diǎn)，必須在全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)方面先行一步，創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)。面對(duì)新形勢(shì)新任務(wù)，必須始終把握醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，從當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生實(shí)際和全科醫(yī)生需求出發(fā)，在組織實(shí)施全科醫(yī)生繼續(xù)教育過(guò)程中應(yīng)注重確立三重視角，以此造就高質(zhì)量的全科醫(yī)生隊(duì)伍。

1 視角一：著眼衛(wèi)生發(fā)展全局 謀劃全科醫(yī)師繼續(xù)教育

1.1 建立全科醫(yī)生制度是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容 全科醫(yī)生是主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱(chēng)為居民健康的“守門(mén)人”。全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的高低直接決定著我國(guó)廣大城鄉(xiāng)居民得到的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水準(zhǔn)。國(guó)務(wù)院“關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)”提出要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新知識(shí)和新技能為主要內(nèi)容，加強(qiáng)全科醫(yī)生經(jīng)常性和針對(duì)性、實(shí)用性強(qiáng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核，將參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況作為全科醫(yī)生崗位聘用、技術(shù)職務(wù)晉升和執(zhí)業(yè)資格再注冊(cè)的重要因素。按照國(guó)家開(kāi)展綜合醫(yī)改試點(diǎn)的總體思路，遵循保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的原則，以建立健全全科醫(yī)生制度為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，這是國(guó)家從適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)出發(fā)確定的醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)。

1.2 黨和國(guó)家歷來(lái)高度重視社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè) 1997 年，中國(guó)政府提出發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)生了重大變化，由過(guò)去單一的醫(yī)院組成的衛(wèi)生服務(wù)體系將變成兩個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系，分別是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其附屬的衛(wèi)生服務(wù)站組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院組成的醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)，讓他們分別承擔(dān)不同的功能。2006 年以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入了一個(gè)快速、實(shí)質(zhì)性的發(fā)展期。2010年3月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中央編辦等六部委發(fā)布的 《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》指出：“為經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生提供具有全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)、針對(duì)性和實(shí)用性強(qiáng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目”[1]。

1.3 必須加大全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育力度 加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)，主要針對(duì)新進(jìn)入我省城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的具有本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生，培訓(xùn)期間，由全科醫(yī)生培養(yǎng)基地在衛(wèi)生部門(mén)(含中醫(yī)藥管理部門(mén))和教育部門(mén)共同指導(dǎo)下進(jìn)行管理；全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，在國(guó)家或省級(jí)全科醫(yī)生培養(yǎng)基地進(jìn)行，實(shí)行導(dǎo)師制和學(xué)分制管理。參加培養(yǎng)人員在培養(yǎng)基地臨床各科及公共衛(wèi)生、社區(qū)實(shí)踐平臺(tái)逐科(平臺(tái))輪轉(zhuǎn)。在臨床培養(yǎng)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間，原則上不少于2年，并另外安排一定時(shí)間在基層實(shí)踐基地和專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)鍛煉。參加規(guī)范化培養(yǎng)的人員，在導(dǎo)師指導(dǎo)下從事醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置等臨床工作和參加醫(yī)院值班，并可按規(guī)定參加國(guó)家醫(yī)師資格考試。經(jīng)培養(yǎng)基地按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)組織考核，達(dá)到病種、病例數(shù)和臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生實(shí)踐能力及職業(yè)素質(zhì)要求并取得規(guī)定學(xué)分者，可獲得全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書(shū)。

2 視角二：契合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際 增強(qiáng)全科醫(yī)師繼續(xù)教育實(shí)效

2.1 我省全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀 全科醫(yī)生是城鄉(xiāng)居民健康的守門(mén)人。為適應(yīng)全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培養(yǎng)的需要，江蘇省于2002年開(kāi)始在全省推行全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士的崗位培訓(xùn)工作。2007年，為貫徹落實(shí)人事部、衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，加快培養(yǎng)一支適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生工作特點(diǎn)、掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的全科醫(yī)師隊(duì)伍，又開(kāi)始在全省范圍內(nèi)組織開(kāi)展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。截止到2014年初，我省已注冊(cè)的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師及全科助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師約2.4萬(wàn)人，我省已達(dá)到了每萬(wàn)人口都有2～3名全科醫(yī)生的目標(biāo)，但約95%的全科醫(yī)師來(lái)自于短期的崗位培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，其中經(jīng)過(guò)為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)合格全科醫(yī)生不到1 000人，助理全科醫(yī)生數(shù)不到200人，其余均通過(guò)短期崗位培訓(xùn)及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)。面對(duì)新的形勢(shì)和新的任務(wù)，迫切需要通過(guò)系統(tǒng)的崗位培訓(xùn)及轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，盡快讓基層衛(wèi)生技術(shù)人員全面掌握全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)和技能。

2.2 影響全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)效的原因 培養(yǎng)機(jī)制不系統(tǒng)、不完善、缺乏針對(duì)性是主要原因，造成難以滿足不同層次全科醫(yī)生的需求，可供參加的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目偏少是現(xiàn)存問(wèn)題之一。現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育途徑包括國(guó)家級(jí)或省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育面授項(xiàng)目、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目、講座、音像資料等形式獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。以我省為例，2010—2013年每年獲批的國(guó)家級(jí)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目10項(xiàng)左右，省級(jí)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目15項(xiàng)左右。其次是師資缺乏問(wèn)題，我國(guó)目前全科醫(yī)師的主要帶教師資不是本專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，而是大型綜合醫(yī)院其他學(xué)科專(zhuān)科醫(yī)師。專(zhuān)科醫(yī)生有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，但由于工作性質(zhì)、條件、環(huán)境等差別，有的專(zhuān)科醫(yī)師不了解社區(qū)工作的特點(diǎn)，不能滿足全科醫(yī)生的需求，造成學(xué)與用脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。要做好全科醫(yī)生培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量，師資隊(duì)伍的水平和能力是關(guān)鍵因素。對(duì)于基層衛(wèi)生技術(shù)人員來(lái)說(shuō)，面臨著單位人少事多、外出學(xué)習(xí)交通不便等問(wèn)題，需要在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)方面多些思考。

3 視角三：聚焦制度重構(gòu)和路徑再造 確保全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育質(zhì)量

3.1 構(gòu)建激勵(lì)機(jī)制 引導(dǎo)全科醫(yī)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí) 目前，江蘇省約40%的全科醫(yī)師為大專(zhuān)和中專(zhuān)學(xué)歷，平均學(xué)歷水平較低，這在一定程度上會(huì)影響到全科醫(yī)師處理問(wèn)題的能力。全科醫(yī)師的工作有別于專(zhuān)科醫(yī)師，其服務(wù)的對(duì)象不分年齡、性別和疾病類(lèi)型，占據(jù)了疾病譜的較大范疇，思考問(wèn)題需要更全面，解決問(wèn)題的方法也不是單一的；僅靠一次性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)根本無(wú)法滿足要求。目前在職的全科醫(yī)師在學(xué)歷、觀念、相關(guān)學(xué)科、臨床經(jīng)驗(yàn)等方面都需要接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。對(duì)于全科醫(yī)師，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的在于提高醫(yī)術(shù)技能，應(yīng)對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)體系變化的需要。不少全科醫(yī)師對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，對(duì)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性認(rèn)識(shí)不足。政府應(yīng)加大宣傳，讓全科醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性。另有調(diào)查顯示，江蘇省蘇北地區(qū)全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的參與率要低于蘇中和蘇南地區(qū)，也明顯低于“九五”計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)。蘇北地區(qū)的全科醫(yī)師本科及以上學(xué)歷的比例也明顯低于蘇中和蘇南地區(qū)。這些數(shù)據(jù)折射出江蘇省蘇北地區(qū)全科醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)需要不斷提高和更新。究其原因，既有地區(qū)特點(diǎn)、學(xué)歷背景，還有工作負(fù)擔(dān)等因素，使得他們沒(méi)有更多的時(shí)間、機(jī)會(huì)和條件接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。因此，應(yīng)開(kāi)展多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，以滿足不同地區(qū)、不同層次、不同專(zhuān)業(yè)人員的需要，教育內(nèi)容需體現(xiàn)針對(duì)性、實(shí)用性和適宜性，并注重全科醫(yī)師自學(xué)能力的培養(yǎng)，開(kāi)展有計(jì)劃、有組織、有考核的自學(xué)活動(dòng)。

全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)可由培訓(xùn)單位補(bǔ)助或政府資助的籌措辦法來(lái)解決，對(duì)在培訓(xùn)活動(dòng)中成績(jī)優(yōu)異、表現(xiàn)突出的學(xué)員再給予一定的補(bǔ)助。有了培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的支撐，有利于推進(jìn)全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地及師資隊(duì)伍的建設(shè)，進(jìn)一步保證全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的順利開(kāi)展。各級(jí)政府部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化全科醫(yī)師接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意識(shí)，支持鼓勵(lì)他們參與教育項(xiàng)目。同時(shí)整個(gè)社會(huì)也要營(yíng)造出良好的氛圍，使全科醫(yī)師能主動(dòng)、積極地接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

3.2 嚴(yán)格考核制度 加強(qiáng)對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的監(jiān)督管理 目前我省全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目采取的考核方式主要有考勤代考核、筆試、操作、筆試與操作相結(jié)合、寫(xiě)心得體會(huì)等。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是增強(qiáng)學(xué)員現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新理論、新知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，考核的目的應(yīng)該是為了檢驗(yàn)學(xué)員在理論知識(shí)和臨床實(shí)踐基本技能方面是否達(dá)到全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)規(guī)定的要求。因此在組織管理上，各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織管理，加強(qiáng)衛(wèi)生與人事部門(mén)的協(xié)調(diào)和配合，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的約束力與強(qiáng)制性?？己藭r(shí)，應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)大綱的要求，把考核重點(diǎn)放在重點(diǎn)理論知識(shí)以及各項(xiàng)技能操作的正確性和規(guī)范性上?？己撕细裾卟庞枰韵鄳?yīng)學(xué)分，將參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況作為全科醫(yī)師崗位聘用、技術(shù)職務(wù)晉升和執(zhí)業(yè)資格再注冊(cè)的重要因素[3]。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育檢查評(píng)估、注重培訓(xùn)質(zhì)量和效果，加強(qiáng)學(xué)分授予、證書(shū)頒發(fā)和評(píng)估制度，使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育得到健康、可持續(xù)的發(fā)展?，F(xiàn)階段一部分全科醫(yī)師由于“上級(jí)部門(mén)沒(méi)有要求”而未參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。因此，完善相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度、建立由行業(yè)學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)，也是確保全科醫(yī)師參與教育的行之有效的方法。

3.3 創(chuàng)新教育方式 增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目針對(duì)性 有調(diào)查顯示，有61.6%的全科醫(yī)師希望通過(guò)學(xué)習(xí)能“提高對(duì)病患的診治能力”，分別有38.1%和13.5%的全科醫(yī)師對(duì)現(xiàn)有的教育項(xiàng)目表示“不太滿意”和“不滿意”。結(jié)果說(shuō)明，現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容與全科醫(yī)師的目標(biāo)有一定的差距，不能完全滿足全科醫(yī)師的知識(shí)需求。所以，在安排繼續(xù)教育項(xiàng)目時(shí)既要考慮全科醫(yī)師的需求，提高學(xué)習(xí)的積極性和針對(duì)性；同時(shí)也要兼顧地區(qū)的實(shí)際情況，如相關(guān)部門(mén)可以定期公布當(dāng)?shù)鼐用竦闹饕】祮?wèn)題和健康需求，以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的指南，使全科醫(yī)師可以根據(jù)自身工作的實(shí)際情況，選擇合適的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。需要進(jìn)一步發(fā)揮江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)等相關(guān)部門(mén)的協(xié)同作用，增加全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的設(shè)置，適當(dāng)增設(shè)全科醫(yī)學(xué)方面的講座，鼓勵(lì)大家通過(guò)現(xiàn)代遠(yuǎn)程技術(shù)參加學(xué)習(xí)全科醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程。

雖然絕大多數(shù)的全科醫(yī)師以往已有全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的經(jīng)歷，基本了解全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，但是由于固有的觀念他們?nèi)匀荤娗橛谂R床醫(yī)學(xué)。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)既是自然科學(xué)，又是社會(huì)科學(xué)；既是一門(mén)技術(shù)，又是一門(mén)藝術(shù)。因此，作為一名全科醫(yī)師，需要從“三維”即生物、心理、社會(huì)三方面考慮公眾的健康問(wèn)題，提供以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、預(yù)防為導(dǎo)向的臨床照顧；這就要求全科醫(yī)師既要有診治疾病的必要專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)，又要有人文和社會(huì)科學(xué)的知識(shí)和修養(yǎng)。因此，在我們的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目中，要樹(shù)立科學(xué)教育和人文教育并重的指導(dǎo)思想，達(dá)到醫(yī)學(xué)與人文的最佳結(jié)合，不斷提高全科醫(yī)師的法律、倫理和人文等素養(yǎng)并應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中。

1 國(guó)家發(fā)改委等六部委.關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的通知(發(fā)改社會(huì)〔2010〕561號(hào))[S].2010.

2 尹朝霞，杜雪平.改進(jìn)全科醫(yī)生繼續(xù)教育方法的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27(4)：1-3.

3 孟群.開(kāi)拓創(chuàng)新的發(fā)展歷程令人矚目的輝煌成就：我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度創(chuàng)建的回顧和展望[J].高等教育研究，2009，26(1)：1-7.

·本文編校 曹家和·

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本刊編輯部

2015-06-23)

①南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京市 210029

②江蘇建康職業(yè)學(xué)院 南京市 210000