胰管結(jié)石的診療進(jìn)展

李文杰，梁雨榮

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

胰管結(jié)石是一種較為罕見的胰腺良性疾病，在正常人群中發(fā)病率≤1%[1]?；颊咭阅行跃佣啵信壤秊?.46∶1[2]。該疾病?？梢饑?yán)重后果，如腹痛反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性胰腺功能損傷，甚至誘發(fā)胰腺癌等。國(guó)內(nèi)報(bào)道胰管結(jié)石患者中合并胰腺癌發(fā)生率可達(dá)到16% ~ 31%[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外鮮有胰管結(jié)石的大宗病例報(bào)道且對(duì)其治療方式的選擇爭(zhēng)議較多，故本文就胰管結(jié)石的病因、診斷及治療進(jìn)展做一討論，為臨床規(guī)范化治療提供依據(jù)。

1 胰管結(jié)石的病因及診斷

目前對(duì)胰管結(jié)石的病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與酗酒、胰管梗阻、遺傳、慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等相關(guān)，與慢性胰腺炎的關(guān)系最為緊密[5-6]，研究表明，90%以上的慢性胰腺炎患者合并胰管結(jié)石[7]。胰管結(jié)石的形成和發(fā)展與慢性胰腺炎互為因果，易形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能障礙。故臨床癥狀與慢性胰腺炎相似，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部頑固性疼痛、糖尿病、脂肪瀉、阻塞性黃疸及腹部包塊等，且因缺乏結(jié)石所致的特異性癥狀、體征，易與胃和十二指腸和膽系疾病相混淆而造成誤診、漏診，延誤疾病的診治。

針對(duì)胰管結(jié)石的實(shí)驗(yàn)室診斷并無特異性，確診主要依靠影像學(xué)檢查。術(shù)前準(zhǔn)確判斷胰管結(jié)石的位置、數(shù)量及大小，有助于制訂合理的治療方式，提高結(jié)石清除率。B超檢查簡(jiǎn)便易行，常作為首選[6]，但對(duì)早期病例確診率較低。超聲內(nèi)鏡能經(jīng)過胃壁和十二指腸壁清楚地觀察胰腺實(shí)質(zhì)及胰管，并可行超聲引導(dǎo)下的胰腺穿刺，對(duì)于術(shù)前懷疑胰腺惡變的患者具有優(yōu)越性。超聲造影檢查則可提供更精確的血流灌注圖像，據(jù)報(bào)道其對(duì)胰腺占位診斷的準(zhǔn)確率與增強(qiáng)CT相近[7]。CT及MRI診斷價(jià)值相似，均可以顯示胰腺實(shí)質(zhì)的增大或萎縮、胰管的形態(tài)及結(jié)石分布，對(duì)胰腺假性囊腫的診斷及胰腺實(shí)質(zhì)性腫塊和周圍組織的鑒別作用明顯。逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)雖然可以證實(shí)胰管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目等，但鑒于其有創(chuàng)性，可引起諸如胰腺炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥，且有1%的死亡率等弊端，現(xiàn)基本被磁共振胰膽管造影取代，僅在診斷困難或者需要治療操作時(shí)選用[8-9]。

2 內(nèi)鏡治療

ERCP主要是通過胰管括約肌切開、支架置入、氣囊或網(wǎng)籃取石等手段解除胰管梗阻，實(shí)現(xiàn)胰液通暢引流，其用于治療胰頭部胰管結(jié)石已取得較好療效并顯示出安全、微創(chuàng)、高效及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。操作成功率可達(dá)50% ~75%[10]，疼痛緩解率達(dá)到50% ~ 80%。歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(ESGE)推薦對(duì)于疼痛性慢性胰腺炎如主胰管內(nèi)結(jié)石＞5 mm且無慢性胰腺炎并發(fā)癥時(shí)可首選單純體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或ESWL聯(lián) 合內(nèi)鏡治療[11]。胡良嗥等[12]使用ESWL聯(lián)合ERCP的方案治療胰管結(jié)石取得了理想的效果。但該治療方法會(huì)產(chǎn)生急性胰腺炎、出血、穿孔以及感染等并發(fā)癥[13-14]。并且，日本學(xué)者所做的一項(xiàng)多中心研究表明，雖然ESWL早期并發(fā)癥的發(fā)生率(6.1%)較手術(shù)治療(13.3%)低，但遠(yuǎn)期效果如結(jié)石的復(fù)發(fā)及腹痛癥狀的出現(xiàn)均較手術(shù)高[15]。

3 手術(shù)治療

對(duì)于存在胰管多發(fā)狹窄、結(jié)石位于狹窄段后或胰尾處多發(fā)結(jié)石的患者，由于結(jié)石常嵌頓于胰管實(shí)質(zhì)內(nèi)，內(nèi)鏡治療很難將結(jié)石取盡。此外，合并胰頭部腫塊、胰腺假性囊腫或術(shù)前檢查懷疑有惡變者均應(yīng)考慮行手術(shù)治療。手術(shù)方式的選取應(yīng)根據(jù)胰管結(jié)石的部位和數(shù)量、胰管擴(kuò)張的程度和位置以及是否合并其他病變等情況個(gè)體化實(shí)施，但均應(yīng)強(qiáng)調(diào)清楚顯露狹窄或擴(kuò)張的胰管，防止結(jié)石殘留[16]。目前臨床上主要采用的術(shù)式包括引流術(shù)、切除術(shù)以及引流和切除的聯(lián)合術(shù)式。

3.1 引流術(shù) 原則上對(duì)于主胰管明顯擴(kuò)張的患者多采用以胰管空腸吻合為主的引流術(shù)。該術(shù)式縱向切開全部狹窄胰管，使受阻部位充分引流，并且最大限度地保留胰腺組織及功能。有報(bào)道引流術(shù)近期疼痛緩解率可達(dá)80%，但遠(yuǎn)期緩解率不理想，3 ~ 5年后疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)30%[17]。分析其可能的原因?yàn)楸Ａ袅艘阮^部這一慢性炎癥病變的始動(dòng)部位，且由于不能降低主胰管近端、鉤突及胰頭的胰管壓力，致使胰管內(nèi)壓增高而誘發(fā)疼痛[18]。因此，該術(shù)式主要適用于胰體部主胰管結(jié)石或結(jié)石位于全胰、但胰頭結(jié)石較少且易取出的患者[19-20]，對(duì)于存在胰頭炎性包塊、以小胰管結(jié)石為主且胰管擴(kuò)張不明顯的患者并不推薦[21]。

3.2 胰腺切除術(shù) 對(duì)于胰管擴(kuò)張不明顯、胰腺病變較局限及胰腺存在腫塊的患者可酌情考慮行胰腺切除術(shù)，以達(dá)到減輕或者消除癥狀的目的。但胰管結(jié)石畢竟是良性病變，切除胰腺組織會(huì)嚴(yán)重影響胰腺的功能，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。通常在胰頭部炎性腫塊且不能排除惡性病變時(shí)考慮行胰十二指腸切除術(shù)，疼痛緩解率可達(dá)71% ~ 89%，但易引起胰漏、胃癱等并發(fā)癥[22]。此外，全胰腺切除術(shù)輔以自體胰島細(xì)胞移植術(shù)及遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)也有報(bào)道，但由于其會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝紊亂，目前多數(shù)學(xué)者并不建議使用。

3.3 聯(lián)合術(shù)式 目前應(yīng)用最廣的是保留十二指腸胰頭切除術(shù)，包括Beger術(shù)及Frey術(shù)，兩種術(shù)式均未破壞十二指腸及膽管的連續(xù)性。其中，Beger術(shù)需離斷胰腺頸部，切除大部分胰頭組織，若胰體尾部存在節(jié)段性狹窄擴(kuò)張，可縱行切開胰管后分別行空腸與胰體尾部及殘余胰頭部的吻合。該術(shù)式去除了作為始動(dòng)因素的大部分胰頭組織，解除了其對(duì)膽管、血管及十二指腸的壓迫，兼有對(duì)胰體尾部的引流作用，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較胰十二指腸切除術(shù)明顯降低，對(duì)疼痛的遠(yuǎn)期緩解率可達(dá)80%以上。此術(shù)式對(duì)技術(shù)要求較高，術(shù)后易出現(xiàn)急性胰腺炎、大出血、胰瘺、膽管梗阻等并發(fā)癥。Frey術(shù)不離斷胰腺頸部，僅挖除主胰管淺側(cè)水平的胰頭部組織，保留了與體尾部的連續(xù)性，減少了胰瘺和出血的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外報(bào)道Frey術(shù)的圍術(shù)期病死率＜1%，并發(fā)癥發(fā)生率為9% ~ 39%[23-24]。但由于保留胰頭組織過多，尤其是鉤突及背側(cè)部的胰腺組織，因此對(duì)各種梗阻的緩減作用較Beger術(shù)稍差。Hamburg術(shù)，即行胰頭核心部位和鉤突在內(nèi)的更廣泛的切除，胰管全程剖開后與空腸行吻合。此外，對(duì)于胰頭部存在炎性占位性病變壓迫腸系膜上靜脈或門靜脈致肝外門靜脈高壓，且不合并體尾部胰管擴(kuò)張、結(jié)石的患者可行Berne術(shù)，即不離斷胰腺頸部、次全切除胰頭部行胰頭創(chuàng)緣與空腸的Roux-en-Y吻合。以上兩種術(shù)式由于缺少前瞻性的對(duì)照研究，故其安全性及有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 腹腔鏡手術(shù) 胰腺屬腹膜后位器官，鄰近下腔靜脈和腹主動(dòng)脈等大血管，接受腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的血液供應(yīng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后一旦發(fā)生胰漏，后果極其嚴(yán)重。因此，腹腔鏡胰腺手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[25]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡胰腺手術(shù)得以發(fā)展，并且已應(yīng)用于胰管結(jié)石的治療。Khaled等[26]總結(jié)了37例行腹腔鏡治療的胰管結(jié)石患者資料，其中95%行胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，5例由于出血、粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時(shí)間360 min，術(shù)后平均住院時(shí)間5.5 d，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了該術(shù)式的可行性，并且體現(xiàn)出恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。金巍巍等[27]認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)式的關(guān)鍵在于找到并安全地切開胰管，取盡結(jié)石，建立可靠的胰腸吻合。這就需要主刀醫(yī)師嫻熟的技術(shù)和整個(gè)團(tuán)隊(duì)的配合，并且胰管直徑的大小也是決定手術(shù)難易程度的關(guān)鍵[28]。胰管越擴(kuò)張，越利于吻合，且胰管直徑≤3 mm也被認(rèn)為是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。

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