2 例外傷性十二指腸破裂診療體會

郭中葉，黨登峰 (廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518081)

十二指腸因其位置的隱秘性，術(shù)前診斷很困難，文獻(xiàn)報道十二指腸損傷的漏診率可高達(dá)25%～50%［1］。因其解剖位置的特殊性，十二指腸損傷約80%位于第2 段，且合并胰腺損傷者較多［2］，其損傷約占腹腔臟器損傷的3%～5%［3］。十二指腸血液供應(yīng)為終末血供，其位置固定，吻合通常有張力，術(shù)后容易發(fā)生瘺，病死率較高?，F(xiàn)回顧分析我科2013 年2 例外傷十二指腸破裂患者診斷及治療情況，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

1.1 病例1:患者男，46 歲，司機(jī)，在路上因車禍致方向盤撞擊并卡住腰腹部，予外傷后1 h 在2013 年4 月17 日16:25 被送入醫(yī)院?；颊吒心氈芴弁疵黠@，并逐漸加重。急診查腹部CT、胸腹部X 片未見明顯異常，查血示HGB 108 g/L，WBC 12.57×109/L。入院查體:P 118 次/min，Bp 120/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，腹部平坦，觸診有張力，全腹部有壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。入院后急診在全身麻醉下行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有部分暗紅色液體，空腸壁及腸系膜有三處裂傷，有少許出血。十二指腸前腹膜張力高，見有黃綠色消化液外滲。術(shù)中打開十二指腸前腹膜，顯露十二指腸，見降段前壁有約1/2的腸壁斷裂，斷面新鮮，無張力。膽總管無裂傷，胰頭有輕度裂傷。術(shù)中行十二指腸斷裂處一期吻合，十二指腸殘端內(nèi)留置一多孔引流管通過吻合口處，引出體外引流。胰頭裂傷處填塞腸系膜后縫合。同時離斷胃幽門處，將胃和空腸行端側(cè)吻合，且在空腸內(nèi)留置鼻腸管術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)用。術(shù)中在十二指腸吻合處、胰腺下方及盆腔各留置引流管。術(shù)后對癥治療，第14 天開始退十二指腸內(nèi)引流管，第18 天拔除十二指腸內(nèi)引流管，患者逐漸恢復(fù)進(jìn)食，無腹腔內(nèi)瘺及吻合口狹窄等情況，患者痊愈出院。

1.2 病例2:患者男，42 歲，搬運(yùn)工。在搬運(yùn)貨車上玻璃時，車上玻璃下滑，約150 kg 的玻璃橫向壓在其胸腹部以下。于2013年5 月26 日16:30 送入院，急查胸腹部CT 示右側(cè)第8 ～11 肋骨骨折，腹部未見明顯異常，X 線片示骨盆有骨折，右側(cè)股骨骨折，血常規(guī)示HGB 112 g/L，血淀粉酶正常。以“右側(cè)股骨骨折，骨盆骨折”于下午17:10 收入骨科。入院后查體:P 92 次/min，Bp 113/78 mm Hg，眼結(jié)膜有輕度蒼白，右側(cè)胸部壓痛，呼吸音正常，腹部平坦，觸診柔軟，右側(cè)中下腹部有壓痛，但無明顯反跳痛，余腹部無壓痛，腸鳴音正常。骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，右下肢活動困難。入院后急查腹部B 超未見明顯異常。當(dāng)時結(jié)合檢查結(jié)果考慮患者右側(cè)腹痛可能和右側(cè)肋骨骨折及骨盆、股骨骨折牽涉有關(guān)，暫未手術(shù)?；颊哂诖稳樟璩? 點(diǎn)開始生命體征下降，復(fù)查B 超示腹腔內(nèi)中等量積液。查體見腹部張力高，呈“板狀腹”。行腹穿有綠褐色液體，予急診行剖腹探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量褐色液體，腹腔內(nèi)僅有數(shù)處腸系膜裂傷。打開十二指腸前腹膜探查見十二指腸降段基本完全橫斷，僅留約1/10的內(nèi)側(cè)壁連接，周圍水腫明顯，腹膜后間隙廣泛水腫、滲出，膽總管無斷裂，胰頭部合并裂傷，但未達(dá)胰管。術(shù)中予修剪十二指腸斷面后取遠(yuǎn)處空腸壁覆蓋修補(bǔ)吻合，胰頭裂傷處填塞腸系膜后縫合，表面噴膠原蛋白膠。且從胃幽門處斷胃，將胃和空腸行端側(cè)吻合，空腸內(nèi)置入鼻腸營養(yǎng)管。在十二指腸殘端內(nèi)留置引流管通過其吻合口，引出體外。腹腔內(nèi)在十二指腸處、胰腺下方及盆腔各留置引流管，留置胃管。術(shù)后腹腔內(nèi)引流少，患者間斷高熱，血壓不穩(wěn)，腹痛無明顯改變，并逐漸出現(xiàn)嗜睡，無肛門排氣。術(shù)后第4 天，患者腹部明顯膨隆，張力高，仍有“板狀腹”表現(xiàn)，無腸鳴音。再次剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量灰褐色液體，腹腔內(nèi)臟器廣泛嚴(yán)重水腫，十二指腸吻合口處瘺，周圍水腫明顯。術(shù)中患者生命體征不穩(wěn)，且水腫粘連明顯，無法再次吻合或切除，予腹腔內(nèi)沖洗后在十二指腸吻合口瘺處以網(wǎng)膜組織包裹覆蓋后輕柔縫扎，周圍再予大網(wǎng)膜包裹，噴封閉膠，拔除腹腔內(nèi)引流管，腹腔內(nèi)留置負(fù)壓引流海綿，與腹壁縫合固定，體外接吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引引流及沖洗。但第2 次術(shù)后患者全身器官功能逐漸衰竭，全身高度水腫，逐漸昏迷，予第2次術(shù)后第5 天死亡。

2 討論

十二指腸是間位器官，一部分位于腹腔內(nèi)，一部分位于腹膜后，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜。由于腹膜后解剖上特點(diǎn)，故損傷早期通常腹痛不明顯，腹部壓痛及反跳痛不明顯，或僅表現(xiàn)為輕度右側(cè)腹部疼痛，結(jié)合其腹部X 線片檢查很少見膈下游離氣體，腹部CT 及B 超也較難體現(xiàn)出損傷改變，因此早期明確診斷困難，易引起誤診、漏診，而致手術(shù)不及時。特別是合并有其他明確的器官損傷時，更容易漏診。因此，如有腰腹部外傷史，有以下臨床表現(xiàn):①右側(cè)腹部疼痛，可向后背放射，或伴有腰部脹痛;②有嘔吐血性液體;③腹部X 線片示右側(cè)腰大肌顯影模糊等，需要考慮有十二指腸破裂可能。腹部CT 對診斷十二指腸很重要，尤其是增強(qiáng)CT，因?yàn)閾p傷部位的血管受損，而使受損的十二指腸部位不被強(qiáng)化，可以大大提高其診斷率［4］。文獻(xiàn)報道如口服2%～3%的泛影葡胺500 ml，如有十二指腸損傷則CT可見造影劑外滲，而可以明確損傷部位［5］，因此如果懷疑有十二指腸損傷患者，若條件允許可行口服造影劑后檢查CT，但臨床可改用由胃管內(nèi)注入造影劑溶液。我院2 例患者入院時血淀粉酶均偏高，因此血淀粉酶升高也有一定的診斷意義。

十二指腸液中含有膽汁，消化腐蝕力強(qiáng)，其大部分位于腹膜后，而腹膜后組織結(jié)締組織疏松，容易導(dǎo)致腹膜后廣泛感染，延誤治療則可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。而手術(shù)修補(bǔ)為唯一的治療方法，因此早期診斷，早期手術(shù)，選用合適的手術(shù)方法，術(shù)后合理的用藥均為治療成敗的關(guān)鍵。當(dāng)腹穿有膽汁樣液體或腸內(nèi)容物，或者X 線片有膈下游離氣體時手術(shù)探查為絕對的指征。我院2 例患者一個手術(shù)及時，術(shù)中受損腸壁、腹腔及腹膜后污染及水腫不嚴(yán)重，術(shù)后未出現(xiàn)瘺等并發(fā)癥，預(yù)后好。而第2個患者開始病情隱匿致漏診，導(dǎo)致受傷后14 h 病情改變后才探查，術(shù)中污染及水腫均明顯，致術(shù)后吻合口難以愈合而出現(xiàn)瘺，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有文獻(xiàn)統(tǒng)計十二指腸破裂修補(bǔ)或吻合后瘺的發(fā)生率可達(dá)2%～14%［6］，因此手術(shù)的及時性尤其重要，當(dāng)然受損程度也是影響預(yù)后的主要因素。手術(shù)探查時也容易漏診十二指腸破裂，特別是在腹腔內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有空腔臟器破裂時更加容易忽視十二指腸的損傷，據(jù)統(tǒng)計術(shù)中漏診十二指腸破裂仍高達(dá)25%～30%［7］。術(shù)中有以下情況應(yīng)探查十二指腸:①發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有來源不明的膽汁性積液;②十二指腸周圍水腫明顯，其漿膜或前面腹膜有綠色染色;③腹膜后血腫抽吸有膽汁性液體;④術(shù)前腹部CT 示腹膜后有片狀花斑樣病變，或增強(qiáng)CT 不顯影等懷疑有十二指腸損傷者;⑤術(shù)前患者有腰背部淤斑，而非皮膚挫傷者可同時探查胰腺和十二指腸。探查時務(wù)必需仔細(xì)、全面，如術(shù)中探查有可疑者，可將胃管引入十二指腸球部，由胃管內(nèi)注入美藍(lán)溶液，觀察是否有美藍(lán)溶液外滲，可更進(jìn)一步明確是否損傷及部位［8］。

十二指腸破裂如能及時診斷、及時手術(shù)，對患者的預(yù)后非常重要，手術(shù)為唯一治愈方法。對于損傷較輕的十二指腸壁內(nèi)血腫治療:它是十二指腸損傷的特殊類型，多可自行吸收治愈，如伴有高位梗阻或膽胰壓迫癥狀多需要手術(shù)治療，壁間血腫時黏膜一般完整，僅清除血凝塊便可，但仍應(yīng)建立有效的腸腔減壓［9］。對于十二指腸已經(jīng)完全破裂的常用的手術(shù)方式可總結(jié)概括為2 種:①裂口較小，無明顯缺損，縫合無張力的則可修剪后行裂口處單純的縫合或吻合，術(shù)后充分引流;②若缺損較大，無法縫合的，則可用空腸腸壁當(dāng)做“補(bǔ)丁”，覆蓋裂口，周圍漿膜層縫合，再將“補(bǔ)丁”的近遠(yuǎn)端空腸行側(cè)吻合。當(dāng)合并嚴(yán)重的胰頭、膽管損傷時可行胰十二指腸切除，但此方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后死亡率很高，需慎用［10］。不管何種手術(shù)方式，術(shù)中充分的十二指腸及腹腔引流，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。常用的引流方法有:①胃造瘺管，必須送入至十二指腸吻合口處遠(yuǎn)端達(dá)5 cm;②空腸內(nèi)造瘺管，逆行插入十二指腸內(nèi)減壓;③空腸內(nèi)造瘺管，順行插入空腸遠(yuǎn)端做營養(yǎng)管;④十二指腸吻合口旁及盆腔引流［11］;⑤也可以直接斷胃，將胃和空腸行畢Ⅱ式吻合，十二指腸殘端內(nèi)再造瘺置管通過吻合口，這樣可完全消除胃液及食物對吻合口的刺激。十二指腸術(shù)后吻合口瘺是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生，通常腹腔內(nèi)粘連、水腫嚴(yán)重，組織脆弱，再次手術(shù)吻合成功機(jī)會小，死亡率高。因而再次手術(shù)充分的引流尤為重要，通常的腹腔引流可間斷腹腔內(nèi)沖洗，但往往效果不佳，因此持續(xù)腹腔沖洗對于稀釋壞死物、消化液更加重要。我科室曾有多例畢Ⅱ式胃切除術(shù)后十二指腸瘺再次手術(shù)的患者，術(shù)中十二指腸瘺周圍水腫、粘連明顯，根本無法分離及修補(bǔ)。術(shù)中在靠近十二指腸瘺口處的包裹帶瘺口上方留置一約3 mm 的硅膠軟管、硅膠管及瘺口周圍予網(wǎng)膜覆蓋包裹，由右側(cè)肋緣下腹壁開口引出，外接生理鹽水每天24 h 持續(xù)腹腔沖洗，開始以每2 小時500 ml 的滴速沖洗，以后根據(jù)情況逐漸減少，同時術(shù)中在十二指腸瘺口下方留置一約1.0 cm 的普通腹腔引流管，其他十二指腸內(nèi)造瘺及空腸造瘺如前，術(shù)后引流效果較好，一般3周左右可以愈合。因此十二指腸瘺的患者再次手術(shù)，持續(xù)腹腔沖洗引流效果較好。十二指腸吻合手術(shù)術(shù)后引用生長抑素也很重要，其可以抑制各種消化液的分泌，減少吻合口的刺激及腸腔的壓力［12］。

總而言之，十二指腸因其主要位于腹膜后，因此在外傷破裂早期時腹痛不明顯，或者合并其他創(chuàng)傷時容易忽視早期的輕微腹痛，且輔助檢查難以顯示十二指腸，因而很容易漏診。腹部CT 檢查比較重要，必要時可口服造影劑有助于發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂，密切注意患者腹部和腰部臨床癥狀。手術(shù)中充分十二指腸內(nèi)引流減壓及腹腔內(nèi)引流均很重要。

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