全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的影響

辛燕，樸雪

長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科,吉林長(zhǎng)春 130042

糖尿病患者圍手術(shù)期會(huì)有高于一般患者5倍的死亡幾率[1]。所以，關(guān)鍵是麻醉措施的合理性。該研究的設(shè)計(jì)以前瞻性為主，通過(guò)對(duì)上述麻醉方法在血糖和麻醉效果方面對(duì)糖尿病需要手術(shù)的患者的影響，探索出一條與糖尿病患者在生理和病理方面都更加適合的麻醉方案，現(xiàn)分析2014年2月—2015年2月間該院收治的52例進(jìn)行外科手術(shù)的糖尿病患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取52例進(jìn)行外科手術(shù)的糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L(200 mg/U)；空腹時(shí)靜脈血糖≥7.1 mmol/L(200 mg/U)。所有患者中女16例，男 36例，平均年齡 (51.7±11.2)歲；糖尿病患病年齡平均 (43.5±3.1)歲。合并疾病：14例為子宮肌瘤，16例為闌尾炎。處于8.5~10.6 mmol/L的血糖水平，平均為(9.3±5.1)mmol/L。隨機(jī)將選擇的患者換分兩組，各26例為一組，命名為對(duì)照組和觀察組。

1.2 治療方法

術(shù)前必須控制患者的GLU（空腹血糖）和血壓，其中保持低于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的血壓，低于11.0 mmol/L的血糖，具有正常的電解質(zhì)，尿酮檢測(cè)為陰性，術(shù)前不可飲水。在手術(shù)之后的4、24 h分別測(cè)試兩組的血糖含量，以及手術(shù)后 24 h的尿酮，確定手術(shù)中胰島素的使用量。

1.3 觀察指標(biāo)

循環(huán)參數(shù)：對(duì)麻醉前、手術(shù)中和手術(shù)后的舒張與收縮壓（DBP和SBP）以及心率（HR）等做記錄。檢測(cè)血糖：對(duì)麻醉前、術(shù)前和術(shù)后，通過(guò)強(qiáng)生血糖儀來(lái)測(cè)定指尖采血的血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組循環(huán)參數(shù)變化比較

兩組手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結(jié)束SBP、DBP、HR值與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結(jié)束時(shí)的指標(biāo)值高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組指標(biāo)波動(dòng)大于觀察組，見(jiàn)表1。

表1 兩組SBP、DBP、HR變化比較(x±s)

2.2 兩組術(shù)后4、24 h血糖變化比較

在血糖水平方面將兩組患者術(shù)后的4~24 h內(nèi)的檢測(cè)結(jié)果做對(duì)比，結(jié)果對(duì)照組比觀察組要高，觀察組的血糖相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)比兩組胰島素所用劑量，觀察組比對(duì)照組要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿酮檢測(cè)方面，觀察組共有3例呈現(xiàn)陽(yáng)性的患者，所占比例達(dá)到10.7%，對(duì)照組則有5例，所占比例達(dá)到17.9%，對(duì)比兩組結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 觀察組合對(duì)照組患者手術(shù)后血糖、胰島素使用量比較(x±s)

3 討論

許多不同的原因都會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者在手術(shù)或者麻醉的過(guò)程中升高血糖，最常見(jiàn)的就是胰高糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇等的提升以及不斷增強(qiáng)的糖原分解能力，葡萄糖受分泌的胰島素的影響降低了使用和攝取量，導(dǎo)致了血糖的提升，或者出現(xiàn)酮癥酸中毒和高滲性等昏迷現(xiàn)象的發(fā)生，甚至有的患者會(huì)出現(xiàn)心血管方面的疾病，最終導(dǎo)致死亡[2]。因此，麻醉對(duì)需要手術(shù)的糖尿病患者而言非常重要。血糖發(fā)生代謝變化是所有由手術(shù)和麻醉引起的內(nèi)分泌紊亂中最為快速和敏感的一點(diǎn)，分解性激素水平得到升高、降低利用葡萄糖的幾率、升高血糖等是其主要特點(diǎn)，麻醉手術(shù)中高血糖反應(yīng)，并非胰島素受抑制，也不僅僅是兒茶酚胺和皮質(zhì)素等分泌所致，是組織細(xì)胞對(duì)胰島素發(fā)生障礙和對(duì)抗作用，葡萄糖利用率下降的結(jié)果[3]。

糖尿病患者在進(jìn)行圍手術(shù)的過(guò)程中，要充分考慮到患者的具體糖尿病狀況、并發(fā)癥情況和身體健康程度、手術(shù)有無(wú)危險(xiǎn)，然后根據(jù)具體情況選擇最合適的時(shí)間進(jìn)行有關(guān)準(zhǔn)備和治療。一般情況下要輸入無(wú)糖鹽水，檢測(cè)尿糖和血糖結(jié)果，對(duì)專門的靜脈做加入9 U胰島素的480 mL純度為4.6%的葡糖糖輸入，對(duì)其血糖做4~24 h監(jiān)控，對(duì)輸液速度做出合理調(diào)整，保持血糖不高于14.5 mmol/L，對(duì)血糖信息的獲取可以采取微量血糖計(jì)獲取。根據(jù)該次實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，術(shù)后4~24 h內(nèi)，觀察組患者在胰島素劑量和血糖、尿酮陽(yáng)性的測(cè)試等方面比對(duì)照組都要低的多(P<0.05)。由此可以得出圍手術(shù)期的糖尿病患者，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)進(jìn)行硬膜外麻醉對(duì)血糖變化影響很小，對(duì)于臨床上糖尿病患者的治療有著重大的意義。

需要進(jìn)行腹部手術(shù)的糖尿病患者，其麻醉措施的選擇應(yīng)該以最大化降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)為原則，從而使血糖和血流動(dòng)力在圍術(shù)期保持穩(wěn)定。全麻以下丘腦、大腦皮層邊緣以及大腦皮層的投射系統(tǒng)等為主，對(duì)將傷害性的刺激傳達(dá)給中樞系統(tǒng)的神經(jīng)不能造成影響，并不能刺激交感神經(jīng)的興奮、從而增加兒茶酚胺的分泌，增加組織抵抗胰島素的能力。手術(shù)刺激的信號(hào)受全麻符合硬外麻醉的影響，傳導(dǎo)受到影響，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)降低了應(yīng)急發(fā)硬，降低了生長(zhǎng)素、胰高血糖素和兒茶酚胺等對(duì)血糖有提升作用活性物質(zhì)，使血糖的代謝更加穩(wěn)定。該次研究的結(jié)果表明：對(duì)照組采取全麻方式，其在血流動(dòng)力學(xué)和血糖方面都存在較大的變化。但是觀察組采取硬膜外麻醉的方式，其血流動(dòng)力學(xué)與血糖則沒(méi)有大額變化，硬麻比其他麻醉方法更適合糖尿病患者。

各種因素對(duì)需要進(jìn)行腹部手術(shù)的糖尿病患者都可能產(chǎn)生影響，具有極大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該對(duì)麻醉做到以下幾點(diǎn)：①對(duì)需要較長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和容易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮的全麻方式要加以避免；②如果對(duì)連續(xù)硬麻沒(méi)有禁忌癥，可以列為首選方案；③手術(shù)過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)麻醉與檢測(cè)的管理，心電圖、血壓和呼吸情況以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)是麻醉過(guò)程中尤其需要關(guān)注的，通過(guò)尿量的檢測(cè)來(lái)觀察血液循環(huán)和腎功能是手術(shù)過(guò)程中需要關(guān)注的；④出現(xiàn)高血糖要及時(shí)處理，當(dāng)血糖在手術(shù)過(guò)程中高于11.1 mmol/L，從患者的血糖、年齡以及手術(shù)等具體情況出發(fā)，適量加注胰島素，使血糖不超過(guò)11.1 mmol/L，使當(dāng)前的代謝紊亂情況得到控制；⑤正確選用藥物如硫噴妥鈉、丙泊酚誘導(dǎo)能減少交感神經(jīng)活動(dòng)、安氟醚、異氟醚吸入對(duì)血糖影響小，而氯胺酮、乙醚、嗎啡對(duì)血糖影響最大，應(yīng)慎用或禁用。

[1]魏軍，李昌祁，張晶，等.糖尿病患者外科手術(shù)麻醉的相關(guān)多態(tài)性及Logistic分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,3(19):256-257.

[2]任麗艷,王崇權(quán).糖尿病患者手術(shù)麻醉臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2012,8(1):123-124.

[3]王卓平.胰島素在2型糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用探討[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2010,8(5):98-99.