酒對(duì)酒依賴患者決策功能影響研究進(jìn)展

尹良爽 龐良俊 朱春燕 朱文禮

酒對(duì)酒依賴患者決策功能影響研究進(jìn)展

尹良爽1龐良俊2朱春燕3朱文禮4

介紹近三年有關(guān)酒依賴患者決策相關(guān)研究進(jìn)展，為飲酒患者決策神經(jīng)機(jī)制研究提供參考。

飲酒 行為 成癮 決策

決策是人們根據(jù)利弊情況，對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的事件做出選擇的認(rèn)知活動(dòng)，物質(zhì)成癮患者的決策功能的研究越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外同行重視，通常認(rèn)為認(rèn)知的決策功能指導(dǎo)行為模式，我課題組曾總結(jié)2012年以前發(fā)表的有關(guān)酒依賴（alcohol dependence，AD）患者決策相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：決策功能的異常被認(rèn)為是AD患者寧愿選擇即刻得到飲酒帶來(lái)的快感，而忽視長(zhǎng)期大量飲酒對(duì)自身健康造成危害的重要原因［1］。對(duì)AD患者決策功能的研究可以更為有效地理解AD患者成癮的決策機(jī)制，以及決策在戒酒后復(fù)飲中的作用機(jī)制，本文將2012年以來(lái)有關(guān)AD患者決策功能相關(guān)研究作一綜述。

1 與決策相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)主要實(shí)驗(yàn)范式利弊分析

由于2012年曾詳細(xì)介紹過(guò)決策相關(guān)研究范式實(shí)驗(yàn)方法［1］，因此本文主要對(duì)各種研究方法利弊進(jìn)行分析。

1.1 愛荷華賭博任務(wù)（Iowa Gambling Task，IGT）［2～13］這是一種使用較多的實(shí)驗(yàn)范式，包括100次選“牌”機(jī)會(huì)，實(shí)際上，實(shí)驗(yàn)中“牌”的獎(jiǎng)懲比例是有一定規(guī)律的，該范式有效模擬了實(shí)際生活中損失與盈利共存的情況，同時(shí)依據(jù)被試在選牌過(guò)程中因獎(jiǎng)懲而做出選牌調(diào)整情況，推測(cè)被試決策傾向，但其涉及被試決策、工作記憶、學(xué)習(xí)等多種認(rèn)知過(guò)程。

1.2 氣球模擬風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)（Balloon Analogue Risk Task，BART）［14，15］通過(guò)點(diǎn)擊鼠標(biāo)使氣球充氣膨脹獲得獎(jiǎng)勵(lì)，被試可以在任何時(shí)候選擇停止充氣以獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，如果氣球爆炸，則獎(jiǎng)勵(lì)消失。通過(guò)點(diǎn)擊次數(shù)和獎(jiǎng)勵(lì)額度比較決策傾向，也可以將實(shí)驗(yàn)過(guò)程分為幾個(gè)階段比較各階段點(diǎn)擊次數(shù)的變化。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果直觀，但其無(wú)法模擬現(xiàn)實(shí)中虧損和盈利共存的情況，同時(shí)每個(gè)氣球的最高點(diǎn)擊次數(shù)不盡相同，無(wú)法反映被試決策調(diào)整情況。

1.3 延遲折扣任務(wù)（Delay Discounting Task，DDT）［13，16］個(gè)強(qiáng)化物即刻可獲得但是價(jià)值較小，如現(xiàn)在10元；另一個(gè)強(qiáng)化物延遲一段時(shí)間但價(jià)值較大，如3周后20元，刺激金額和時(shí)間均不斷改變，根據(jù)被試對(duì)延遲強(qiáng)化物（A）在某個(gè)延遲時(shí)間點(diǎn)（D）的當(dāng)前主觀價(jià)值（V），通過(guò)V＝A／（1＋kD）計(jì)算折扣率（k），從而比較決策傾向。其排除了記憶對(duì)于決策的影響，模擬了現(xiàn)實(shí)生活中損失與收益并存的情況，但是缺陷在于無(wú)法像IGT實(shí)驗(yàn)?zāi)菢臃从潮辉囯S著實(shí)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)決策傾向進(jìn)行調(diào)整的情況。

1.4 劍橋賭博任務(wù)（Cambridge Gamble Task，CGT）［17］項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，被試可以自行選擇不同比例的紅、藍(lán)方格，被試先猜測(cè)獎(jiǎng)勵(lì)所在方格的顏色，再自行選擇賭注比例。該實(shí)驗(yàn)將概率區(qū)分和賭注分開，通過(guò)比較被試選擇不同賭注的概率和賭注比率，比較被試決策傾向。實(shí)驗(yàn)降低了學(xué)習(xí)、工作記憶等對(duì)決策的影響，但其亦無(wú)法反映被試根據(jù)得失反饋?zhàn)龀龅臎Q策調(diào)整。

通常情況下，為了取得一定模擬效果，實(shí)驗(yàn)者會(huì)根據(jù)被試決策實(shí)驗(yàn)成績(jī)的好壞給予一定比例的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)作為刺激物，但是不同額度的獎(jiǎng)勵(lì)可能會(huì)影響被試參與的積極性。

2 神經(jīng)心理學(xué)研究結(jié)果

2.1 未成癮飲酒被試決策相關(guān)研究 劉清文等［2］對(duì)長(zhǎng)期大量飲酒者及無(wú)飲酒嗜好者采用IGT任務(wù)，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)飲酒嗜好組在經(jīng)歷懲罰后風(fēng)險(xiǎn)選擇頻率顯著下降，呈現(xiàn)出懲罰后明顯的風(fēng)險(xiǎn)選擇抑制效應(yīng)；長(zhǎng)期大量飲酒組在懲罰后的風(fēng)險(xiǎn)選擇頻率無(wú)明顯下降趨勢(shì)，提示決策功能的異?？赡苁秋嬀苹颊叱霈F(xiàn)酒依賴的重要原因。飲酒被試體內(nèi)血液酒精濃度與IGT決策任務(wù)最后一階段實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈顯著負(fù)相關(guān)，提示體內(nèi)酒精濃度越高，患者決策功能調(diào)整能力越差，即使面對(duì)一系列由于決策失誤帶來(lái)的損失，患者仍舊無(wú)法吸取教訓(xùn)，調(diào)整決策策略［3］。

2.2 AD患者與健康對(duì)照（health controls，HC）決策相關(guān)研究 謝成娟等［4］將18例AD患者和22例與其人口學(xué)資料相匹配的HC作為研究對(duì)象，采用IGT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)決策能力測(cè)試。結(jié)果AD組的總不利選擇次數(shù)與HC組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用2（組）×5（階段）的方差分析比較兩組不同階段的總有利選擇：結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同階段主效應(yīng)顯著，尤其在決策的第五階段，AD組凈得分高于HC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其樣本量較小，隨后尹良爽等［5］擴(kuò)大了樣本量亦有類似發(fā)現(xiàn)，其研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)AD患者凈不利選牌數(shù)與初次飲酒年齡及成癮年齡呈負(fù)相關(guān)，研究提示飲酒年齡越早，對(duì)決策功能影響越重。

在研究決策功能的同時(shí)，研究者越來(lái)越關(guān)注AD患者決策功能改變與沖動(dòng)行為之間的關(guān)系，AD患者在得分?jǐn)?shù)與決策5個(gè)階段均傾向于高風(fēng)險(xiǎn)選擇，且有利牌數(shù)的選擇得分與Barratt沖動(dòng)量表得分以及氣質(zhì)與性格量表得分呈負(fù)相關(guān)［6］，提示決策損傷與沖動(dòng)行為及性格改變具有一定相關(guān)性。

2.3 戒斷后的AD患者與HC組決策相關(guān)研究 意大利學(xué)者對(duì)比43例短期戒酒者（12周）和45例長(zhǎng)期戒酒者（3年），結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在凈不利選牌數(shù)和決策五階段，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其研究提示長(zhǎng)期戒酒后決策功能損傷并未恢復(fù)［7］。Brevers D等［8］使用IGT，發(fā)現(xiàn)最近戒酒的AD組較HC組在決策方面明顯傾向于高風(fēng)險(xiǎn)選擇同時(shí)合并記憶功能的損傷，在IGT實(shí)驗(yàn)的最后兩個(gè)階段，高風(fēng)險(xiǎn)傾向程度與記憶損傷呈現(xiàn)出顯著相關(guān)性。

Campbell JA等［15］使用BART實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期戒酒的AD患者在氣球點(diǎn)擊次數(shù)和贏錢數(shù)方面都顯著小于正常對(duì)照組，與既往其他決策實(shí)驗(yàn)范式研究結(jié)果并不一致；其研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)戒酒后的AD患者在即刻記憶、延遲記憶、注意力、空間視覺(jué)、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能方面存在廣泛損傷，決策功能損傷與即刻記憶有顯著相關(guān)性。

2.4 AD患者與其他精神疾病患者決策功能比較 AD患者、多種物質(zhì)濫用、抑郁癥患者及健康對(duì)照組的研究中，除了抑郁癥患者組以外，另外3組間決策功能差異均不顯著，隨著決策階段的進(jìn)行，雖然多物質(zhì)濫用組和AD組仍然傾向高風(fēng)險(xiǎn)選擇，但是與對(duì)照組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。對(duì)37例合并多重物質(zhì)濫用的AD患者于住院治療的第2周和第6周分別予以IGT和DDT測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者的IGT得分顯著提高，而DDT實(shí)驗(yàn)結(jié)果并無(wú)類似發(fā)現(xiàn)。雖然其研究結(jié)果提示戒酒有利于決策改善［13］，但是其研究缺陷之處在于兩次實(shí)驗(yàn)使用了同一組被試，無(wú)法排除工作記憶對(duì)患者IGT實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。在另一項(xiàng)針對(duì)包含AD患者（19例）的賭博成癮患者（80例）的研究中，AD患者在CGT任務(wù)中顯著傾向于高風(fēng)險(xiǎn)選擇［17］。

2.5 對(duì)胎兒期有過(guò)酒精接觸史青少年決策功能研究 胎兒酒精譜系障礙的青少年（8～17歲）研究發(fā)現(xiàn)，有胎兒酒精譜系障礙的青少年不利牌的選擇數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，決策的五個(gè)階段中高風(fēng)險(xiǎn)選擇傾向非常明顯［10］。胎兒酒精譜系障礙的唯一病因是母孕期酒精攝入損傷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這項(xiàng)研究較為有力地證明了酒精對(duì)中樞決策功能的損傷，并且這種損傷具有不可逆性。

2.6 決策的神經(jīng)心理學(xué)研究小結(jié) 目前AD患者在IGT及GGT實(shí)驗(yàn)范式較為敏感，但是BART應(yīng)用于AD患者的研究結(jié)果并不樂(lè)觀，僅有的兩項(xiàng)研究似乎都發(fā)現(xiàn)［14，15］：行為學(xué)方面的差異僅在試驗(yàn)早期較為顯著，隨著實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行，無(wú)論是氣球破裂數(shù)還是獎(jiǎng)勵(lì)金額，AD組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］，甚至長(zhǎng)期戒酒的AD患者在氣球點(diǎn)擊數(shù)方面要顯著低于對(duì)照組［15］，提示BART實(shí)驗(yàn)對(duì)AD患者不敏感?，F(xiàn)有行為學(xué)研究顯示決策功能損傷與AD患者成癮、戒斷后的復(fù)飲均有顯著相關(guān)性，決策在酒成癮形成機(jī)制及其理論中占有重要地位。

3 影像學(xué)研究結(jié)果

Zorlu N等［11］使用IGT聯(lián)合功能核磁共振（fMRI）研究發(fā)現(xiàn)，AD組在IGT實(shí)驗(yàn)中顯著傾向高風(fēng)險(xiǎn)選擇，并且胼胝體、頂葉、枕葉、額葉區(qū)域的腦白質(zhì)彌散各向異性分?jǐn)?shù)值要低于HC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)使用IGT聯(lián)合MRI的研究亦發(fā)現(xiàn)AD組顯著傾向高風(fēng)險(xiǎn)選擇，同時(shí)AD患者與對(duì)照組比較，大腦灰質(zhì)體積出現(xiàn)廣泛下降，回歸分析發(fā)現(xiàn)，AD患者在腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、背刺前扣帶回、右側(cè)海馬結(jié)構(gòu)的灰質(zhì)體積與決策得分有顯著相關(guān)，說(shuō)明這些腦區(qū)灰質(zhì)體積越小，決策損傷越嚴(yán)重［12］。

Cservenka A等［18］對(duì)18例有酗酒家族史的青少年和13例無(wú)酗酒家族史的青少年采用輪盤賭博測(cè)試，同時(shí)掃描其大腦，輪盤測(cè)試分為紅、藍(lán)兩個(gè)區(qū)域，有三種不同風(fēng)險(xiǎn)程度的選擇，紅色區(qū)域越小，中獎(jiǎng)后的報(bào)酬越大，風(fēng)險(xiǎn)越大；紅色區(qū)域越大，中獎(jiǎng)后的報(bào)酬越小，風(fēng)險(xiǎn)越低；多重比較校正發(fā)現(xiàn)，有酗酒家族史的青少年在面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)選擇與低風(fēng)險(xiǎn)選擇時(shí)，右背外側(cè)前額葉和右側(cè)小腦扁桃體血氧水平激活程度低于無(wú)酗酒家族史的青少年。

在另一項(xiàng)研究中，研究者對(duì)14例AD患者及16例HC被試進(jìn)行兩項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉研究：患者在進(jìn)行DDT實(shí)驗(yàn)前2 h分別服用安慰劑與α1受體激動(dòng)劑莫達(dá)非尼，在進(jìn)行DDT實(shí)驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行fMRI掃描。其研究表明AD患者服用莫非達(dá)尼后較服用安慰劑后DDT成績(jī)有顯著提高，額顳區(qū)的恢復(fù)能力增強(qiáng)，腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層的活化作用減弱；莫非達(dá)尼誘導(dǎo)額上回和腹側(cè)紋狀體功能連接增強(qiáng)可改善沖動(dòng)決策行為［16］。

酒依賴患者決策相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)酒依賴患者存在較為廣泛的中樞系統(tǒng)損傷，中樞系統(tǒng)的損傷與決策功能異常有密切關(guān)系，藥物對(duì)決策功能可能有一定改善作用，但是相關(guān)研究較少，作用尚不明確。

4 小結(jié)

相關(guān)研究顯示，飲酒可能會(huì)導(dǎo)致決策所需要的時(shí)間增加，同時(shí)降低決策準(zhǔn)確率［19］。決策功能的異常與沖動(dòng)行為異常密切相關(guān)，大量飲酒患者因?yàn)闆_動(dòng)控制能力的下降，導(dǎo)致無(wú)目的性行為等消極行為的出現(xiàn)［20］。Reich RR等［21］總結(jié)有關(guān)飲酒患者認(rèn)知相關(guān)研究后提出認(rèn)知功能的損傷可能與酒依賴患者飲酒決策有著密切關(guān)系。由于酒具有易獲得的特征，因此酒依賴的危害程度不亞于其他成癮物質(zhì)。目前有關(guān)電生理和造影技術(shù)日益進(jìn)步，這些認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)技術(shù)手段結(jié)合決策相關(guān)實(shí)驗(yàn)范式的運(yùn)用，可以更有效地研究影響AD患者決策的腦神經(jīng)基礎(chǔ)。

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1.230021 安徽合肥，安徽省監(jiān)獄總醫(yī)院 2.安徽省精神衛(wèi)生防治中心 3.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系 4.蕪湖市第四人民醫(yī)院