楊叔禹談臨證當(dāng)重“立法”

★ 章亭 葉鋼福 (廈門市中醫(yī)院 福建 廈門361009)

楊叔禹，教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，福建省第三批名老中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)老師。楊教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病及慢性并發(fā)癥的臨床、科研和教學(xué)工作，并致力于中醫(yī)雜病、疑難病的理論和臨床研究，重視臨證“立法”，現(xiàn)將其“立法”觀點(diǎn)介紹如下。

楊叔禹教授認(rèn)為，中醫(yī)藥在漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，形成了自己獨(dú)特的臨床診治體系，這個(gè)體系主要由理、法、方、藥四個(gè)方面有機(jī)組合而成。

理是基本理論，法是治療法則，方是方劑組成，藥是藥物應(yīng)用，四者是不可分割的整體。理中有法，法中有理，理法的本身，原本就是運(yùn)用方藥治療疾病之臨床實(shí)踐的高度總結(jié)，然而它又反過(guò)來(lái)指導(dǎo)方與藥的實(shí)踐。因此，中醫(yī)治病，理法方藥環(huán)環(huán)相扣，不能忽略其任何一個(gè)環(huán)節(jié)。

然而目前從中醫(yī)教學(xué)到臨床實(shí)踐，都存在一種誤區(qū)，即注重“理”及“方”“藥”，而忽略了“法”的研究，對(duì)中醫(yī)臨床上如何確立治法的研究，已經(jīng)形同虛設(shè)。例如:注重辨病辨證(理)，根據(jù)辨證結(jié)論自然有相對(duì)應(yīng)的治法，根據(jù)這個(gè)治法相應(yīng)選擇方藥。這個(gè)過(guò)程，在治療簡(jiǎn)單疾病時(shí)沒有什么問題，但在處理疑難病，且存在復(fù)雜病機(jī)時(shí)，就會(huì)感到迷茫。比如:中醫(yī)診斷為消渴病，證型為單純的氣陰兩虛(理)，治以益氣養(yǎng)陰(法)，選擇玉泉丸等化裁(方藥)，這沒有什么問題。但是如果消渴病病程日久，并發(fā)瘍癥、肢麻，同時(shí)又并存濕阻、血瘀、熱郁、動(dòng)風(fēng)等病機(jī)時(shí)，如果還按照上述思路，“立法”時(shí)使用益氣、養(yǎng)陰、化濕、活血、清熱、熄風(fēng)等多種治法并進(jìn)，選方用藥必然雜蕪，主次不明，且藥性互相掣肘，面面俱到最終變成面面不到，其臨床效果可想而知。

古謂用藥如用兵。診治疾病的過(guò)程就如同作戰(zhàn)一般:“辨證”如同偵查獲得情報(bào);“立法”則是根據(jù)戰(zhàn)役任務(wù)，結(jié)合專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)去分析研判這些情報(bào)，最終制定作戰(zhàn)計(jì)劃;“選方用藥”則是根據(jù)麾下將、兵特點(diǎn)，做出人員部署，從而完成作戰(zhàn)計(jì)劃?！傲⒎ā钡卯?dāng)，如大將將兵，指揮若定，旌旗所向，方能穩(wěn)操勝券。

所以“立法”十分重要?！傲⒎ā笔聦?shí)上即是“論治”，它是中醫(yī)從理論到實(shí)踐的聯(lián)系紐帶，不可輕視。臨床上面對(duì)復(fù)雜交錯(cuò)的病機(jī)，如何做出合理、正確的臨床決策?這很考驗(yàn)醫(yī)者的水平。臨證“立法”時(shí)，除了辨證所得的結(jié)論以外，還必須考慮結(jié)合該疾病的自然演變規(guī)律、病人病史、癥狀演變過(guò)程、患者之最苦最急、不同病機(jī)間相互關(guān)系、不同治法的相互關(guān)聯(lián)、患者身體尤其是脾胃的承受能力等，來(lái)推斷目前的病機(jī)重點(diǎn)、治療先后，再來(lái)確定相應(yīng)的治療法則，這才是“立法”之本義。如此，即便病機(jī)再?gòu)?fù)雜，總有主次輕重，于是治療可以分步走，或可獨(dú)取某病機(jī)，或可兼顧病機(jī)，甚至撇開當(dāng)前辨證結(jié)論，均未必不可。在此基礎(chǔ)上，選方容易得當(dāng)，加減化裁有憑，方可期待療效。

如《內(nèi)經(jīng)》論治痿癥，不管成因、目前病機(jī)，治法“獨(dú)取陽(yáng)明”，就是一個(gè)鮮明的例子。已故全國(guó)名老中醫(yī)趙紹琴，平生最重視“立法”之道，并有“臨證400法”之論。楊教授于此，亦深有研究，認(rèn)為疾病的病機(jī)雖然復(fù)雜，但只要立法得當(dāng)，治療堅(jiān)持有所為、有所不為，可望取得良效。下面舉一臨床實(shí)例加以說(shuō)明。

蘇某，女，67歲。患者子宮內(nèi)膜癌術(shù)后化療1年后，并發(fā)盆腔囊腫壓迫神經(jīng)，引致右下肢酸痛(臀部以下至踝上)，酸為主，時(shí)有脹、痛，發(fā)作時(shí)手不可觸。癥狀持續(xù)，晝夜不安，活動(dòng)時(shí)加重。怯寒易汗，口干不欲多飲，納可寐差，二便尚暢。舌質(zhì)晦紅，苔膩略厚中黃，脈略細(xì)滑數(shù)。中醫(yī)診斷:痹病(氣虛濕阻血瘀，兼有郁熱)。立法:利濕通脈，兼清郁熱。方藥:四妙散合當(dāng)歸四逆湯化裁。處方:蒼術(shù)15g，薏苡仁40g，黃柏8g，牛膝15g，桂枝12g，當(dāng)歸10g，細(xì)辛5g，獨(dú)活10g，木瓜10g，蘇木10g，姜黃10g，木通10g。14劑。水煎服，日1劑。

復(fù)診時(shí)右下肢酸痛明顯好轉(zhuǎn)，部位主要集中在臀部至大腿部，發(fā)作頻次減少，程度可以耐受，仍喜暖怯寒，動(dòng)則汗出。舌晦紅，苔薄白微膩，脈弦稍細(xì)。前方去蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、木通，加用黃芪20g、赤芍20g、秦艽10g、杜仲15g。14劑。水煎服，日1劑。藥后癥狀大減，疼痛已微。

按:本病病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，有氣虛、血瘀、濕阻、里熱，辨證不難，但如果按照一般做法，益氣活血利濕清熱面面俱到，會(huì)造成藥性互相掣肘，治療方向不明，難有良效。所以需要注意立法，抓病機(jī)重點(diǎn)。細(xì)究此案，依病史及上述四種病機(jī)的互相關(guān)系推斷，患者因年老癌癥手術(shù)化療損傷后發(fā)病，當(dāng)是氣虛為本，繼而濕阻血瘀為次，熱郁為末。按“治病求本”的常規(guī)套路，治療似乎應(yīng)當(dāng)以益氣為主，但這就顯得過(guò)于教條。應(yīng)當(dāng)看到，患者初診時(shí)，作為本病病機(jī)根本的氣虛，征象不突出，患者尚能食、不倦，脈無(wú)明顯虛象等，故氣虛不能作為目前治療重點(diǎn)，當(dāng)暫舍。所見以下肢酸脹痛為主為急，顯示以患肢血脈瘀滯不通為主，即濕阻、血瘀，故治療重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)活血利濕為先。接下來(lái)要辨別是寒濕或是濕熱?患者兼有口干舌紅，苔略厚黃，脈滑數(shù)等熱象，似乎應(yīng)為濕熱。但是因氣虛為底，病機(jī)本來(lái)容易寒化，再者雖口干卻不多飲，苔黃不老，二便暢，脈象不盛等，故可認(rèn)為熱輕，且不與濕結(jié)，當(dāng)為郁熱而已，而濕邪本質(zhì)偏寒。故利濕活血應(yīng)偏于溫法;而清除郁熱，應(yīng)藥少量小為宜，一則防止寒遏氣機(jī)，二則若濕、瘀可去則郁熱自消。故選用四妙散合當(dāng)歸四逆湯化裁。方中四妙散清利下焦?jié)駸?，?dāng)歸四逆溫通血脈，恰中主要病機(jī)，姜黃、蘇木、獨(dú)活、木瓜等可入病所，并舒筋緩急。二診時(shí)，下肢酸痛減輕，舌苔轉(zhuǎn)薄，黃苔已去，脈帶細(xì)象，并見自汗增多，是標(biāo)癥已緩，郁熱濕濁已去之征，病機(jī)重點(diǎn)轉(zhuǎn)為氣虛血瘀為主，選方用藥可減去四妙利濕清熱，并開始兼顧扶正，故加黃芪、杜仲、秦艽益氣補(bǔ)腎，鞏固療效，不用參、術(shù)，因標(biāo)邪未盡，懼其呆補(bǔ)之虞。兩次診治，認(rèn)證準(zhǔn)確，方(藥)證(癥)相符，故能取得良效。