國外醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)路徑探討

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國外醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)路徑探討

袁方，賀濤*

(解放軍總醫(yī)院醫(yī)療處，北京100853)

［摘要］國外醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量管理將患者權(quán)益最大化，即采用最低的成本達(dá)到最好的診療結(jié)果，其實現(xiàn)的路徑主要有集成醫(yī)療小組、結(jié)果和成本評估、診療周期打包付費、區(qū)域診療協(xié)同體系、跨區(qū)域擴(kuò)展和信息共享的IT平臺等六個部分。積極踐行國外內(nèi)涵質(zhì)量管理方法，對于解決公立醫(yī)院改革深層次的體制機(jī)制問題，以及系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性矛盾有著十分重要的借鑒意義。

［關(guān)鍵詞］內(nèi)涵質(zhì)量;集成醫(yī)療;區(qū)域協(xié)同;信息共享

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :40－42．

在世界各地，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)普遍面臨衛(wèi)生支出逐年上升、醫(yī)療質(zhì)量參次不齊以及患者投訴不滿的現(xiàn)狀。由于缺乏清晰的目標(biāo)或在追求的目標(biāo)上發(fā)生錯誤，比如只是一味地提高醫(yī)療質(zhì)量、控制成本或者提高利潤，將重點放在追求收容量和維持利潤率上，這樣做的結(jié)果就是限制了醫(yī)療衛(wèi)生改革的視野。2006年，內(nèi)涵質(zhì)量管理的戰(zhàn)略理念首先被提出，現(xiàn)已漸成體系并被廣泛采納，采納該理念的醫(yī)院的臨床診療效果、工作效率和社會影響力均取得提升。

1　醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量管理的真正核心

當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生運行體系已經(jīng)持續(xù)了幾十年，主要存在的問題包括，具有獨立行醫(yī)資格的醫(yī)師構(gòu)成的專業(yè)組織協(xié)作能力差;適應(yīng)現(xiàn)有流程的質(zhì)量評估關(guān)注臨床療效少;基于收費的成本核算機(jī)制關(guān)注成本不夠;按項目收費的付費支付使臨床專家存在大量交叉收入;診療流程集成程度低而且重復(fù)低效;患者人群分散導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某些病種病源不足;信息系統(tǒng)相互孤立等。以上問題解釋了當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)如此難以改變，單個、漸進(jìn)的步驟幾乎對其不產(chǎn)生影響，以及多個部分同時提升的路徑大有益處。

國外內(nèi)涵質(zhì)量管理的核心是將患者權(quán)益最大化，即以病人為中心，投入相應(yīng)的成本取得更好的臨床治療效果，或在同樣臨床治療效果的情況下降低成本，或兩者兼而有之。未能提高內(nèi)涵質(zhì)量意味著醫(yī)療衛(wèi)生改革的失敗。內(nèi)涵質(zhì)量管理要達(dá)成這個核心目標(biāo)需要有三個轉(zhuǎn)變。一是從以圍繞醫(yī)師能提供被動診療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咝枰闹鲃釉\療服務(wù);二是關(guān)注的焦點從收容量和收益率轉(zhuǎn)向患者的診療效果;三是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)開展所有?？频墓铝Ⅲw系轉(zhuǎn)變?yōu)楦麽t(yī)療機(jī)構(gòu)開展優(yōu)勢病種，附有高價值診療服務(wù)的協(xié)同系統(tǒng)。

2　內(nèi)涵質(zhì)量提升的路徑和方法

國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過以下六個路徑和方面提升為一個內(nèi)涵質(zhì)量高的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這六種途徑相互依賴、相輔相成，并且已經(jīng)在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得以實踐，大到學(xué)術(shù)領(lǐng)先的醫(yī)療中心，小到社區(qū)保健診所。很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)將所有的路徑都付諸實踐，因此在醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)上還有很大的提升空間。

2．1集成醫(yī)療小組(IPUs)內(nèi)涵質(zhì)量提升的核心是改變由臨床醫(yī)師提供診療服務(wù)的方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一要務(wù)是以病人為中心，圍繞患者的需要展開業(yè)務(wù)。因此需要將專家分散獨立，診療服務(wù)不系統(tǒng)、不全面、不完善的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閲@患者生理、心理狀況服務(wù)的醫(yī)療模式－集成醫(yī)療小組(IPUs)。

IPUs由醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)保障人員構(gòu)成。IPUs不僅治療原發(fā)病，同時還治療與其相關(guān)的并發(fā)癥或是常常伴隨疾病發(fā)生的一些狀況;不僅提供治療，同時還對患者和家屬提供教育和咨詢服務(wù)，和預(yù)防保健個性化方案等。

在IPUs中有著各部門的員工，是一個共存的、有機(jī)的、充滿活力的團(tuán)隊，可以很方便地開展協(xié)作、高效地為患者提供專業(yè)服務(wù)。如患者因腰部疼痛，首次來院就醫(yī)，將見到“脊柱專病團(tuán)隊”，包括一個物理治療師和一個有用藥和康復(fù)資質(zhì)的醫(yī)師?！凹怪鶎２F(tuán)隊”可以迅速的識別導(dǎo)致腰痛的復(fù)雜病因，并進(jìn)行診斷和鑒別診斷。如需要手術(shù)治療，患者將進(jìn)入一個新的流程，對大多數(shù)患者來說，物理治療是最有效的干涉方法，并且通常就診當(dāng)天就可以進(jìn)行治療。

不改變原有混亂的診療體系和流程，單純通過增聘導(dǎo)醫(yī)，只會導(dǎo)致非必須的重復(fù)檢查和高昂的診療費用。因此必須建立一種使不同科室專家在一起工作的新機(jī)制，充分發(fā)揮IPUs模式在提升內(nèi)涵質(zhì)量方面的作用，摒棄目前秩序混亂和效率低下的缺陷，從而實現(xiàn)更短的治療周期、更好的療效、更低的成本和更多的患者收容。

2．2結(jié)果和成本評估真正關(guān)鍵的質(zhì)量評估集中在關(guān)于患者的所有結(jié)果上。當(dāng)這些結(jié)果在被收集并隨時可以公開時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著巨大的壓力和強大的動力去實施對改善結(jié)果最有效的舉措。大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“質(zhì)量”的指標(biāo)不是評估實際診療質(zhì)量，而是評估醫(yī)療指南中診療流程;不是關(guān)注患者實際治療效果，而是強調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可靠性和聲譽度。

診療結(jié)果。評估主要包括三個層次。第一層次代表健康狀態(tài)，包括死亡率和功能狀態(tài)。第二層次代表診療體驗和康復(fù)過程。高頻率的重復(fù)入院可能不會惡化長期生存，可對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者來說這種情況是既浪費錢又浪費精力的;醫(yī)療服務(wù)中的痛苦程度和明顯的延遲治療，可以引起患者潛在的抱怨和不必要的不安，延長了康復(fù)的時間;當(dāng)治療結(jié)果一樣時，那些及時得到醫(yī)療服務(wù)的患者要比被延遲診治的患者感覺好很多。第三層次代表健康的可持續(xù)性。無論對于患方還是院方，髖關(guān)節(jié)置換持續(xù)15年要明顯優(yōu)于持續(xù)2年。

健康結(jié)果評估。國際聯(lián)盟(ICHOM)在全球范圍內(nèi)推廣評估結(jié)果的集約化和標(biāo)準(zhǔn)化。ICHOM召集世界各地的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定評估標(biāo)準(zhǔn)，好為患者提供一流的診療評估體系和咨詢服務(wù)，并促進(jìn)診療服務(wù)質(zhì)量的快速改善。這項工作就好比火車是行駛在標(biāo)準(zhǔn)寬度的軌道上，電信行業(yè)通過行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行著數(shù)據(jù)交換。

醫(yī)療成本評估。大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不清楚醫(yī)療過程中每個階段的醫(yī)療成本，更不了解醫(yī)療費用與診療結(jié)果的關(guān)聯(lián)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須評估醫(yī)療成本，這既包括醫(yī)療資源的運用，如人員、設(shè)備和設(shè)施;又包括和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保障性成本，如信息成本和管理成本。在此基礎(chǔ)上，可以進(jìn)一步明確醫(yī)療成本與診療效果的關(guān)聯(lián)性。

管理成本最好的方法是TDABC(time－driven activity－based costing)。TDABC幫助指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)化診療流程、培訓(xùn)合格員工、引進(jìn)投資回報率高的設(shè)備等方法，在不降低療效的前提下削減成本。成本數(shù)據(jù)核算是醫(yī)院運營管理的基礎(chǔ)，真正有效的成本管理，將使臨床醫(yī)師和管理人員一起為提高醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量而努力。

2．3診療周期打包付費兩種主流的支付模式——總額預(yù)付和按項目付費，都不能直接提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？傤~預(yù)付是滿足所有患者需求的單一支付模式，為的是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省成本，但不利于改善診療效果。按項目付費是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行收費，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被鼓勵增加檢查項目、提高成本，并不一定能提升內(nèi)涵質(zhì)量。

提升內(nèi)涵質(zhì)量的最佳付費方式是診療周期打包付費模式，其可以覆蓋住院患者的整個診療過程，直接激勵醫(yī)療團(tuán)隊提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這種支付模式是與特定病種的整個醫(yī)療服務(wù)過程相綁定結(jié)合，因此可以有效的控制醫(yī)療成本，改善運營效率。

理想的打包付費模式應(yīng)該包括，根據(jù)病情危重程度和既往病史調(diào)整付費標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾對可避免的并發(fā)癥提供醫(yī)療服務(wù)，例如術(shù)后感染;降低罕見高成本情形的風(fēng)險;以及強制性的診療結(jié)果公開。

隨著打包付費模式的發(fā)展，國外醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的方式也發(fā)生了改變。一方面醫(yī)院正在嘗試如何更好地與外地患者所在地區(qū)的醫(yī)師合作;另一方面醫(yī)院也在嘗試改變的診療習(xí)慣。比如，許多醫(yī)院常規(guī)要求心臟手術(shù)后6～8周復(fù)查，正在逐步降低沒有明顯并發(fā)癥的患者復(fù)查次數(shù)。

2．4區(qū)域診療協(xié)同體系2011年，大型醫(yī)療集團(tuán)占美國醫(yī)院的60%，員工占全體醫(yī)務(wù)人員的69%，雖然這個比例在不斷升高，但大多數(shù)醫(yī)療集團(tuán)還只是松散的聯(lián)盟，提供著低效、重復(fù)的醫(yī)療服務(wù)。為了提高診療水平，降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)真正的協(xié)同診療，醫(yī)療集團(tuán)必須要做到以下四個方面，明確診療范圍、分類集中收容、選擇合適地點接受診療以及在不同地點間可以有序轉(zhuǎn)診。

明確診療范圍。醫(yī)療集團(tuán)要逐步減少或停止提供非高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)項目，要從一家醫(yī)院包打天下、為患者提供全套的診療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌瑢哟吾t(yī)院分工合作、優(yōu)勢互補、各自提供一定的醫(yī)療服務(wù)、實現(xiàn)以內(nèi)涵質(zhì)量為基礎(chǔ)的區(qū)域協(xié)同診療系統(tǒng)。

分類集中收容。要實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同診療，實現(xiàn)良好的醫(yī)療管理運營狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類集中收容患者很有必要。特定病種的收容量和救治水平密切相關(guān)，有雄厚人才技術(shù)優(yōu)勢和豐富治療經(jīng)驗的科室往往能更有效控制成本。例如在2009年，倫敦一個包括6所知名教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療集團(tuán)，集中病種收容，將腦卒中救治集中到倫敦大學(xué)醫(yī)院，使收容量從2008年的200例攀升至2011年的1 400例，中風(fēng)相關(guān)的死亡率下降25%，次均費用下降6%。

選擇合適地點接受診療。在可以實現(xiàn)最高性價比的地方進(jìn)行個性化的服務(wù)，癥狀輕的和常規(guī)病情應(yīng)該離開醫(yī)療中心去醫(yī)療成本更低的地方?，F(xiàn)有的報銷政策仍鼓勵患者通過住院接受診療服務(wù)，同樣的疾病，醫(yī)院級別越高，價格越高。這種報銷政策與提升內(nèi)涵質(zhì)量的原則相違背。

在不同地點間可以有序轉(zhuǎn)診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嘗試通過不同層級的醫(yī)院來協(xié)同完成患者的醫(yī)療服務(wù)。前期診療工作通過醫(yī)療中心IPUs完成，后續(xù)的服務(wù)不需要在單一地點進(jìn)行。無論在何處提供服務(wù)，IPUs都會負(fù)責(zé)制定完整的治療方案，通過多學(xué)科、多部門密切配合，完成低成本、高效率的診療流程。

2．5跨區(qū)域擴(kuò)展醫(yī)院臨床重點?？频膬?nèi)涵質(zhì)量大幅提升，必然會擴(kuò)展其IPUs所覆蓋群體的范圍，為更多的患者服務(wù)?？鐓^(qū)域擴(kuò)展必須專注于提升內(nèi)涵質(zhì)量，而不僅僅是增加患者數(shù)量?？鐓^(qū)域擴(kuò)展模式主要有星型輻射和醫(yī)聯(lián)體兩種。

星型輻射模式。院本部處理疑難復(fù)雜病例，分院提供簡單常見病的醫(yī)療服務(wù)。由院本部輪流抽組部分IPUs成員到分院工作，使院本部和分院成為有機(jī)的整體。患者經(jīng)常在院本部得到初步評估和治療方案，但更多的醫(yī)療服務(wù)則是在分院提供。當(dāng)分院力所不能及時，則會將患者轉(zhuǎn)移到院本部。此種醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建成后，患者的收容量將大幅增加。

醫(yī)聯(lián)體。頂級醫(yī)療中心擁有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備使用權(quán)，并對醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理監(jiān)督，一些臨床人員可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的頂級醫(yī)療中心租賃使用區(qū)域醫(yī)療中心和基層社區(qū)醫(yī)院的門診設(shè)施、手術(shù)室和其他住院患者所需的服務(wù)。區(qū)域醫(yī)療中心和基層社區(qū)醫(yī)院則受益于頂級醫(yī)療中心專家的經(jīng)驗和聲譽，提高其收容量。頂級醫(yī)療中心擴(kuò)大區(qū)域品牌影響力，從下屬機(jī)構(gòu)收取管理費，并且接受疑難復(fù)雜病例的轉(zhuǎn)診。

2．6信息共享IT平臺大量珍貴的醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有互聯(lián)互通、信息共享，造成信息孤島的局面，碎片化的信息導(dǎo)致了各自為戰(zhàn)的混亂診療秩序，使集成多學(xué)科的診療工作變得難以實現(xiàn)。信息共享IT平臺可以有力加強上述的五個要素，評估醫(yī)療質(zhì)量和成本，推動各部門提供協(xié)同高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。一個可以提升內(nèi)涵質(zhì)量的信息共享IT平臺包括六個重要要素。

以病人為中心。該系統(tǒng)記錄患者診療項目、時間、地點等，并包含有整個醫(yī)療服務(wù)周期內(nèi)的信息，包括住院、門診、檢查、物理治療和其他干預(yù)措施。信息數(shù)據(jù)通過患者得到唯一整合，而不是通過各部門或者依靠位置來進(jìn)行。

數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致。與診斷、檢查檢驗、治療相關(guān)的術(shù)語和數(shù)據(jù)都經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理，從而保證數(shù)據(jù)信息在整個系統(tǒng)中都可以被理解、交換和查詢。

存儲患者全套數(shù)據(jù)。病歷的記錄、影像、醫(yī)囑、實驗檢查和其他數(shù)據(jù)全部都被儲存，以便每個醫(yī)師可以全面掌握患者的健康狀況。

信息共享的可及性。IPUs的團(tuán)隊成員來自不同臨床科室的醫(yī)師，因此信息共享是一種常態(tài)?；颊咄ㄟ^信息共享平臺來預(yù)約，開處方，與臨床醫(yī)師交流;醫(yī)務(wù)人員可以通過信息共享平臺看到患者診療的相關(guān)信息，如器官功能狀況或疼痛程度。

優(yōu)質(zhì)模板和臨床路徑。優(yōu)質(zhì)模板使IPUs團(tuán)隊新建和查找數(shù)據(jù)、執(zhí)行流程步驟、運用標(biāo)準(zhǔn)化指令、評估結(jié)果和成本變得更容易、更高效。臨床路徑幫助臨床醫(yī)師掌握需要的步驟，并認(rèn)清潛在的風(fēng)險。

創(chuàng)建和提取信息的便捷性。在理想的信息共享系統(tǒng)里，數(shù)據(jù)需要被用來評估診療結(jié)果，記錄醫(yī)療成本并控制危險因素。醫(yī)師能夠及時提取患者治療過程中的感受，進(jìn)而改進(jìn)診療方案。

3　展望

內(nèi)涵質(zhì)量管理的六個部分是互相獨立又相輔相成的。建立集成醫(yī)療小組(IPUs)可以使評估診療效果和成本變得容易;好的診療效果和成本評估使得診療周期打包付費更容易被接受;一個信息共享的IT平臺使IPUs團(tuán)隊的合作和協(xié)調(diào)變得更加有效，同時也便于診療結(jié)果和成本數(shù)據(jù)的提取、分析和總結(jié);隨著打包付費的出現(xiàn)，IPUs有著更強的動力去提升內(nèi)涵質(zhì)量。

內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)以價值提升為導(dǎo)向，是公布于眾的承諾，但想要實現(xiàn)并不是一個短期的工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常從建立IPUs、評估結(jié)果和成本入手，強力踐行內(nèi)涵質(zhì)量管理的六個部分，營造以病人為中心的氛圍，從而持續(xù)提升內(nèi)涵質(zhì)量。

實踐證明，越快踐行內(nèi)涵質(zhì)量理念的醫(yī)院，獲得的收益越大。隨著IPUs診療結(jié)果的改善，醫(yī)院的聲譽以及患者收容量都會有所增加;加強運營管理，降低成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有能力保持可觀的收益率;加強特色病種收治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將步入一個良性循環(huán)，更多富有經(jīng)驗專家加入團(tuán)隊，提升內(nèi)含質(zhì)量更迅速，能更多的吸引患者;優(yōu)秀的IPUs將尋找合作伙伴使得能夠更好地在當(dāng)?shù)丶巴獾匕l(fā)展。

醫(yī)改是一項世界性難題，也是一項龐大的系統(tǒng)工程，需要整體謀劃，不斷深化，需要解決深層次的體制機(jī)制問題和系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性矛盾。借鑒國外的內(nèi)涵質(zhì)量管理策略和路徑可能會有助于實現(xiàn)民眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展添活力，醫(yī)患關(guān)系增和諧的醫(yī)改目標(biāo)。

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(2014－10－07收稿2015－01－15修回)

(本文編輯戴志鑫)

The Strategy and Components of High－value Quality Management in Foreign Hospitals

YUAN Fang，HE Tao*(Department of Medical Management，PLA General Hospital，Beijing 100853)

［Abstract］The aim of with the high－value quality management in hospitals abroad is to maximize patients' rights，namely to achieve the best result of diagnosis and treatment with the lowest cost．There are 6 main parts to implement this kind of management as following: to organize integrated practice units(IPUS)，measure outcomes and costs of the medical service，take bundled payments for care unit，integrate care delivery system，expand geographic reach and build a sharing information platform．The high－value quality management provides us a good way to solve the mechanism problem and systemic，structural contradiction in public hospital reform．

［Key words］high－value quality; integrated practice units; integrate care delivery across separate facilities; sharing information

［文章編號］1008－9985(2015)01－0040－03

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［中圖分類號］R 197．32

［通訊作者］賀濤，電話:010－66939936

［作者簡介］袁方，男，博士，主治醫(yī)師，助理員;電話:13681139080