肝海綿狀血管瘤病理屬性及治療

歐陽(yáng)墉， 程永德， 張學(xué)軍， 歐陽(yáng)雪暉

1 肝海綿狀血管瘤病理屬性

肝海綿狀血管瘤（CHL）是成人常見肝血管瘤，可在肝臟中逐漸緩慢生長(zhǎng)成巨大腫塊狀并產(chǎn)生占位效應(yīng)，對(duì)其外周肝組織、血管和膽管等，甚至鄰近內(nèi)臟器官（如胃）和血管（如下腔靜脈）造成推移變位或（和）擠壓變形，酷似腫瘤，因此在醫(yī)學(xué)各學(xué)科相關(guān)文獻(xiàn)和專業(yè)書中皆被列為成人最常見的“肝臟良性腫瘤”，這種命名一直沿用至今。其實(shí)早在1997年，Yakes依據(jù)Mulliken等對(duì)血管瘤和血管畸形具有里程碑意義的新分類法及對(duì)血管胚胎發(fā)生、演化各階段發(fā)育障礙所引起的各類血管畸形的研究明確指出，CHL是未分化的毛細(xì)血管網(wǎng)胚胎階段發(fā)育障礙引起的靜脈畸形［1］。 2004 年，歐陽(yáng)墉等［2］復(fù)習(xí)肝臟血管胚胎發(fā)生學(xué)和組織學(xué)，進(jìn)一步指出CHL是胚胎期卵黃囊靜脈多數(shù)小支演變成較大腔（5～30μm）而呈不規(guī)則、菲薄的腔壁覆以單層內(nèi)皮細(xì)胞的竇性毛細(xì)血管（又稱竇狀隙或血竇）階段中發(fā)生障礙所形成的團(tuán)塊狀靜脈畸形，簡(jiǎn)言之，CHL是連接于肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈之間的血竇胚胎發(fā)育階段出現(xiàn)障礙所致；同時(shí)也復(fù)習(xí)了CHL病理組織學(xué)改變，顯微鏡下所見CHL瘤體由多數(shù)大小不等的薄壁型和厚壁型異常血竇構(gòu)成，腔壁襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞，未見內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，整個(gè)瘤體中未見正常肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞及血管、膽管成分，更見不到異形瘤細(xì)胞和瘤周纖維性包膜。上述病理組織學(xué)所見，也充分支持“CHL源自肝臟血竇的胚胎發(fā)育障礙”學(xué)說，實(shí)屬一種血管畸形而非腫瘤。至于在一些巨大CHL瘤體內(nèi)見到的透明性變、血栓形成、壞死、液化、纖維化和鈣化以及少見的瘤內(nèi)出血等，屬CHL繼發(fā)性病理變化或并發(fā)癥病理改變，甚至最終CHL瘤體大部分（多見于中央）可被纖維組織取代。此外，20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，隨著影像檢查設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者相繼報(bào)道“相當(dāng)多CHL可伴發(fā)功能性肝內(nèi)動(dòng)脈-門靜脈分流（F-IHAPS），并顯現(xiàn)新影像學(xué)表現(xiàn)——門靜脈早顯和一過性肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化（THPE）”［3-9］。碘對(duì)比劑作肝動(dòng)脈DSA時(shí)CHL患者動(dòng)脈期像上門靜脈早顯率為73%［3-4］，而醫(yī)用CO2作肝動(dòng)脈DSA時(shí)幾乎100%可清楚見到門靜脈早顯［5］；靜脈途徑注射對(duì)比劑時(shí)，如作CT增強(qiáng)雙像掃描，CHL患者動(dòng)脈期像上THPE（有時(shí)可伴有門靜脈早顯）顯現(xiàn)率為23.5%～29.7%（高流量CHL可高達(dá)89%），高于動(dòng)態(tài)MR增強(qiáng)成像動(dòng)脈期像上THPE顯現(xiàn)率19%（高流量CHL可達(dá)41%）［9］。這一新發(fā)現(xiàn)，不僅推翻了既往的錯(cuò)誤觀點(diǎn)：“只有肝臟惡性腫瘤才會(huì)出現(xiàn)肝動(dòng)脈-門靜脈分流”，而且還是CHL歸屬血管畸形的一重要佐證。

近年來，已有一些國(guó)內(nèi)學(xué)者在醫(yī)學(xué)專業(yè)書和文獻(xiàn)中正式認(rèn)可CHL的“血管畸形”屬性［10-12］，可以預(yù)期不久的將來臨床相關(guān)學(xué)科（如外科、腫瘤科）醫(yī)師在CHL屬性上能取得共識(shí)，這樣才有利于對(duì)CHL治療適應(yīng)證和治療策略的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

2 血流動(dòng)力學(xué)分類和臨床分型

Yamashita等［13］報(bào)道 CHL動(dòng)態(tài) CT增強(qiáng)所見與病理對(duì)照研究結(jié)果，指出CHL瘤體強(qiáng)化速度（也即單位時(shí)間通過瘤體的血流量）與構(gòu)成CHL異常血竇腔徑大小呈負(fù)相關(guān)。繼而歐陽(yáng)墉等［2，14］以血液流變學(xué)理論對(duì)不同腔徑異常血竇所引起的不同血流動(dòng)力學(xué)改變和相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行較深入探討，將肝動(dòng)脈供血的CHL明確地分為高流量、中等流量和低流量三大類，同時(shí)對(duì)臨床上偶而所見門靜脈供血CHL作出解釋，并詳細(xì)闡明CHL伴發(fā)F-IHAPS形成機(jī)制及其顯現(xiàn)率不一之緣。但為便于指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇CHL治療適應(yīng)證、設(shè)計(jì)治療方案及評(píng)價(jià)療效，制定一切實(shí)可行的CHL臨床分型尚有必要。曾慶樂等［11］2009年依據(jù)102例CHL患者接受平陽(yáng)霉素碘油乳劑（PLE）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈硬化栓塞術(shù)（TASE）前肝動(dòng)脈造影所見，將CHL分為富血型、乏血型、動(dòng)靜脈分流型和門靜脈供血型（僅見1例）。張學(xué)軍等［15］2010年對(duì)105例CHL患者156個(gè)瘤灶的TASE前肝動(dòng)脈造影所見作了分析，依據(jù)其異常血竇充盈顯影速度快慢、數(shù)量多少及伴發(fā)F-IHAPS（門靜脈早顯）顯現(xiàn)率高低（相應(yīng)于上述的高、中等或低流量CHL），將CHL分為（異常）血竇豐富型、血竇較豐富型和血竇稀少型。于長(zhǎng)路等［16］2012年又報(bào)道2例門靜脈供血型 CHL，與李彥豪［10］、曾慶樂等［11］報(bào)道 2例相似，均為肝動(dòng)脈造影未見明顯異常時(shí)通過腸系膜上動(dòng)脈門靜脈造影，尤其是經(jīng)皮穿刺門靜脈造影清晰顯示異常血竇而獲得確診，繼而經(jīng)皮穿刺其相應(yīng)供血門靜脈支注入PLE行硬化栓塞術(shù)，異常血竇被PLE充填。超聲、CT和MRI檢查有助于診斷門靜脈供血型 CHL［11，16］。 此外，歐陽(yáng)墉等［14］2012 年參考Vilgrain等［17］報(bào)道的肝臟非典型血管瘤影像和病理對(duì)照研究結(jié)果，將伴發(fā)廣泛的繼發(fā)性病理改變或并發(fā)癥等（如血栓形成、纖維化、瘤體出血或破裂）而出現(xiàn)復(fù)雜多樣化影像學(xué)表現(xiàn)的CHL，單獨(dú)列為一種臨床分型——非典型性CHL。

3 需作干預(yù)治療的適應(yīng)證

成人CHL雖屬血管畸形，但與頜面部、肢體肌間或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）等部位血管畸形有所不同［1］：首先，頜面部、肢體肌間或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形可早期出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如面容變形/損毀、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙或相應(yīng)神經(jīng)功能不全等；其次，頜面部、肢體肌間或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形?？沙事訝钌L(zhǎng)，導(dǎo)致采用血管畸形常規(guī)治療手段（外科切除術(shù)、經(jīng)皮穿刺/經(jīng)導(dǎo)管病變血管硬化栓塞術(shù)以及兩者聯(lián)合應(yīng)用）也難以獲得完全治愈。成人CHL在早期常不會(huì)出現(xiàn)任何臨床癥狀，可在肝臟內(nèi)緩慢生長(zhǎng)數(shù)年至數(shù)十年之久，直至形成巨塊才會(huì)出現(xiàn)一些缺乏特異性的臨床癥狀，因此不少患者是在體檢或其它原因肝臟影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)的。

哪些CHL患者需要作干預(yù)治療呢？傳統(tǒng)觀念通常概括指出，出現(xiàn)臨床癥狀的巨大（直徑≥5 cm）CHL 是接受 干預(yù)治 療的適 應(yīng)證［2，10-12，14-15，18］，但 對(duì) 其瘤體直徑大小仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者將“巨大CHL”瘤體直徑定在≥4 cm、≥6 cm 或 12 cm［17］，有學(xué)者將瘤體直徑5～10 cm和>10 cm分為兩類或分別稱為大CHL或巨大 CHL［19-20］，還有學(xué)者將瘤體直徑≥5 cm和≥10 cm者分別稱為巨大CHL或特大CHL［15］；有學(xué)者還指出，文獻(xiàn)中提及的一些伴發(fā)于巨大CHL的臨床癥狀缺乏特異性，治療前應(yīng)仔細(xì)鑒別排查，更不要將臨床癥狀引起的心理負(fù)擔(dān)作為治療適應(yīng)證［18，20-21］。因此，我們認(rèn)為有必要對(duì)屬血管畸形的CHL需作干預(yù)治療的適應(yīng)證進(jìn)行補(bǔ)充完善，使之更周全和更明細(xì)。CHL治療適應(yīng)證和周全治療策略的制定，首先應(yīng)基于影像學(xué)檢查和隨訪所見，如CT、MRI、DSA、超聲等檢查所示瘤體部位、大小，對(duì)瘤周肝組織、門靜脈、膽管及鄰近臟器（如胃）、下腔靜脈等的擠壓移位程度，臨床分型及其伴發(fā)的F-IHAPS顯現(xiàn)狀況，瘤體增長(zhǎng)速度及是否出現(xiàn)出血、破裂并發(fā)癥等；其次再結(jié)合所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查所見），仔細(xì)排查分析，找出確實(shí)與上述CHL影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)或可解釋的臨床表現(xiàn)。例如：①腹脹、食欲減退、噯氣和惡心等消化道癥狀，可由巨大CHL擠壓膽管或鄰近上消化道所致膽汁或胃腸道內(nèi)容物淤積引起［17］，亦可由肝內(nèi)門靜脈主支或較大分支受壓所致局部肝動(dòng)脈血流量代償性增加（即F-IHAPS形成）、門脈壓暫時(shí)性升高、向肝性門脈血流減緩或減少、胃腸道淤血引起［22］；②右上腹包塊和隱痛，多由肝臟淺表部位巨大CHL或累及大部分肝臟的特大CHL外向凸隆及對(duì)肝被膜牽張引起；③臨床隨訪中上述①或（和）②臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)或加劇，應(yīng)想到是由少數(shù)CHL非典型演變所致瘤體迅速增長(zhǎng)引起，有報(bào)道這多見于孕期婦女或服用雌激素的CHL患者［17］；④急性右上腹痛和嘔吐，多由肝臟淺表部位巨大或特大CHL自發(fā)性或抗凝治療后瘤內(nèi)出血、破裂所致肝被膜下血腫引起，若進(jìn)而破裂至腹腔則可出現(xiàn)全腹痛、腹膜刺激癥，甚至休克［17］；⑤貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)輕度降低，可見于部分巨大或特大CHL患者，但若出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)明顯降低和低纖維蛋白原血癥凝血紊亂臨床表現(xiàn)，則應(yīng)想到CHL另一罕見并發(fā)癥——Kasabach-Merritt綜合征，重者可導(dǎo)致20%～30%病死率［17］。臨床上對(duì)出現(xiàn)上述①或（和）②臨床表現(xiàn)的CHL患者，通常依據(jù)其嚴(yán)重程度予以干預(yù)治療或隨訪觀察，而對(duì)出現(xiàn)上述③、④或⑤臨床表現(xiàn)患者，均應(yīng)予以及早干預(yù)或急癥手術(shù)治療［2，10-12，14-21，23-24］。 董健等［19］近期報(bào)道對(duì)128例CHL患者作外科治療分析并指出，肝邊緣部或肝門區(qū)的大CHL（5～10 cm）或巨大CHL（>10 cm）易發(fā)生破裂出血或擠壓肝門部膽管和血管，且常伴發(fā)Kasabach-Merritt綜合征，尤其是瘤體仍見持續(xù)增長(zhǎng)，應(yīng)作為及早手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證。對(duì)牽拉肝被膜或壓迫鄰近胃腸道等引起的明顯上腹部不適、隱痛、食欲減退等癥狀的大CHL，且難以忍受者，建議予以手術(shù)治療；若能夠忍受，可繼續(xù)隨訪觀察，即使增長(zhǎng)成巨大CHL再行手術(shù)切除也不遲，因?yàn)槠淇傮w并發(fā)癥、病死率和術(shù)后恢復(fù)等與大CHL組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更何況有學(xué)者經(jīng)長(zhǎng)期隨訪提示僅10%CHL瘤體會(huì)進(jìn)行性增大，進(jìn)入老年后瘤體會(huì)停止增長(zhǎng)并自行纖維化而萎縮［23，25］。 周成明等［20］報(bào)道 514 例 CHL 患者治療適應(yīng)證，外科切除、TASE和射頻消融（RFA）等3種治療方法選擇是依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、瘤體直徑、部位及增長(zhǎng)速度等相關(guān)因素評(píng)分；僅將隨訪中繼續(xù)增長(zhǎng)的緊鄰肝門、下腔靜脈、肝靜脈主干肝中葉和尾狀葉的大 CHL（5～10 cm）或巨大 CHL（>10 cm）患者，隨訪中短期迅速增長(zhǎng)的大CHL患者，列為外科切除的主要適應(yīng)證。腹腔鏡下CHL外科切除適應(yīng)證選擇原則與開腹手術(shù)基本相同，但瘤體直徑過大（如>15 cm）、位置較深并緊鄰重要血管和膽道的CHL患者不宜接受此術(shù)治療［24］。然而，迄今各相關(guān)臨床科室，如外科、介入放射科和RFA或微波消融（MWA）治療科室，對(duì)CHL治療適應(yīng)證仍各持己見，外科甚至對(duì)CHL手術(shù)切除適應(yīng)證尚無完全一致意見。介入放射科在制定CHL TASE治療適應(yīng)證時(shí)，除了瘤體直徑外，更關(guān)注臨床分型，因?yàn)楦谎停ɑ蜓]豐富型）與乏血型（或血竇稀少型）的療效有明顯差別［11-12，15］；對(duì)經(jīng)皮穿刺 RFA 或 MWA 治療 CHL適應(yīng)證的制定，則除了瘤體直徑外，瘤體部位（如鄰近肝表面、膈頂、膽囊或肝內(nèi)大血管）、瘤體臨床分型和伴發(fā)F-IHAPS程度等均為與療效和并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的重要因素，因而備受關(guān)注。

4 治療方法比較

目前，CHL主要治療方法有外科切除（包膜外剝除術(shù)、肝部分切除術(shù)和腹腔鏡下切除術(shù)）、TASE、RFA及MWA。由于CHL屬性尚未達(dá)成共識(shí)，CHL治療方法選擇上目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院相關(guān)科室間還未密切合作磋商，共同制定出個(gè)性化最佳治療方案，大樣本CHL患者多種治療方法臨床應(yīng)用比較研究報(bào)道更為少見。周成明等［20］近期報(bào)道將514例肝血管瘤患者依據(jù)臨床評(píng)分分為外科切除組（380例）、TASE 組（37例）、RFA 組（16例）和隨訪觀察組（81例）并進(jìn)行多項(xiàng)對(duì)比，結(jié)果顯示外科切除組療效為100%（瘤體完整切除），明顯高于TASE組（瘤體縮小 25%～90%）和 RFA 組（瘤體縮小 29%～72%），但治療操作時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率也多于TASE組和RFA組，隨訪觀察組81例中有3例因瘤體迅速增長(zhǎng)而作外科切除；514例患者均經(jīng)6～150個(gè)月（平均89個(gè)月）隨訪，恢復(fù)良好。然而，無論是開腹或腹腔鏡下手術(shù)切除術(shù)，畢竟均為有創(chuàng)性治療，術(shù)中需作全身麻醉和肝門血管阻斷，肝組織損傷大、失血量較多、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高；雖已嚴(yán)格把握適應(yīng)證，但其風(fēng)險(xiǎn)性仍高于微創(chuàng)性TASE、RFA或 MWA 治療［18-21，23-24］。

TASE應(yīng)用于CHL治療，與血管畸形基本治療原則相一致［1］。20世紀(jì)90年代就已用于臨床治療，之后隨著作用溫和的硬化栓塞劑PLE取代液態(tài)栓塞劑（如無水乙醇、魚肝油酸納），導(dǎo)管導(dǎo)絲等器材的改進(jìn)及超選擇性插管技術(shù)的應(yīng)用等，TASE治療CHL嚴(yán)重并發(fā)癥（如急性膽囊炎、肝梗死）發(fā)生率明顯減少；從此，這種創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行并可重復(fù)操作、不良反應(yīng)和并發(fā)癥少的治療方法很快得以普及，大樣本臨床應(yīng)用的近期和遠(yuǎn)期療效觀察也證實(shí)PLE-TASE 為治療 CHL 的安全有效方 法［2，10-12，14-16］。Zeng等［12］2004 年報(bào)道多中心采用 PLE-TASE 治療98例CHL患者，術(shù)后隨訪1年顯示瘤灶由（9.7±2.3） cm 明顯縮小至（3.0±1.2） cm（P＜0.01），有 2 例因未行超選擇插管發(fā)生局限性肝組織梗死（術(shù)后病理檢查證實(shí)）。張學(xué)軍等［15］2010年報(bào)道105例CHL患者156個(gè)瘤灶接受PLE-TASE治療，隨訪3～8年顯示治療總有效率（瘤灶完全消失及瘤灶縮小>50%）為92.95%（145/156），無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響療效的主要因素是瘤灶內(nèi)異常血竇豐富或稀少、瘤灶大小和治療次數(shù)。上述兩文作者均強(qiáng)調(diào)PLETASE治療中超選擇性插管、X線監(jiān)控下精細(xì)操作、緩慢推注適量PLE（竇腔被充盈或同時(shí)見瘤周“小草狀”細(xì)小門靜脈支顯影為停止推注標(biāo)準(zhǔn)）及對(duì)特大CHL瘤灶分次治療等，是提高療效、防止并發(fā)癥和減少不良反應(yīng)的要點(diǎn)；同時(shí)還觀察到PLE-TASE治療后CHL瘤灶縮小過程較遲緩，常在術(shù)后5～6個(gè)月始見真實(shí)療效。此外，張學(xué)軍等［15］對(duì)57個(gè)小CHL瘤灶接受PLE-TASE治療持有異議作出解釋，并非將小CHL瘤灶作為PLE-TASE治療適應(yīng)證，而是在巨大CHL治療中借機(jī)而行，更主要的是這些富血小CHL瘤灶常伴發(fā)F-IHAPS，除與其血流動(dòng)力學(xué)上呈高流量有關(guān)外，還有瘤周肝組織異常病理改變參與，因此富血小CHL瘤灶伴發(fā)F-IHAPS很可能是引起CHL瘤灶漸進(jìn)性增大的重要原因和途徑，臨床上應(yīng)作定期隨訪觀察，或可能情況下作干預(yù)治療［2，14-15］。對(duì)于罕見的門靜脈供血型CHL患者，采用經(jīng)皮門靜脈穿刺直接向供血門靜脈支注射PLE行硬化栓塞治療，亦能取得滿意療效［10-11，16］。

近年有學(xué)者報(bào)道一種類似治療頜面部血管畸形的經(jīng)皮穿刺病變血管硬化栓塞術(shù)，用于治療CHL。祖茂衡等［26］報(bào)道268例CHL患者經(jīng)皮穿刺注射平陽(yáng)霉素治療，均于超聲或CT導(dǎo)引下將21 G穿刺針經(jīng)正常肝組織直接穿刺至瘤體中心區(qū)，注入高濃度平陽(yáng)霉素（16 mg溶于2 ml注射用水或2%利多卡因溶液），術(shù)后超聲或增強(qiáng)CT隨訪觀察瘤體大小變化，如需再次治療需間歇3個(gè)月以上，268例中266例共注射473療次（1療次186例、2療次44例、3療次19例、4療次15例、5療次和6療次各1例）；近期隨訪觀察顯示266例瘤體均縮小>50%，直徑>10 cm瘤體經(jīng)3療次以上治療后瘤體縮小可達(dá)85%，268例中有2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血至腹腔并中斷治療，遂行肝動(dòng)脈栓塞止血成功；作者認(rèn)為此法簡(jiǎn)單易行，適于瘤體直徑>4 cm CHL及TASE治療效果不佳的巨大CHL患者。尚國(guó)臣等［27］小樣本報(bào)道32例CHL瘤體直徑3～6 cm患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺瘤灶注入硬化劑聚桂醇注射液（5～10 ml/次），可多次注射（32例共行54療次）；術(shù)后3～6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)瘤灶縮小>90%，25例（78.1%）完全消失，其余7例瘤灶縮小>50%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

21世紀(jì)以來，超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤灶的熱消融技術(shù)（RFA、MWA等）廣泛應(yīng)用于治療肝臟惡性腫瘤（如肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤），尤其是單純RFA治療或與TACE聯(lián)合應(yīng)用已取得公認(rèn)的療效［28］。但同時(shí)也逐漸發(fā)現(xiàn)穿刺置入電極針和熱療本身可引起肝內(nèi)或（和）腹腔內(nèi)出血、血管損傷、膽汁瘤、非靶器官（如膽囊、膈?。p傷、外置襯墊灼傷、急性肝功能衰竭和感染等并發(fā)癥，其中2.2%～2.43%為嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率為0.3%［28-30］。也有學(xué)者將超聲或CT導(dǎo)引下 RFA 或 MWA 技術(shù)用于 CHL 治療［28-29，31-34］，小樣本患者報(bào)道顯示有一定療效（瘤體縮小>50%），但屬血管畸形的CHL瘤灶本身即是由充滿血液的多數(shù)異常血竇構(gòu)成，且常伴有高流量F-IHAPS，故可使術(shù)中局部熱量隨血流傳導(dǎo)丟失明顯而消融時(shí)間不得已適當(dāng)延長(zhǎng)（為保證療效）及大量紅細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致肝被膜下出血引起的失血性休克、急性溶血引起的急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［29，34］。因此，有學(xué)者報(bào)道提出對(duì)瘤體直徑>5 cm的CHL患者，選擇MWA治療應(yīng)慎重［32］；也有學(xué)者報(bào)道提出RFA治療CHL前先行超選擇肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，用碘油和明膠海綿栓塞腫瘤血管，以減少上述嚴(yán)重并發(fā)癥［28］。鑒于上述，我們認(rèn)為經(jīng)皮穿刺RFA或MWA治療CHL，有待進(jìn)一步觀察和商榷。

5 治療策略制定的建議

CHL 為肝臟團(tuán)塊狀靜脈畸形，并非良性腫瘤，而且長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)僅10%CHL會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)，至老年時(shí)會(huì)自行纖維化而萎縮［23，25］。 因此，治療策略應(yīng)與肝臟惡性腫瘤治療有所區(qū)別，即盡可能不選擇風(fēng)險(xiǎn)較大的外科治療，苛求達(dá)到瘤體完整切除的目的；應(yīng)多采用微創(chuàng)治療方法，將巨大CHL占位效應(yīng)引起的臨床表現(xiàn)消除或明顯減輕即可。治療方法選擇上，應(yīng)遵從循證醫(yī)學(xué)、以人為本的原則，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和相關(guān)臨床表現(xiàn)，相關(guān)臨床科室統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后共同商討，制定出最合適的個(gè)性化治療方案。

通過上述闡述和討論，我們初步提出以下個(gè)性化治療建議方案，供進(jìn)一步探討：①CHL瘤體（多發(fā)CHL之一瘤體）直徑達(dá)5 cm，但無任何臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。②隨訪觀察期間，若CHL瘤體 （多發(fā)CHL之一瘤體）繼續(xù)增大，并出現(xiàn)右上腹塊、隱痛、相關(guān)消化道癥狀或急性腹痛等臨床表現(xiàn)，可依據(jù)瘤體大小、臨床分型、部位和有無并發(fā)癥等選擇相應(yīng)治療方法——對(duì)富血型 （血竇豐富或較豐富型）巨大CHL（直徑 5～10 cm）患者，建議擇期行 PLE-TASE（1～2療次）治療，多發(fā)小瘤體同時(shí)予以治療，而肝組織、膽管和血管以及鄰近臟器或下腔靜脈等有明顯擠壓移位之特大CHL（直徑>10 cm）則及早分次行PLE-TASE治療。對(duì)乏血型（血竇稀少型）巨大或特大CHL患者，有3種選擇。其一，先行PLE-TASE治療，若經(jīng)2療次治療未達(dá)顯效，可改用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺瘤灶內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療（1次或多次），直至瘤體縮小>50%；其二，直接行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺瘤灶內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療（1次或多次），直至瘤體縮小>50%；其三，若為瘤體部位適于熱消融治療之巨大CHL（指瘤體并非鄰近肝表面、膈肌、膽囊或大血管），亦可行超聲或CT導(dǎo)引下RFA或MWA治療。對(duì)巨大或特大CHL伴有瘤灶出血至肝被膜下形成血腫，甚至破入腹腔患者，依據(jù)病情輕重，可先行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞止血，再行外科治療，或緊急行外科治療；少數(shù)巨大或特大CHL伴有高流量F-IHAPS，尤其是同時(shí)伴有明顯的肝動(dòng)脈-肝靜脈分流時(shí)，也建議行外科治療。

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