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    括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的臨床現(xiàn)狀

    2015-04-15 19:13:06王可為王業(yè)皇
    結(jié)直腸肛門外科 2015年1期
    關(guān)鍵詞:外口結(jié)扎術(shù)肛瘺

    王可為 王業(yè)皇

    (1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210009;2南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心 江蘇南京 210001)

    肛瘺是肛腸科常見的疾病之一,其主要病因是細菌感染,細菌侵犯肛隱窩及肛門腺體,導(dǎo)致腺體感染化膿,后自行潰破或經(jīng)膿腫切開引流術(shù)后形成感染性瘺管,這種感染性瘺管因感染源的持續(xù)存在一般很難自行愈合[1],局部腫痛流膿反復(fù)發(fā)作嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。目前在國內(nèi)外,手術(shù)仍為治愈肛瘺的最有效的方法[2]。從傳統(tǒng)的肛瘺切開切除術(shù),到近年來的括約肌保留術(shù)式,現(xiàn)代治療肛瘺的理念已不僅單單注重治療效果,更強調(diào)肛門括約肌功能的保護。最佳的肛瘺手術(shù),要求治愈肛瘺,盡量減少術(shù)后肛門控便功能障礙和肛門畸形,盡量減小創(chuàng)面,加快恢復(fù)時間[3]。當(dāng)前外科領(lǐng)域的一個顯著趨勢是微創(chuàng)化,括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT術(shù))由于完整保留肛門括約肌的特點,符合微創(chuàng)的理念。

    LIFT術(shù)是一種保留肛門括約肌的新術(shù)式。從括約肌間溝入手治療肛瘺,最早見于1933年,由英國圣馬克醫(yī)院 Matos[4]設(shè)計,共觀察13例患者,平均隨訪時間為22個月,治愈率為53.8%[5]。Matos的方法是切除括約肌間的瘺管,再縫合肛門內(nèi)括約肌開口,切除瘺道并修補,Matos法在切除瘺道時易損傷肛門外括約肌。2007年由泰國醫(yī)生Arun Rojanasakul[6]正式開展括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù),與Matos等描述的方法有所不同,LIFT術(shù)主要在括約肌間結(jié)扎并切斷瘺管,刮除瘺道壁感染壞死組織,這樣就很好的保護了肛門括約肌。

    1 LIFT術(shù)的理論依據(jù)

    肛腺感染學(xué)說[7]是LIFT術(shù)的理論依據(jù),肛腺感染是肛瘺發(fā)生的始動因素,將括約肌間瘺管結(jié)扎后切斷了肛瘺感染和復(fù)發(fā)的源頭。Arun Rojanasakul[6]認為肛瘺不能自愈的原因有兩方面:①糞便殘渣可由內(nèi)口進入造成瘺管感染;②括約肌間溝處的瘺管由于受內(nèi)外括約肌的擠壓,易使壞死組織聚集,引流不暢,造成反復(fù)的感染。LIFT術(shù)的設(shè)計思路是將括約肌間處的瘺管結(jié)扎切除,這樣不僅關(guān)閉了糞便殘渣進入肛瘺的通道,而且也消除了括約肌間的感染源。從括約肌間溝入手進行操作,對肛門內(nèi)外括約肌都沒有損失,從而保護肛門功能。該術(shù)式經(jīng)括約肌間溝封閉內(nèi)口并移除感染的瘺道組織,基本手術(shù)步驟主要包括:選擇括約肌間溝切口、確認括約肌間溝處瘺管、結(jié)扎瘺管近內(nèi)口端、切除括約肌間溝瘺管組織、刮除瘺管內(nèi)壞死組織,縫合外括約肌的缺損,從而切斷肛腺感染源頭,清除壞死組織以達到治療肛瘺的效果[6]。

    2 適應(yīng)證及禁忌證

    2.1 適應(yīng)證 適應(yīng)癥目前尚有爭議,臨床報道使用較多者為經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺[8]。排除禁忌癥后,幾乎可推廣到所有肛瘺。

    2.2 禁忌證 急性膿腫、炎癥期、早期尚未完全形成瘺管者;肛瘺合并結(jié)直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾病者;妊娠期、哺乳期婦女;合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病以及精神病者;合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷者[9]。

    3 手術(shù)操作方法[8]

    3.1 術(shù)前準備 ①具體詢問病史、查體、完善血尿糞三大常規(guī)、凝血機制、胸片、心電圖、生化全套、傳染病四項等檢查。②行肛門指診、探針、肛周超聲、核磁共振檢查等,大體了解內(nèi)口的位置、肛瘺內(nèi)外口的數(shù)目、瘺道走向、與括約肌的關(guān)系、括約肌功能等。③術(shù)前備皮、肛腸科常規(guī)腸道準備,術(shù)前晚及術(shù)晨行清潔灌腸,患者排空大便。④麻醉滿意后,患者取俯臥折刀位或側(cè)臥位或截石位,寬橡皮膠布或半環(huán)形肛門鏡充分暴露肛門部,術(shù)中再次確定有無膿腫或者膿腔。

    3.2 手術(shù)步驟 ①確認內(nèi)口:一個較為簡單的方法是經(jīng)外口向瘺管內(nèi)注射水或亞甲藍液或雙氧水以顯示內(nèi)口。如果注水不暢或無水流出,可選擇金屬探棒輕輕探索瘺管走向。有些患者探棒近內(nèi)口處不能輕松穿出,此時不可暴力捅出以免造成假內(nèi)口,觸摸探針接近直腸黏膜即可,因為接近肛管內(nèi)口對手術(shù)切除來說已經(jīng)足夠。②用探針從外口探入,從內(nèi)口穿出。③在瘺管上方沿括約肌間溝位置行1.5~2.0cm作弧形切口。④分離皮下組織,進人括約肌間溝,拉鉤牽開兩側(cè)肌肉,在探針的引導(dǎo)下分離括約肌間的瘺管。⑤分離完畢后,用彎直角鉗鉤起瘺管,分別用血管鉗鉗夾肌間瘺管的內(nèi)口側(cè)及外口側(cè),盡量靠近內(nèi)口側(cè)切斷肌間瘺管,予3-0可吸收線薇喬線縫扎瘺管內(nèi)口側(cè)。⑥從外口側(cè)注人亞甲藍或雙氧水證實肌間瘺管被鉗夾切斷。⑦外口部分作隧道式挖除或擴大搔刮,剔除肌間瘺管外口側(cè)部分,盡量不要殘留,搔刮遠端瘺管內(nèi)壞死組織,修剪外口處肉芽組織。⑧予3-0可吸收薇喬線閉合括約肌間外口側(cè)肌肉缺損,查無明顯出血,間斷縫合括約肌間切口,外口開放引流,術(shù)畢。

    3.3 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者半流質(zhì)飲食,控制排便3~5d,予環(huán)丙沙星、甲硝唑等抗生素抗炎治療5~7d,常規(guī)口服大便軟化劑1周,患者每天便后需及時清洗創(chuàng)面、肛門傷口換藥,保持傷口處清潔干燥。術(shù)后隨訪3~14個月,主要就復(fù)發(fā)情況、控便功能等進行評估,其他觀察指標包括術(shù)后疼痛、愈合時間等。

    4 臨床應(yīng)用

    2007年 Arun Rojanasakul[6]最初使用LIFT術(shù),主要針對經(jīng)括約肌肛瘺,17例患者,平均愈合時間為4周,治愈率為94.4%,無肛門失禁者;2010年Bleier J[10]采用LIFT術(shù)治療39例肛瘺(括約肌間瘺1例,經(jīng)括約肌瘺28例,馬蹄形瘺7例,括約肌上瘺1例和陰道直腸瘺2例),中位隨訪20(0~58)周,治愈率為57%,無肛門失禁者;Shanwani[11]對45例復(fù)雜性肛瘺患者(低位經(jīng)括約肌瘺33例,高位經(jīng)括約肌瘺3例,多外口瘺4例,多發(fā)瘺5例)進行研究,隨訪時間9(2~16)月,治愈率為82.20%,術(shù)后3~8個月復(fù)發(fā)率為17.7%,無肛門失禁者;2011年Aboulian等[12]用LIFT術(shù)治療25例肛瘺的研究中,隨訪24(8~52)周,治愈率為68%;Sileri P等[13]采用LIFT術(shù)治療18例復(fù)雜性肛瘺患者,術(shù)后至少隨訪4個月,3例患者需先進行掛線后采用LIFT治療,最后治愈率為83%,3例患者需進一步治療,無重大并發(fā)癥的發(fā)生;Tan等[14]采用LIFT術(shù)治療93例肛瘺,中位隨訪時間23(1~85)周,7例失敗,6例復(fù)發(fā),術(shù)后治愈時間平均為4周(1~12);杜培欣[15]用改良LIFT術(shù)治療30例肛瘺,治愈率為100%,隨訪時間3個月,無肛門失禁者;2012年陳敏[17]治療50例患者(馬蹄形瘺8例,多外口復(fù)雜性肛瘺23例,單一外口瘺13例,Y型瘺管6例),治愈率為94%,隨訪時間3~6個月,無肛門失禁者;王占軍[18]治療33例患者(全部為經(jīng)括約肌瘺)研究中,治愈率為81.8%,隨訪時間2~16個月;侯孝濤[19]治療27例患者(全部為高位經(jīng)括約肌肛瘺),治愈率為66.7%,隨訪時間16.9個月,無肛門失禁者;薄彪[20]治療39例患者(全部為經(jīng)括約肌瘺、括約肌上肛瘺),治愈率為94.9%,隨訪時間9個月。Ooi K等[21]觀察LIFT治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效,有25例患者納入研究,平均手術(shù)時間為39 min,中位隨訪22(3~43)周,治愈率為68%,7例患者在術(shù)后第7~20周復(fù)發(fā),無肛門失禁發(fā)生;Abcarian等[22]采用LIFT術(shù)治療40例患者共41個括約肌間肛瘺,中位隨訪18周,痊愈率為74%;Van Onkelen等[23]用LIFT術(shù)治療22例低位經(jīng)括約肌瘺患者,中位隨訪19.5個月,治愈率為82%,其中4例沒有愈合的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)括約肌肛瘺,后期采用肛瘺切開術(shù),治愈率為100%,無肛門失禁發(fā)生;Wallin等[24]觀察LIFT術(shù)治療肛瘺的成功率,中位隨訪19個月,結(jié)果顯示第一次采用LIFT術(shù)后的成功率為40%,二次采用LIFT術(shù)的成功率為47%,LIFT與瘺管切開術(shù)相結(jié)合的成功率為57%。Tan KK等[25]比較直腸黏膜皮瓣推移術(shù)和LIFT治療肛瘺療效分析,納入病例均為經(jīng)掛線治療后的高位肛瘺,其中31例采用直腸黏膜皮瓣推移,24例采用LIFT術(shù),皮瓣推移組掛線和皮瓣推移中間間隔13周,術(shù)后隨訪6個月,93.5%的患者痊愈,LIFT組掛線和LIFT術(shù)中間間隔14周,術(shù)后隨訪13個月,62.5%的患者痊愈,可見高位肛瘺掛線術(shù)后采用皮瓣推移法可提高手術(shù)成功率。

    5 討 論

    LIFT術(shù)符合肛門解剖學(xué)特點,從括約肌間溝入手,關(guān)閉了在內(nèi)括約肌側(cè)的瘺道,這樣形成了一個原發(fā)內(nèi)口到內(nèi)括約肌的盲道,有分泌物可從內(nèi)口排出,從而恢復(fù)了肛腺的生理功能[26]。LIFT術(shù)與其他肛瘺手術(shù)方法相比有明顯優(yōu)勢:減少組織損傷、保護了肛門括約肌、縮短治愈時間、操作簡單、費用低等,且若手術(shù)失敗后對于后續(xù)手術(shù)治療無任何障礙[27]。LIFT術(shù)作為全括約肌保留術(shù)式,是目前為止對肛門損傷最小的手術(shù)方法之一[26],其治療肛瘺獲得較好的臨床療效,獲得了廣泛的關(guān)注與研究。2007~2013年國內(nèi)外用LIFT術(shù)治療各種類型肛瘺研究調(diào)查表明:治愈率最高為100%,最低為40%,其中治療低位經(jīng)括約肌瘺治愈率最高,達90%左右。但目前報道的多為單個中心的小量病例報道,具體的適應(yīng)證仍有待明確,手術(shù)療效的差異及手術(shù)失敗的原因也有待探討,且缺乏大規(guī)模的隨機對照試驗。臨床還需要多中心的隨機對照、大樣本及遠期的臨床觀察。術(shù)前嚴格選擇病例、注意腸道準備及手術(shù)操作細節(jié)是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前總結(jié)的病例中雖近期療效良好、并發(fā)癥少,但長遠期療效還需進一步觀察[17]。

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