茯苓通胃陽探析

楊豪杰，孫芳園，馬金苗，劉華*

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437；2.上海市第七人民醫(yī)院，上海200137）

茯苓通胃陽探析

楊豪杰1，孫芳園1，馬金苗2，劉華1*

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437；2.上海市第七人民醫(yī)院，上海200137）

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“通胃陽”一說，以升降為契機，燮理陰陽。葉氏繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》的學術(shù)思想，在臨床上主張“治胃與脾迥別”，治脾宜燥宜升，治胃宜潤宜通。在用藥上葉氏指出“非半夏之辛、茯苓之淡，非通劑矣”，故其常以辛味藥如半夏、生姜、厚樸、枳實等，淡味藥如荷葉、茯苓、竹茹等作為通陽用藥。茯苓在《臨證指南醫(yī)案》中共出現(xiàn)1 058次，是葉天士“通胃陽”學說中重要的一味藥物，善通胃陽，引陽入陰。葉氏通過不同氣味配伍，無論甘涼濡潤、辛熱開濁通陽，亦或溫潤柔劑、淡滲通陽，均配以茯苓才能達到通胃陽之功效。研究旨在對其理論內(nèi)涵及臨床用藥規(guī)律的初步探討，以期為臨床實踐提供參考。

茯苓；葉天士；《臨證指南醫(yī)案》；胃陽

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“通胃陽”一說，以升降為契機，燮理陰陽，言“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！保?］蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用有殊也。故在臨床上葉天士主張“治胃與脾迥別”，治脾宜燥宜升，治胃宜潤宜通［2-3］。葉天士謂之“通補為宜，守補則謬”［4］，“胃氣以下行為順”。何為“通補”“下行”，非指苦、寒攻下之性，而取辛、淡性降之屬，因辛能通陽、淡能趨下［5］，其曰“非半夏之辛、茯苓之淡，非通劑矣”。因此辛者如半夏、生姜、厚樸、枳實等，淡者如荷葉、茯苓、竹茹等皆為葉氏常用通陽用藥，有“枳半通陽明之滯”“厚樸通陽明”“橘紅宜通緩?fù)础薄败蜍咄ㄎ戈枴保?］等具體用法。茯苓淡而滲，在《臨證指南醫(yī)案》中共出現(xiàn)1 058次，出現(xiàn)較多的篇目有“虛勞”“吐血”“木乘土”“腫脹”“嘔吐”“濕”“痰飲”“泄瀉”“胃脘痛”等，是葉天士“通胃陽”學說中重要的一味藥物。筆者認為，茯苓引陽入陰，善通胃陽，對于陽明胃經(jīng)的陰陽平衡有非常顯著的療效。如真武湯變法中小便利者去茯苓，水飲內(nèi)?；蜿柮魑父荒芡ń祫t保留茯苓；若無太陰脾證時去掉白術(shù)；當上述脾胃證并存時，茯苓、白術(shù)同時使用。今筆者就此觀點，逐一進行論述，望各位專家予以指正。

1 歷代醫(yī)家對茯苓的認識

《本草綱目》中茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也?！端貑枴吩疲旱瓭B之藥，俱皆上行而后下降，非直下行也?！侗静萁?jīng)疏》中“茯苓，其味甘平，性則無毒，入手足少陰，手太陽，足太陰、陽明經(jīng)，陽中之陰也?！避蜍呃袣?，起陰以從陽，布陽以化陰，俾清生濁降，外達下行，而心脾腎三臟得以補益也?！秱摗分熊蜍吣堋笆栊埂薄Ｈ畿吖鹦g(shù)甘湯之治“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”，故茯苓配桂枝善治水氣上逆蒙蔽清陽之眩暈，具有溫陽制水降沖之功。《傷寒明理論》論五苓散：“苓，令也，號令之令也。通行津液，尅伐腎邪，專為號令者，苓之功也。五苓之中，茯苓為主，故曰五苓散”，《傷寒論》中治療水氣病的苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂五味甘草湯、茯苓甘草湯、茯苓澤瀉湯、五苓散、腎氣丸等方劑皆以茯苓、桂枝為基礎(chǔ)藥物，“主病之謂君”，茯苓、桂枝實為治療水飲病的特效藥物，“病痰飲者，當以溫藥和之也”，桂枝能“溫陽”，茯苓“引陽入陰”，如此則水飲得化、三焦得通?！渡嫡咛斓刂畾饨弧分姓劦剑骸败蜍叩瑸樵谔熘栆?。陽當上行，何謂利水而泄下？《經(jīng)》云：氣之薄者，乃陽中之陰，所以茯苓利水而泄下。然而，泄下亦不離乎陽之體，故入手太陽?！避蜍吣苋胧痔枺蛟谟谄湮兜?，利水而泄下，泄下亦不離乎陽之體。茯苓純以氣為用，故其治咸以水為事，《本草疏證》言“茯苓隨氣之阻而宣水（茯苓甘草湯）；隨水之瘀而化氣（五苓散）；氣以水而逆，則冠以導(dǎo)水而下氣隨之（茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯）；水以氣而涌，則首以下氣而導(dǎo)水為佐（桂枝五味甘草及諸加減湯）；水與氣并壅于上，則從旁泄而慮傷無過（茯苓杏仁甘草湯、茯苓戎鹽湯、茯苓澤瀉湯）；氣與水偕溢于外，則從內(nèi)挽而防脫其陽（防己茯苓湯）；氣外耗則水內(nèi)迫，故為君于啟陽之劑（茯苓四逆湯）；氣下阻則水中停，故見功于妊娠之疴（桂枝茯苓丸、葵子茯苓散）。凡此皆起陰以從陽，布陽以化陰，堪稱引陽入陰藥?！保?］

2 氣味配伍是茯苓通胃陽的具體方法

葉天士云：“勞倦饑飽，皆傷胃陽”。若“胃中無陽，濁陰腐壅飲食入胃，暮食朝吐，朝食暮吐之反胃，及嗆逆、嘔吐等證，治之非溫通焉能宣達”。胃陽弱，宜薄味，溫通胃陽之藥，宜平和，少佐辛味。配伍時多取半夏之味辛而通降，茯苓味淡而通陽，二者瀉多而補少，伍人參之甘溫。即所謂：“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣?！比邽槿~天士通補陽明之經(jīng)典組合，又稱為小半夏加茯苓湯，出自《傷寒論》。氣味配伍是葉天士臨床一大特色，通補胃陽理論有以下幾種方式。

2.1 甘涼濡潤葉天士認為：甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣。陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等竟是治脾之藥［8］。腑宜通即是補，甘涼濡潤，胃氣下行，則有效驗。

2.2 辛熱開濁通陽辛能通痹、辛滑可通陽化濁，如附子、干姜等，習用桂枝、薤白、茯苓等，上焦宜宣、通，中焦宜動、運，下焦宜暖水臟，兼風微散、兼熱佐寒、兼虛進補、兼濕當利［9］。

2.3 溫潤柔劑通陽陰陽并損而致的中風、痿證，常以溫潤柔濟之品微通其陽，以陰陽雙補［10］。葉天士提出的“通納之法”，為通陽與養(yǎng)陰并用。

2.4淡滲通陽茯苓甘淡，“味淡輕揚”，可滲濕于熱外。對于濕蒙清陽者，俾利濕而宣肺通竅；對于濕阻中焦者，“用術(shù)樸姜半之屬，以溫運之，以苓澤腹皮滑石等滲泄之”；對于下焦腎元虧虛，水濕停聚者，以五苓散加減以淡滲利濕、通陽利竅，或加服濟生腎氣丸溫補腎陽。

無論甘涼濡潤、辛熱開濁通陽，還是溫潤柔劑、淡滲通陽，都會配伍茯苓，以“通陽”。此與“腑病以通為順”之意一脈相承，待后天脾胃之氣旺盛，則能充養(yǎng)先天之元陽。

3 茯苓通胃陽的臨床運用

3.1 通陽以滌飲治飲先理脾，用苓桂術(shù)甘湯加減。葉天士治療熱病所提出“通陽不在溫，而在利小便”的理論，源于《金匱要略》的蒲灰散及葵子茯苓散之所以能夠治療皮水的厥及妊娠水氣為患的灑淅惡寒，主要就是透過利小便的方式使體內(nèi)水濕之邪有路可去。

3.2 通陽以泄?jié)彡杺麨殛帩嶂Y結(jié)，須調(diào)理脾胃肝腎，蔞薤常用瓜白湯加桂枝、茯苓、生姜等。寒濕為患，葉天士認為是脾胃水寒偏注大腸，治以分消走泄，以胃苓湯治療，是葉天士治療濕盛泄瀉的基本方；濕熱為患，葉天士認為因水谷之濕郁蒸腸胃而致清濁不分，治療宜清理分消，以苓芍湯治療。淡滲利濕法，用藥主要有茯苓，茯苓味甘性平，有良好的健脾利濕、利水消腫之功［11］。

3.3 通陽以除痹經(jīng)氣旺則肢體靈活，其本總在胃，胃陽虧虛，陽明空虛，脈絡(luò)失去充養(yǎng)，無力鼓動經(jīng)氣，則脈絡(luò)痹阻，見肢體麻木，馳縱不收則口眼斜［12］。葉天士云：“凡中風癥，有肢體不收者，皆屬陽明氣虛?！?/p>

3.4 通陽以補虛“虛則補其母”，陰陽兩虛，上下交損以建中為首務(wù)，以振奮脾胃氣血生化之源?！吧蠐p及胃，下?lián)p及中，皆在難治之例”，葉天士將胃氣盛衰視作虛損轉(zhuǎn)歸的一個重要依據(jù)［10］。勞者溫之，強調(diào)從甘溫和甘寒兩方面把握對中損的治療，辛甘化陽，培補元氣以振奮中陽，俾飲食增而津血庇以充血生精，復(fù)其真元之不足。醫(yī)案中對脾傷氣弱諸證，除以建中湯加茯苓外，也用四君、異功、參苓白術(shù)等方隨證加減，養(yǎng)胃陰一法不僅用于胃弱液虧，而且通過養(yǎng)胃來達到益肺的功效，葉天士將這一治法有時也用于腎陰虧損而肝陰不足或肝陽偏亢之證等。但總不離茯苓通陽以補虛之法。

3.5 通陽以鎮(zhèn)逆真陰虧虛、虛陽上浮之下?lián)p，多與久病虛損、腎水枯槁、肝木上浮相關(guān)。受喻嘉言同氣相求之理啟發(fā)，予填陰與潛陽于一法，治療陰虛陽浮之下?lián)p。他指出：“滋填陰藥，必佐介屬重鎮(zhèn)”。三才、固本、大補陰丸，或六味地黃丸去丹，澤，加三甲等填陰潛陽，治療真陰虧損、龍雷不藏之證。茯苓為陽中陰藥，先升后降，助諸藥攝納浮陽。

3.6 通陽以補金土生金旺，宣上肅下得常。寒濕浸漬日久，胃陽漸弱，致“陽不旋運”，葉天士云：“嚷逆嘔吐，是胃咳也。以溫胃健脾生金為法，土旺金生，不必窮究其嗽而能達到非治嗽而嗽減，因其病本不在上也?！狈接眯“胂臏咏?，或四君、異功類化裁。

3.7 通陽以補血胃為血海、氣血生化之源。葉天士認為“胃為血癥之要道”“其治法與虛損之血癥迥異”，當吐血之后，“絡(luò)血大去，新血未充……中焦胃陽不振”“以胃藥從中鎮(zhèn)補，使生氣自充也”，方以建中湯、人參養(yǎng)營湯等加減。葉天士談其心得云，治吐血之癥“以胃病為主，制肝救中，理氣清膈，乃不足有余圓適之治?！?/p>

4 小結(jié)

張景岳言“治脾胃而使食進胃強即所以安五臟”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“五臟六腑皆稟氣于胃”。李東垣升發(fā)脾陽學說將脾胃論治作為重中之重，但對胃陽論述者不多；明代周慎齋氏言：“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷，胃不得脾氣之陰則無轉(zhuǎn)運”。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出的“胃陽學說”基于“陽明為闔”理論，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》的學術(shù)思想，使得脾胃病學說得到進一步完善［13-15］。華岫云對其贊為“蓋東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳。乃后人守其意者，凡著書立說，竟將脾胃總論，即以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，舉世皆然。今觀葉天士之書，始知脾胃當分析而論?！倍P者對于茯苓引陽入陰，善通胃陽的觀點闡述正是對其理論內(nèi)涵及臨床用藥規(guī)律的初步探討，以期為臨床實踐提供參考。

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That Poria diffuses and obstruction-removes gastric yang

YANG Haojie1，SUN Fangyuan1，MA Jinmiao2，LIU Hua1*
（1.Yueyang Hospital of Integrative Chinese and Western Meidicine Affiliated to Shanghai University
of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China；2.Shanghai NO.7 People’s Hospital，Shanghai 200137，China）

YE Tianshi in the Medical Records for Clinical Guidance，put forward“Tong gastric yang”，to lift as an opportunity to yin and yang.YE inherited the Canon of Internal Medicine and Treatise on Febrile Diseases of academic ideas，clinically advocates“cure the stomach and spleen”and treat spleen should be dry and well，cure the stomach should be smooth and well.On medication YE pointed out that“is not the sheen of pinellia，poria cocos light，not through agent yi”，it often in symplectic herbs such as pinellia，ginger，magnolia bark，acid-insoluble ash，mild drugs such as lotus leaf，tuckahoe，tong Yang drugs such as bamboo shavings.Poria was used 1 058 times in Medical Records for Clinical Guidance as a kind of bland traditional Chinese medicine for removing dampness by promoting diuresis.Yetianshi advanced the theory of diffusing and Obstruction-removing Gastric Yang in Medical Records for Clinical Guidance and advocated“treating stomach and spleen in different ways”.The academic idea that poria Diffuses and Obstruction-removes gastric yang is based on Ye’s theory.The study tried to introduce the background of the idea and gave readers some advice of its clinical application.

poria；YE Tianshi；Medical Records for Clinical Guidance；gastric yang

R22

A

1003-5699（2015）09-0952-04

：張瑞彬

2015-01-11）

10.13463／j.cnki.jlzyy.2015.09.026

國家自然科學基金資助項目（81273765）；上海市高級中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項目（ZYSNXD012-RC-ZXY012）；上海市科技發(fā)展基金項目（12401901700）。

楊豪杰（1988-），男，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸病的診斷治療研究。

*通信作者：劉華，電話-13817710498，電子信箱-yyliuhua＠126.com