剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血手術(shù)止血方法探討

Surgical hemostatic method of lower uterine bleeding in caesarean section

齊新穎，楊鳳楨，付永杰，曹亞磊　(滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)二科，河北 滄州 061000 )

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血手術(shù)止血方法探討

Surgical hemostatic method of lower uterine bleeding in caesarean section

齊新穎，楊鳳楨，付永杰，曹亞磊(滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)二科，河北 滄州 061000 )

[摘要]目的探討子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血的有效性和可行性。方法對2012年1月至2014年2月在我院剖宮產(chǎn)術(shù)中因前置胎盤、胎盤粘連、植入及滯產(chǎn)、瘢痕子宮再次手術(shù)導(dǎo)致產(chǎn)后出血28例患者，常規(guī)應(yīng)用促宮縮治療無效，采用子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)，回顧分析其臨床資料。結(jié)果子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)治療難治性子宮下段出血總有效率100%，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)子宮缺血壞死或晚期產(chǎn)后出血情況。結(jié)論此種縫合術(shù)止血效果滿意，操作簡單、安全、有效，為治療產(chǎn)后出血尤其是難治性子宮下段出血開辟了一條新思路。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮下段出血；子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)

產(chǎn)后出血是嚴(yán)重威脅我國孕產(chǎn)婦死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，居孕產(chǎn)婦死亡的首位[1]。因此積極預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的新技術(shù)和新方法，仍然是產(chǎn)科工作者探討的熱點。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增高，隨之而來的瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)、兇險性前置胎盤、胎盤粘連、植入，輔助生育技術(shù)下的多胎妊娠，巨大兒、滯產(chǎn)等多種因素，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子宮下段收縮不良的難治性出血，常規(guī)應(yīng)用宮縮劑等一般處理無效，給患者身心帶來了嚴(yán)重影響。本研究將子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)應(yīng)用于子宮下段出血患者，探討其止血作用。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年1月至2014年2月在我院產(chǎn)科采用子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血患者28例，年齡21～39歲，平均28.8歲，孕周35+4～39+6周，平均(37.2±0.4)周，其中經(jīng)產(chǎn)婦22例，初產(chǎn)婦6例，前置胎盤5例(包括兇險性前置胎盤2例)、2次或3次剖宮產(chǎn)術(shù)14例、滯產(chǎn)5例、雙胎4例。所有病例均凝血功能正常，除外血液系統(tǒng)疾病，麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻，手術(shù)方式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中胎盤娩出后出血增多，宮體收縮好，子宮下段收縮差，首選擦拭宮腔，除外胎盤、胎膜殘留，常規(guī)應(yīng)用縮宮素20～60 U、欣母沛250 μg宮體注射，如胎盤粘連或植入附著部位出血，局部間斷或“8”字縫扎，效果不佳，立即采用子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)。

1.2方法

將子宮托出腹腔外，下推膀胱反折腹膜，充分暴露子宮下段及宮頸，用1號可吸收線從子宮左側(cè)邊緣向內(nèi)3 cm、子宮下段切口下2～3 cm處進針，垂直貫穿子宮全層于子宮后壁出針。于左側(cè)輸卵管后下方闊韌帶無血管區(qū)進針，穿透闊韌帶后繞到子宮前壁，于子宮前壁第一針進針點下1 cm再次進針，橫行穿

透子宮前壁肌層及黏膜層，于右側(cè)對應(yīng)位置出針。穿透右側(cè)輸卵管前下方闊韌帶無血管區(qū)，于子宮后壁對應(yīng)位置進針，垂直貫穿子宮前后壁于前壁下緣2～3 cm出針，拉緊縫線、打結(jié)。拉緊縫線時務(wù)必小心、緩慢、漸進，以免損傷腸管及大網(wǎng)膜。完畢后將子宮送回腹腔，觀察出血情況，確定無繼續(xù)出血后縫合子宮下段橫切口，逐層關(guān)腹，術(shù)后恢復(fù)室觀察1 h回病房。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中、術(shù)后、產(chǎn)后出血計算根據(jù)稱重法、容積法計算。手術(shù)結(jié)束后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)出血小于50 mL/h，心率小于100次/分，尿量大于30 mL/h為有效。手術(shù)時間計算從切開皮膚至皮膚切口縫合完畢的時間。記錄患者術(shù)后至出院時體溫變化、血像及腹部癥狀，住院時間、切口愈合情況。隨訪了解患者術(shù)后42 d惡露及月經(jīng)來潮情況、婦科及腹部超聲情況。

2結(jié)果

2.1療效觀察

28例患者術(shù)后均出血停止，有效率100%，手術(shù)時間45～89 min，平均67 min，全部止血成功，術(shù)中出血600～3 200 mL，輸血11例，輸血量400～2 000 mL。平均住院時間6.4 d。術(shù)后隨訪42 d，隨訪率93%，惡露持續(xù)11～25 d，子宮復(fù)舊好，宮口通暢，宮腔無粘連，子宮、附件超聲提示未見明顯異常，彩色多普勒超聲(CDFI)提示子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常血流信號。

2.2并發(fā)癥

所有患者無晚期產(chǎn)后出血、子宮壞死、宮腔感染、宮腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后產(chǎn)褥病率13例，經(jīng)抗感染治療后痊愈，1例患者切口脂肪液化，經(jīng)切口換藥、二次縫合后拆線出院。

3討論

3.1創(chuàng)建背景及理論基礎(chǔ)

隨著孕產(chǎn)婦數(shù)量逐年上升，高齡產(chǎn)婦比例增加及國家生育政策的放開，2次剖宮產(chǎn)甚至3次、4次剖宮產(chǎn)率呈逐漸上升的趨勢。前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致[2]。瘢痕子宮再次妊娠分娩，前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血發(fā)生率也明顯增加[3-6]。其中剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段出血為主要原因，且難以糾正，往往發(fā)展為難治性產(chǎn)后出血。目前常用的止血方法中傳統(tǒng)的藥物治療常常對子宮下段出血止血效果差，故手術(shù)止血方法越來越受到人們的關(guān)注。對于子宮下段收縮乏力的患者，起初采用局部縫扎及宮腔填塞術(shù)，治療效果較差，且有宮腔隱匿性出血的風(fēng)險。而最近采用的治療產(chǎn)后出血的手術(shù)方法，如Blynch縫合術(shù)、Hayman縫合術(shù)[7]、背包式縫合術(shù)[8]、cho縫合術(shù)[9]，主要應(yīng)用于宮體收縮乏力的患者，均收到了良好的效果。HWU縫合術(shù)、子宮下段環(huán)形縫扎術(shù)、U型縫合術(shù)[10]、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)治療子宮下段收縮乏力，尤其是對于兇險性前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，止血安全有效[11-14]。子宮動脈栓塞術(shù)也是近年來開展的新項目之一，此種方法止血及時有效、時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，即使患者處于休克、DIC的情況下，也可與抗休克、糾正DIC同時進行，最適用于年輕、要求保留生育功能患者。但子宮動脈栓塞術(shù)需要特殊設(shè)備、特別技術(shù)、特別培訓(xùn)，且費用高，一般醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院難以開展[15]。同樣采用子宮壓迫止血的理念，在上述理論及實踐基礎(chǔ)上加以改良，創(chuàng)建了子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)，通過臨床應(yīng)用，證明此方法安全、有效、簡單易行，一般醫(yī)院均可開展，止血效果顯著，不僅保留了患者的生育功能，而且大大提高的產(chǎn)后出血的救治率，節(jié)省了血源，提高了患者的生存質(zhì)量。

3.2適應(yīng)證及止血原理

子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)適用于子宮下段收縮不良而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者。剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎盤娩出后，宮體收縮好，而子宮下段呈“軟口袋”狀，子宮下段肌層較薄，有的僅有漿膜層，瘢痕處肌纖維彈性差，收縮力差，子宮肌層廣泛滲血，而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。止血原理主要是模擬產(chǎn)后生理性止血的特點，子宮下段平行垂直壓迫縫合使縱行、橫行及環(huán)形排列的肌纖維被動收縮，子宮前后壁貼緊、肌纖維間的血竇閉合而迅速止血。子宮的血供主要來源于子宮動脈，占子宮血供的92%，且髂內(nèi)動脈分支間存在豐富的側(cè)支循環(huán)[16]。此方法在子宮壓迫縫合的同時，阻斷了子宮動脈上行支的血流，使局部動脈壓降低，血流量明顯減少，子宮肌層急性缺血缺氧而促使子宮自發(fā)性收縮，子宮下段出血停止，從而達到止血目的。此縫合法子宮動脈為暫時阻斷，縫線跨度較大，不像子宮動脈結(jié)扎術(shù)那樣血管完全閉合，可吸收線又能吸收降解，故既達到了止血目的，子宮又不會發(fā)生缺血性壞死。本研究所有患者無晚期產(chǎn)后出血、子宮壞死、宮腔感染、宮腔積液等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪率93%，子宮復(fù)舊好，子宮、附件超聲未見明顯異常。

3.3操作要點

術(shù)前評價產(chǎn)后出血的高危因素，對于瘢痕子宮、多胎妊娠、前置胎盤尤其是兇險性前置胎盤、巨大兒等患者應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，制訂詳盡的手術(shù)方案及應(yīng)對措施。術(shù)中準(zhǔn)確記錄出血量，如胎盤娩出后宮體收縮好，子宮下段出血廣泛兇猛，立即行子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)。術(shù)前充分下推膀胱，止血帶捆扎止血后實施此術(shù)。拉緊縫線前應(yīng)仔細檢查，以免膀胱、輸尿管、腸管、大網(wǎng)膜損傷?？p合完畢后將子宮送回腹腔，觀察10～15 min，確定陰道出血明顯減少才可縫合子宮切口后關(guān)腹，如果陰道出血不止或仍有持續(xù)新鮮出血，應(yīng)立即改用其他手術(shù)方法止血或盡早行子宮切除術(shù)。

通過臨床應(yīng)用，證明子宮下段壓迫聯(lián)合子宮動脈結(jié)扎術(shù)安全、有效、簡單易行，一般醫(yī)院均可開展。其止血效果顯著，不僅保留了患者的生育功能，而且大大提高了產(chǎn)后出血的救治率，節(jié)省了血源，提高了患者的生存質(zhì)量。臨床觀察及隨訪未見近、遠期并發(fā)癥，值得推廣。

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(編輯：周小林)

[收稿日期]2014-11-28[修回日期] 2014-12-15

doi:10.11659/jjssx.08E014008

[中圖分類號]R619.1

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)03-0343-02