精準(zhǔn)手術(shù)時代的神經(jīng)外科教學(xué)探討

精準(zhǔn)手術(shù)時代的神經(jīng)外科教學(xué)探討

Teaching investigation of neurosurgery in accurate operation

郭付有,宋來君(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]精準(zhǔn)手術(shù)，神經(jīng)外科，教學(xué)

隨著科學(xué)技術(shù)的進步及醫(yī)療條件的改善，神經(jīng)外科的發(fā)展經(jīng)歷了四大發(fā)展階段，分別為大體神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科、微創(chuàng)神經(jīng)外科及精準(zhǔn)神經(jīng)外科。而精準(zhǔn)神經(jīng)外科的標(biāo)志以術(shù)中高場強(磁場強度大于等于1.5 T)磁共振為代表的臨床新技術(shù)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床，大大提高了腦腫瘤尤其功能區(qū)部位腫瘤的手術(shù)全切率，而顯著降低了術(shù)后失語、偏癱等嚴重并發(fā)癥，使臨床療效明顯提高。但是由于術(shù)中高場強磁共振指導(dǎo)術(shù)

中腦功能區(qū)病變的切除系新生事物，目前國內(nèi)尚無普遍開展，為適應(yīng)當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展需要，探討在精準(zhǔn)手術(shù)時代神經(jīng)外科教學(xué)對培養(yǎng)神經(jīng)外科青年一代相當(dāng)必要。現(xiàn)總結(jié)如下。

1高新技術(shù)條件下仍需堅實神經(jīng)基礎(chǔ)知識為支撐

神經(jīng)外科是臨床專科性極強，復(fù)雜性極高且多涉及臨床急、危、重癥患者的臨床學(xué)科。學(xué)好該學(xué)科務(wù)必需要掌握神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)影像、神經(jīng)病理、神經(jīng)麻醉、神經(jīng)電生理等相關(guān)學(xué)科作堅強支撐，比如位于重要功能區(qū)如基底節(jié)區(qū)的膠質(zhì)瘤術(shù)前需行彌散張量成像(diffusion tension imaging,DTI)及白質(zhì)纖維束追蹤技術(shù)(fiber tracking,FT)以明確腫瘤與椎體束關(guān)系，而DTI及FT作為一種特殊的磁共振檢查技術(shù)是目前研究白質(zhì)纖維束唯一的無創(chuàng)性手段，可立體直觀、三維地對病變與椎體束進行觀察分析病變與重要傳導(dǎo)束的位置關(guān)系，從而幫助設(shè)計合理手術(shù)入路及確定術(shù)中切除程度及范圍。倘若沒有神經(jīng)解剖及神經(jīng)影像學(xué)的基礎(chǔ)，對椎體束、視放射及語言傳導(dǎo)束沒有充分的掌握和理解，術(shù)中很難進行有效的保護，腫瘤術(shù)后偏癱、失語的可能性大大增加。由于目前醫(yī)療環(huán)境極其兇險惡化，尤其神經(jīng)外科患者入院時沒有明顯的神經(jīng)功能廢損臨床表現(xiàn)，而一旦術(shù)后出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥患者家屬往往難以接受，常常造成嚴重的醫(yī)患糾紛，嚴重者出現(xiàn)血濺白衣甚至威脅醫(yī)護人員的人身安全。

2精準(zhǔn)神經(jīng)外科手術(shù)的優(yōu)勢及特色

手術(shù)是神經(jīng)外科的關(guān)鍵一環(huán)，手術(shù)成功與否與患者預(yù)后直接相關(guān)，上世紀(jì)80年代以前由于臨床普遍缺乏CT和MRI檢查致使神經(jīng)外科發(fā)展相對滯后，多數(shù)患者術(shù)前容易被誤診，如術(shù)前腦梗塞被誤診為腦出血，或腦炎患者被誤診為低級別膠質(zhì)瘤而采取錯誤的手術(shù)治療；其次臨床手術(shù)處于大體神經(jīng)外科時代即裸眼操作下神經(jīng)外科手術(shù)粗糙、患者病死率高、致殘率高。上世紀(jì)90年代以后以采用顯微鏡為代表的顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作精細，重要結(jié)構(gòu)保護理想，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，極大地促進了神經(jīng)外科臨床事業(yè)的發(fā)展。進入本世紀(jì)初以內(nèi)鏡、導(dǎo)航為標(biāo)志的神經(jīng)外科新技術(shù)應(yīng)用進一步促使了微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，然而普通導(dǎo)航由于術(shù)中漂移致使部分手術(shù)失敗。既往文獻顯示圖像實時傳輸技術(shù)及多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在微創(chuàng)神經(jīng)外科時代發(fā)揮了積極作用[1]，而最近以術(shù)中采用超高場磁共振復(fù)合手術(shù)室系統(tǒng)實時指導(dǎo)腦重要功能區(qū)病灶使手術(shù)更加精準(zhǔn)、簡單、安全、有效。我們近期一組資料顯示，術(shù)中采用目前全球最為先進的超高場強即3.0 T磁共振復(fù)合手術(shù)室系統(tǒng)實時指導(dǎo)腦重要功能區(qū)(位置包括腦干、丘腦、下丘腦、基底節(jié)區(qū)、中央前回或前回+后回及左側(cè)額顳島葉等)病灶切除18例。研究發(fā)現(xiàn)病灶全切16例，并發(fā)癥輕微，全切率高達89%[2]。亦有文獻報道應(yīng)用超高場強(3.0 T)術(shù)中磁共振對122例患者進行手術(shù)治療，由于術(shù)中實時掃描，腫瘤全切率膠質(zhì)瘤由71.7%提高到90.0%，垂體瘤由75.9%提高到93.1%。無與術(shù)中磁共振有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[3]。因此，以術(shù)中磁共振為代表的精準(zhǔn)神經(jīng)外科的優(yōu)勢在于：為術(shù)中實時判斷腫瘤切除程度提供安全和客觀證據(jù)，特別是腫瘤位于或毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。該項新技術(shù)的顯著特色：①術(shù)中提供動態(tài)圖像直觀生動，可清晰顯示腫瘤與功能區(qū)及傳導(dǎo)束的相互關(guān)系尤其是三維解剖關(guān)系，可增加學(xué)生對神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的興趣，增加學(xué)生自覺學(xué)習(xí)紛繁復(fù)雜神經(jīng)外科系統(tǒng)的積極性和主動性，改變了過去神經(jīng)外科手術(shù)中顯微鏡及內(nèi)鏡下術(shù)野均位于顱內(nèi)深部區(qū)域，只有手術(shù)者及主要助手其他人員才能看清鏡下整個手術(shù)過程，而如今通過術(shù)中磁共振聯(lián)合多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可實時動態(tài)顯示腫瘤與病變的三維立體結(jié)構(gòu)，顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率；②該項新技術(shù)的應(yīng)用在增加腫瘤的全切率同時使術(shù)后并發(fā)癥顯著降低。糾正傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)后非死即殘的錯誤理念，通過大量真實有效的生動病例及術(shù)中錄像對精準(zhǔn)神經(jīng)外科深入了解，從而對精準(zhǔn)神經(jīng)外科產(chǎn)生濃厚興趣，為未來神經(jīng)外科發(fā)展培養(yǎng)大批優(yōu)秀青年后備人才。

3精準(zhǔn)神經(jīng)外科的未來及展望

自20世紀(jì)90年代中期，全球第一個術(shù)中MRI系統(tǒng)在美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Brigham醫(yī)院投入臨床使用以來，神經(jīng)外科手術(shù)朝著3M(maximal)原則即“病變切除最大化、功能損傷最小化、手術(shù)效果最佳化”的精準(zhǔn)神經(jīng)外科方向發(fā)展[4]。而作為高場強術(shù)中磁共振不僅能在術(shù)中實時指導(dǎo)病灶與功能區(qū)及傳導(dǎo)束的三維立體關(guān)系，避免術(shù)中損傷該重要結(jié)構(gòu)所致的嚴重并發(fā)癥發(fā)生，而且能同時通過術(shù)中實時復(fù)查MRI顯示病灶切除程度從而指導(dǎo)病灶徹底切除。目前國內(nèi)擁有術(shù)中磁共振檢查的醫(yī)院僅有中國解放軍總醫(yī)院(1.5 T，2009年)和上海華山醫(yī)院(3.0 T，2010年),而我院是目前國內(nèi)第三家擁有該先進技術(shù)設(shè)備的醫(yī)院(3.0 T，2012年)，從2012年12月我院臨床應(yīng)用切除腦重要功能區(qū)病灶300余例患者以來，臨床療效非常理想，術(shù)中高場強磁共振具有分辨率高、可提供解剖、功能和化學(xué)信息，無放射線之慮，借助于高場強術(shù)中磁共振系統(tǒng)指定腦功能區(qū)腫瘤切除，不僅能夠在術(shù)中獲得高質(zhì)量的解剖影像，還能夠進行術(shù)中的腦功能成像，配合神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，可以在術(shù)中實時顯示白質(zhì)纖維束和皮層功能區(qū)，有效地降低手術(shù)致殘率和病死率，大大改善了患者的臨床預(yù)后，該項新技術(shù)作為微創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)的有力工具必將成為神經(jīng)外科臨床應(yīng)用的主流。因此，作為神經(jīng)外科臨床教學(xué)任務(wù)，我們應(yīng)毫無保留地把該項新技術(shù)傳遞給年輕一代，而青年學(xué)生應(yīng)該有敏銳的眼光，時刻保持與時俱進的態(tài)度，及時掌握好臨床的新知識、新技術(shù)，從而最大限度地造福患者，使神經(jīng)外科的臨床治療水平不斷推向新高度。

[參考文獻]

[1] 潘軍,漆松濤,陳慶,等.微創(chuàng)時代的神經(jīng)外科教學(xué)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(3):188.

[2] 郭付有,王朝艷,宋來君,等.術(shù)中3.0T磁共振指導(dǎo)顯微切除腦重要功能區(qū)病灶的應(yīng)用[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志,2014,4(5):60-61.

[3] Wu JS,Zhou LF,Tang WJ,et al.Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation:a prospective,controlled study in patients with gliomas involving pyramidal tracts[J].Neurosurgery，2007,61(5):935-949.

[4] 許百男.精準(zhǔn)神經(jīng)外科：術(shù)中磁共振和功能神經(jīng)導(dǎo)航[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

(編輯：楊穎)

[收稿日期]2014-12-15[修回日期] 2014-12-26

[基金項目]國家自然基金資助(U1204807)

doi:10.11659/jjssx.11E014051

[中圖分類號]R651;G424

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)03-0351-02