動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

張　勤，瞿　斌，張錦云，丁易鈐

（南通市婦幼保健院，江蘇226018）

動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

張勤，瞿斌，張錦云，丁易鈐

（南通市婦幼保健院，江蘇226018）

目的：評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE術(shù)）在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）治療中的安全性和有效性。方法：經(jīng)臨床及陰道B超證實(shí)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠準(zhǔn)備行流產(chǎn)術(shù)的患者71例，采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺后，超選至子宮動(dòng)脈水平部，造影證實(shí)后用甲氨蝶呤（MTX）40mg和明膠海綿顆粒分別緩慢注入及栓塞，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。結(jié)果：52例先行介入治療，術(shù)后72小時(shí)清宮，術(shù)中出血10～100mL，平均28mL。因流產(chǎn)術(shù)中大出血行急診UAE治療19例，術(shù)后陰道流血明顯減少及止血，術(shù)后清宮時(shí)僅有少量出血（＜50mL）。71例經(jīng)介入治療后的患者全部治愈。結(jié)論：介入治療CSP方法簡(jiǎn)單，安全有效，能保留子宮及生育功能，具有很好的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；介入治療；超聲檢查

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于子宮下段既往子宮切口的瘢痕上，以往治療多使用藥物殺胚、宮腔鏡下取胚、經(jīng)陰道手術(shù)取胚等方式，治療失敗率高，不良反應(yīng)多，周期長(zhǎng)，術(shù)中容易出現(xiàn)難治性大出血，部分患者最終需切除子宮，繼而喪失生育功能。近年來(lái)介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展使子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）成為治療CSP的首選方法。本文回顧分析我院2005年12月—2013年4月經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療71例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)臨床及陰道B超證實(shí)為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）行流產(chǎn)術(shù)患者71例，年齡22～46歲，平均（33.4±5.7）歲。孕周4～8周，平均5.6周。孕次1～5次，平均（3.0±0.8）次。產(chǎn)次0～4次，平均（1.2±0.6）次。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)1～15年，平均6.0±2.2年。其中陰道流血8～30天40例，下腹部不適12例。血β-HCG均有不同程度升高，范圍為1 200～60 520mIU/L，平均24 528.0±4 020.3mIU/L。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的停經(jīng)史，既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史及臨床癥狀，結(jié)合血β-HCG，經(jīng)陰道超聲檢查確診。超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無(wú)孕囊；宮頸管無(wú)妊娠囊；子宮前壁峽部見(jiàn)妊娠囊；妊娠囊和膀胱間見(jiàn)子宮肌層變?。蛔訉m前壁肌層連續(xù)性中斷。

1.3治療方法術(shù)前作血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖等輔助檢查，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。常規(guī)消毒鋪巾，采用改良Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺。透視下將5F RUC導(dǎo)管頭端拉入髂總動(dòng)脈造影，減影后了解有無(wú)髂外系統(tǒng)異位供血及子宮動(dòng)脈開(kāi)口、走行情況。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈水平部，緩慢注入甲氨蝶呤40mg后用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞完全的標(biāo)志是子宮動(dòng)脈主干呈“殘根狀”。如發(fā)現(xiàn)有髂外動(dòng)脈腹壁支供血，則需用微導(dǎo)管超選栓塞。

2　結(jié)　果

2.1治療效果71例CSP病例均行UAE，DSA均表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈增粗，分支增多，相當(dāng)于切口部位濃染，栓塞后雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干閉塞。52例先行介入治療，術(shù)后72小時(shí)清宮，術(shù)中出血10～100mL，平均28mL。人流術(shù)中大出血19例，使用UAE治療活動(dòng)出血停止。無(wú)論先流產(chǎn)后介入治療還是先介入后流產(chǎn)，71例經(jīng)介入治療后的患者全部治愈。術(shù)中雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)3例存在髂外動(dòng)脈腹壁支子宮瘢痕供血分支，均超選栓塞成功。所有患者復(fù)查血β-HCG，均在清宮術(shù)后7～28天內(nèi)恢復(fù)正常，隨訪所有病例均有正常的月經(jīng)，且月經(jīng)量較前無(wú)明顯變化。2.2并發(fā)癥及不良反應(yīng)31例出現(xiàn)不同程度的下腹痛，予以對(duì)癥處理后腹痛消失，6例出現(xiàn)臀部疼痛，5例發(fā)生發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后均消失。因流產(chǎn)術(shù)中大出血行急診UAE治療19例，術(shù)后陰道流血明顯減少及止血，術(shù)后清宮時(shí)僅有少量出血（＜50mL）；術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG呈進(jìn)行性下降，UAE后陰道出血得到有效控制。

3　討　論

CSP是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的異位妊娠，可致胎盤(pán)植入、子宮破裂，甚至孕產(chǎn)婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。由于該病過(guò)去罕見(jiàn)，發(fā)病隱匿，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，早期易誤診。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，該病變比較常見(jiàn)，然而CSP的確切病因和發(fā)病機(jī)制不明確，若剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口愈合不良，形成寬大瘢痕，更容易成為受精卵著床的危險(xiǎn)區(qū)［2］。這種受精卵發(fā)育成孕囊，其血供是由瘢痕愈合時(shí)再生血管來(lái)完成，這種再生瘢痕血管不會(huì)像正常子宮肌層中螺旋動(dòng)脈在孕囊刮除時(shí)會(huì)收縮、子宮肌層因刺激而收縮壓迫螺旋動(dòng)脈達(dá)到止血作用，CSP在孕囊刮除后因瘢痕血管及肌層不能有效收縮，發(fā)生大出血［3］。從本組71例病例資料回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，先行人流術(shù)大出血（出血量＞400mL）19例，臨床上采用止血，紗布填塞等措施均無(wú)效，其中2例發(fā)生休克，糾正休克的同時(shí)，予以急診介入U(xiǎn)AE止血。我們認(rèn)為由于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的生長(zhǎng)部位特殊，可能是滋養(yǎng)細(xì)胞植入肌層，清宮時(shí)導(dǎo)致了大出血的發(fā)生。有了2例大出血休克的教訓(xùn)之后，我們對(duì)CSP病例均常規(guī)先行UAE，未再有清宮大出血的情況發(fā)生。凡有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠，先行超聲檢查，后常規(guī)UAE，從而避免盲目的人工流產(chǎn)導(dǎo)致大出血。

關(guān)于UAE術(shù)后清宮術(shù)時(shí)間選擇，UAE后妊娠物已缺血壞死，采用明膠海綿栓塞后迅速引起血小板聚集，形成血栓，一般于2～3周開(kāi)始吸收，聯(lián)合MTX的殺胚作用在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，3～4天后作用完全，因此栓塞24～72小時(shí)為最佳的清宮時(shí)機(jī)，此時(shí)既能去除妊娠物，又能減少出血，血β-HCG迅速下降。本組病例均在UAE術(shù)后3天清宮，均未出現(xiàn)大出血。

CSP在臨床表現(xiàn)方面與其他異位妊娠比較，無(wú)特異性，血β-HCG輕、中度升高，孕酮低值，停經(jīng)大約40天，出現(xiàn)不規(guī)則少量陰道出血等，B超檢查為確診方法，其特征性改變?yōu)樽訉m峽部前壁混合性包塊，下段肌層變薄，連續(xù)性中斷。隨著B(niǎo)超的廣泛應(yīng)用和技術(shù)的不斷提高，特別是陰道三維多普勒超聲廣泛應(yīng)用以來(lái)，大大提高了CSP的診斷準(zhǔn)確率。

UAE的并發(fā)癥為栓塞后綜合征，是指栓塞后一定時(shí)間內(nèi)因缺血而引起的一系列反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、臀部疼痛等，經(jīng)對(duì)癥處理后1周內(nèi)均能緩解并消失。本組71例UAE患者中，出現(xiàn)下腹痛31例（43.66%），可能是栓塞后子宮短時(shí)大量缺血引起；臀部疼痛6例（8.4%），可能是栓塞劑反流進(jìn)入臀上動(dòng)脈引起；發(fā)熱5例（7.0%），可能與明膠海綿顆粒的吸收有關(guān)。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理1周后癥狀均消失。由于盆腔器官的特殊性，子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮可以通過(guò)其他側(cè)枝循環(huán)來(lái)供血。而明膠海綿顆粒進(jìn)入血管后引起血小板凝聚，形成血栓，從末梢栓塞到主干，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。明膠海綿顆粒10～15天又可以完全吸收，所以雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后不會(huì)造成子宮的缺血壞死，不良反應(yīng)的程度較輕。本組病例并未出現(xiàn)卵巢功能減退及閉經(jīng)的情況，說(shuō)明UAE治療CSP是安全有效的。

CSP目前尚無(wú)規(guī)范化統(tǒng)一治療方案出臺(tái)。傳統(tǒng)治療主要是殺死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，盲目刮宮是治療的禁忌之一［4］。本組病例UAE特點(diǎn)：（1）所有先行UAE治療的病例，清宮后大出血率為零，而人流時(shí)大出血再行UAE術(shù)的治愈率也為100%；（2）發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈腹壁支子宮瘢痕供血分支存在3例，在髂總動(dòng)脈造影時(shí)并沒(méi)有引起足夠的重視，術(shù)后回病房后陰道仍有大量流血，再次進(jìn)行造影檢查，用微導(dǎo)管超選栓塞髂外動(dòng)脈腹壁支后，陰道出血停止，術(shù)后繼續(xù)觀察半小時(shí)，經(jīng)臨床檢查止血后方離開(kāi)DSA室。（3）UAE術(shù)后起效快，栓塞阻斷妊娠物的大部分血供，使妊娠物發(fā)生變性、壞死，殺死妊娠囊的作用迅速有效，可縮短治療周期，減少住院時(shí)間。（4）介入術(shù)后可以明顯減少清宮術(shù)中的出血，并可預(yù)防妊娠囊或子宮破裂所致的致命性大出血，降低了清宮術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，避免切除子宮，保留了生育功能。（5）特別要注意的是栓塞之前要先行髂內(nèi)髂外動(dòng)脈的造影，以了解有無(wú)子宮動(dòng)脈外的異常供血，如有應(yīng)行超選并栓塞。（6）子宮的供血發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈的子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈呈螺旋狀分布于子宮內(nèi)，因此瘢痕妊娠的血供均來(lái)源于子宮動(dòng)脈，本組病例雙側(cè)子宮動(dòng)脈分別注入40mg的MTX，MTX注入后可殺死胚胎，超選栓塞子宮動(dòng)脈能阻斷胚胎的血供，本組病例選擇用明膠海綿顆粒，明膠海綿顆粒的優(yōu)點(diǎn)是可被吸收，止血效果好，質(zhì)軟，使用方便，被栓塞血管可復(fù)通，不會(huì)出現(xiàn)盆腔臟器的壞死。通過(guò)栓塞使妊娠物缺血缺氧壞死，化療藥動(dòng)脈灌注后栓塞，局部藥物濃度高，雙重作用使妊娠物殺死更迅速有效，可以縮短治療的周期。本組52例先行介入治療的病例均在介入后72小時(shí)行清宮術(shù)，無(wú)1例大出血。

綜上所述，要減少CSP處理中的意外，首先要降低剖宮產(chǎn)率，其次要充分認(rèn)識(shí)CSP，提高警惕，早期診斷有助于及時(shí)處理，減少危及生命并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠保留生育功能［5］，經(jīng)陰道超聲可早期明確診斷，對(duì)于診斷困難的可以輔助MRI、宮腔鏡等有效的輔助手段明確診斷。本組病例充分說(shuō)明介入治療是CSP治療中的首選方法，安全有效，能保留子宮，保留生育功能，具有很好的臨床使用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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