我國骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測機制構(gòu)建初探

袁江帆，陳 偉，陳秀麗，劉詩卉，張 鵬，劉洪雷，高明月

(北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，北京 100035)

醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生具有普遍性，其中骨科是國際上公認的臨床醫(yī)療風(fēng)險高發(fā)科室。針對骨科醫(yī)療行為的高風(fēng)險性，英國和美國都有專門的骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)。在我國，骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率始終居高不下，在短期內(nèi)難以控制。再加之我國醫(yī)療機構(gòu)骨科醫(yī)患配比、護患配比、醫(yī)護配比比例失調(diào)，醫(yī)務(wù)人員任務(wù)過重，從客觀上加大醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。這些因素決定在我國建立骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)具有必要性。

1 骨科是醫(yī)療風(fēng)險高發(fā)科室

醫(yī)療風(fēng)險(medical risk)是指在一定的社會歷史條件和科技水平下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)療機構(gòu)為患者提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的治療結(jié)果與治療預(yù)期目標(biāo)的差異。即在整個醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療行為會導(dǎo)致患者受到損害、傷殘或者可能發(fā)生的一切不安全事情。醫(yī)療風(fēng)險早已受到全世界醫(yī)學(xué)界的重視。

1．1 骨科風(fēng)險高是國際上普遍認知的事實 美國著名的蘭德公司下轄的國內(nèi)司法研究所(RAND Institute for Civil Justice)，以及國立老年研究所(National Institute on Aging)對美國麻省總醫(yī)院、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院以及南加州大學(xué)的研究者進行資助，對臨床科室的醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生情況進行分析。研究者從保險公司處收集1991—2005年間，涵蓋來自美國50個州，40 916名醫(yī)師和24個科室醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生情況，研究得出結(jié)論:風(fēng)險最高的五個科室為神經(jīng)外科、胸心外科、普外科、骨外科和整形外科;低風(fēng)險臨床科室為精神病、家庭全科醫(yī)師和皮膚科。

1．2 骨科手術(shù)是高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù) ①醫(yī)師對骨科手術(shù)效果具有不可控性。骨科手術(shù)不同于機器標(biāo)準化生產(chǎn)產(chǎn)品，疾病的嚴重性、復(fù)雜程度、難以避免的并發(fā)癥是現(xiàn)代骨科不可預(yù)知和不可避免的。例如，骨科手術(shù)中，再先進的內(nèi)固定物材料也有折斷和松動的可能性［1－2］。②隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可以應(yīng)用于骨科專業(yè)的理論和技術(shù)越來越多，在本質(zhì)上催生了更多骨科新技術(shù)的產(chǎn)生。新技術(shù)之所以稱為新技術(shù)，必然有其先進的一面，在提高治療效果，減少患者痛苦方面肯定是有效，但是這些新技術(shù)和治療手段的副作用和不良后果是現(xiàn)階段科學(xué)發(fā)展無法預(yù)知和難以避免。如椎間盤鏡是我國脊柱外科常見的微創(chuàng)手術(shù)，是在輔助光源、放大鏡或顯微鏡或電視輔助系統(tǒng)的幫助下，通過一個細小的通道進行操作進行椎間盤切除。這種方式手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。但是，這種手術(shù)方式存在一定的局限性。首先，手術(shù)是通過非常細小的管道操作進行，手術(shù)視野較小;其次，電視輔助系統(tǒng)是二維圖像，非立體圖像也給手術(shù)造成一定難度;再次，手術(shù)器械很長，操作有一定困難，操作不當(dāng)，術(shù)中損傷神經(jīng)，切除不徹底等并發(fā)癥會更多。③隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，民眾認知更多過去不為人知的骨科醫(yī)療風(fēng)險［3］。例如，急性肺栓塞的發(fā)生。骨科術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后臥床時間長等因素易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，急性肺栓塞常常起病急、病情變化快、后果較為嚴重。若不治療，死亡率高達30%，如果治療死亡率就可以降到8%。雖然肺栓塞的診斷和治療在國外有近20年的探討，國內(nèi)骨科界對肺栓塞的診治已多次介紹，但令人擔(dān)憂的是，目前對這種兇險的疾病，國內(nèi)骨科臨床醫(yī)師和患者都仍然缺少足夠的認識;這種可以致死的疾病，臨床漏診率高達70%。④骨科手術(shù)風(fēng)險無法避免和難以控制。骨科手術(shù)作為外科手術(shù)的一種，具有任何手術(shù)都具備的風(fēng)險。任何手術(shù)都有治病救人、為人解除痛苦的一面，同時，也有給人體造成傷害的一面［4］。無論是開放性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、還是盛行的微創(chuàng)手術(shù)，都會給人體造成侵害，患者都將面臨風(fēng)險，如麻醉意外、術(shù)中出血、術(shù)中神經(jīng)、血管損傷、術(shù)后感染等。⑤患者身體體質(zhì)、解剖位置、病情、個體對手術(shù)的耐受能力千差萬別，再加上醫(yī)師操作方式、方法存在差異，加大手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生幾率。即便是醫(yī)師在術(shù)前針對患者病情及個體差異制定不同詳細、科學(xué)的手術(shù)方案，骨科手術(shù)風(fēng)險仍然無處不在。

2 英國和美國都有專門的骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)

針對骨科醫(yī)療行為的高風(fēng)險性，英國和美國經(jīng)過幾十年的探索，逐步形成較為完善的骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)——骨科不良事件報告系統(tǒng)，但是兩者具有區(qū)別。美國的骨科不良事件上報系統(tǒng)主要由美國骨科研究院(AAOS)設(shè)計的，醫(yī)師、患者、機械廠家以自愿為主，強迫為輔相結(jié)合的形式在事發(fā)15小時內(nèi)通過AAOS官網(wǎng)對不良事件進行上報。AAOS立法委員會對上報數(shù)據(jù)進行核對和總結(jié)，定期將數(shù)據(jù)通過會議和論壇反饋至各醫(yī)療機構(gòu)和器械廠家，旨在通過總結(jié)經(jīng)驗，預(yù)防不良事件的發(fā)生。AAOS總結(jié)出骨科手術(shù)易出現(xiàn)失誤的環(huán)節(jié)主要是醫(yī)患溝通、醫(yī)療器械質(zhì)量、用藥、手術(shù)方式選擇，因此AAOS對這四個方面進行監(jiān)測和報告，以確保大部分不良事件能夠消除在端倪中。AAOS通過建立骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)，試圖通過關(guān)注20%的骨科不良事件以解決80%的骨科醫(yī)療風(fēng)險［5］。

英國國家病人安全中心(NPSA)于2001年啟動了針對骨科的不良事件上報系統(tǒng)，采取以強迫為主的方式，醫(yī)療行政人員、醫(yī)師、患者、患者家屬在醫(yī)療不良事件發(fā)生45日內(nèi)通過NPSA官網(wǎng)進行上報醫(yī)療不良事件。相比美國，英國的骨科不良事件上報系統(tǒng)更具有行政職能化、分工更明晰、職責(zé)更清楚，必要時從行政角度直接干預(yù)，重視診療常規(guī)的遵守和執(zhí)行。

3 建立我國骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)的必要性

3．1 骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率在我國始終居高不下 傅庭斌、盛興廣等對江蘇省2002—2007年間4 158起醫(yī)療糾紛案例統(tǒng)計，其中骨科糾紛1 439例，占總例數(shù)的28．9%，位居醫(yī)院中各專業(yè)科室之首。而在醫(yī)療事故發(fā)生率方面，骨科1 439例糾紛中有461例被鑒定為醫(yī)療事故，事故率達32%，在外科專業(yè)中僅次于婦產(chǎn)科和普通外科而排在第3位［6］。2011年5月—2013年9月30日，北京市醫(yī)調(diào)委共受理案件4 044件，結(jié)案3 442件，其中骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率位居第一位。骨科手術(shù)主要過失包括手術(shù)或操作損傷周圍組織器官、圍術(shù)期處理不當(dāng)、未告知替代方案及相關(guān)問題等十類。

3．2 我國醫(yī)療機構(gòu)骨科醫(yī)患配比護患配比醫(yī)護配比失調(diào) 我國醫(yī)護人力資源的不足，醫(yī)患、護患、醫(yī)護比例的嚴重失調(diào)，從客觀上導(dǎo)致醫(yī)護人員工作量過大，從客觀上加大醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院醫(yī)護人員的工作強度很大，由于醫(yī)院人員緊張，不得不增加工作量，醫(yī)務(wù)人員不能按時上下班是常有的事，病房醫(yī)師周六、日還得回來查房、換藥等，大部分醫(yī)師反映常常被工作負荷壓得喘不過氣來。

據(jù)美國知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站Medsape2012年2月對美國醫(yī)師每周執(zhí)業(yè)時間的調(diào)查，約有30%的醫(yī)師每周花30～40小時看患者，22%的醫(yī)師每周花費少于30小時的時間看患者。21%的醫(yī)師每周看25～49名患者。約23%的醫(yī)師每周看100～174名患者。在一些西方國家，例如病歷書寫、患者信息記錄、處方打印等很多輔助性工作不是由醫(yī)師完成。很多醫(yī)師會讓醫(yī)療輔助人員幫助記錄患者的信息和處方，以減輕工作強度。在西方國家，一般是1個醫(yī)師配4個護士，而在我國醫(yī)療機構(gòu)，往往達不到醫(yī)護配比。以北京積水潭醫(yī)院骨科為例，1個醫(yī)師配1．5個護士，醫(yī)師除了完成部分護士的工作以外，同時還要還要承擔(dān)許多醫(yī)療以外的工作，如催促欠費患者繳納住院費，背誦醫(yī)保藥物目錄，幫助患者完成醫(yī)保費用審核和報銷，對科室收入進行成本核算等。這些診療活動外的工作已占到醫(yī)務(wù)人員工作量的30%左右。不合理的醫(yī)護比和繁重的工作負擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員任務(wù)過重，從客觀上加大醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。

3．3 骨科患者就醫(yī)期望值高 骨科患者就醫(yī)期望值普遍較高，經(jīng)分析主要原因有以下幾條。其一，骨科手術(shù)比較直觀，患者可以直接看到、感受到治療效果，而患者對愈后效果的認識和骨科醫(yī)學(xué)上的認定存在偏差。醫(yī)學(xué)上認定肢體長度相差3厘米都屬于愈后范圍，但患者就認為醫(yī)師沒有治好。其二，患者的致傷原因、老齡化、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等都有可能影響骨科手術(shù)的治愈效果。由同一醫(yī)師針對不同患者完成同一手術(shù)，手術(shù)效果可能大為不同。其三，隨著新學(xué)科、新項目的開展，過去骨科難題逐漸被攻克，但是還有很多難關(guān)沒有被攻克，并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險發(fā)生率較高，但是患者并沒有充分的認識，術(shù)前甚至表示“死了也要做”。例如脊柱側(cè)彎這種疾病青少年多患，病情復(fù)雜，影響外形和身心健康，很多年輕人不顧自身條件而一味追求高矯正率或外觀改善而要求手術(shù)。脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)這種高風(fēng)險的手術(shù)，死亡、癱瘓(完全或者不完全)、呼吸衰竭、大出血休克、血氣胸、感染、內(nèi)固定物折斷等并發(fā)癥的發(fā)生率是1%左右，但是發(fā)生在個體患者身上就是100%。其四，有的骨科手術(shù)看似風(fēng)險并不大，再加之患者往往體健，進行手術(shù)的初衷是為了改善生活質(zhì)量，因此，一旦出現(xiàn)不良后果，患方往往難以接受，容易升級演變?yōu)椤凹m紛”。例如人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后發(fā)生感染。人到中年以后，膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性變，容易出現(xiàn)各種勞損、病變。過去很多人選擇忍受疼痛，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多人為了改善生活質(zhì)量選擇全膝關(guān)節(jié)置換。目前，每年在全國進行的人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)超過4萬例。盡管醫(yī)師和科學(xué)家一致努力降低關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)病率，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的患者的比例仍有0．4% ～2%。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，有的被迫移除假體，甚至要做膝上截肢，給患者精神上和經(jīng)濟上造成很大的負擔(dān)，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

4 建立和健全我國骨科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制可行性建議

4．1 認識骨科的“高風(fēng)險性”是建立我國骨科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制的基礎(chǔ) 隨著骨科醫(yī)療糾紛發(fā)生率日益上升，全社會應(yīng)充分認識到骨科的高風(fēng)險性，在全國范圍內(nèi)建立一個系統(tǒng)、科學(xué)、客觀、易操作，適合我國國情的骨科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制迫在眉睫。

4．2 借鑒英美模式 由政府授權(quán)的全國性、行業(yè)性社會組織管理骨科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系 建立授權(quán)和志愿相結(jié)合的全國統(tǒng)一的骨科醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)進行監(jiān)控，避免同行保護，真正公平評判患者安全的責(zé)任。

美國和英國均設(shè)置專門的部門對骨科醫(yī)療風(fēng)險進行管理。無論是美國的美國骨科研究院(AAOS)還是英國的國家病人安全中心對全國的骨科醫(yī)療風(fēng)險實行了規(guī)范化、職能明確化、分工明晰、制度嚴明的管理。美國的骨科研究院與社會各方廣泛合作，機構(gòu)組織緊密，規(guī)章制度完善，對全國骨科不良事件進行管理;英國的國家病人安全中心在國家病人安全機構(gòu)中下設(shè)骨科管理部，由國家主管不良事件的上報。

我國應(yīng)該借鑒英、美模式，建立由政府授權(quán)全國性、行業(yè)性社會組織管理骨科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警體系。該行業(yè)性社會組織不僅負責(zé)骨科不良事件的上報，還應(yīng)該根據(jù)不良事件上報情況制定相關(guān)的法規(guī)、制度、政策，旨在降低骨科醫(yī)療差錯、防范骨科醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終形成完善的醫(yī)療風(fēng)險防范機制。第一，上報應(yīng)具有即時性。出現(xiàn)骨科不良事件應(yīng)即時上報，而不是各醫(yī)療機構(gòu)在年終將訴訟、協(xié)議、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療不良事件進行上報。第二，強調(diào)醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)防范醫(yī)療差錯的意義，加強宣傳，使公眾對骨科不良事件有較深入的了解，“醫(yī)療有風(fēng)險”在全社會達成共識。第三，避免醫(yī)療機構(gòu)采取瞞報和漏報，骨科醫(yī)療風(fēng)險防范體系應(yīng)確保上報信息的準確性和有效性。解除大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)心不良事件上報以后會受到行政處罰，并帶來不好的社會影響的憂慮。第四，加強醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)的反饋機制。通過反饋機制，制定出有效的措施防范醫(yī)療風(fēng)險和杜絕醫(yī)療差錯的法律、法規(guī)，達到健全規(guī)章制度、保障患者安全的目的。

4．3 利用計算機信息技術(shù)來監(jiān)控骨科患者安全 美國政府每年財政撥款2 000萬美元支持衛(wèi)生保健信息技術(shù)的開發(fā)和利用，用電子系統(tǒng)跟蹤和確定患者的安全，評價醫(yī)院自動化醫(yī)囑輸入系統(tǒng)的有效性。這些努力已經(jīng)不同程度地減少醫(yī)療差錯。與書面報告和電話報告形式相比，網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)跟蹤患者安全具有更高的信息傳輸效率。其不僅能夠搜集信息，還能夠?qū)π畔⑦M行分析和總結(jié)。因此，利用計算機信息技術(shù)監(jiān)控患者安全應(yīng)不斷加強數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，保障數(shù)據(jù)的安全性、連續(xù)性和可利用性。

4．4 通過對不良事件進行評估 促進我國骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警機制不斷完善 英國和美國通過對骨科不良事件進行評估和不斷改進，在防范醫(yī)療風(fēng)險、減少醫(yī)療差錯上有了長足的進步［7］。這種不斷完善和改進的做法值得我國參考和借鑒。英國和美國通過不良事件評估，找出骨科醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生因素。其中位列前醫(yī)方因素主要有醫(yī)患溝通不到位、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識積累缺陷、違反診療常規(guī)、就醫(yī)流程缺陷、醫(yī)療器械產(chǎn)品使用不當(dāng);位列患方前五位因素主要有患者期望值過高、經(jīng)濟因素、心理因素。位于社會因素主要有保障因素、醫(yī)療器械產(chǎn)品發(fā)展的局限性等。針對醫(yī)療風(fēng)險的高發(fā)因素，嚴格落實制度，促進骨科醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警機制不斷完善。

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