糖尿病足潰瘍患者無能為力感影響因素的研究進(jìn)展

王 麗，張成帥，賈明華，曹笑柏，李 峰

（吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 長春130021）

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，具有較強(qiáng)的致死性和致殘性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%的糖尿病患者有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)，是造成非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因［1］。糖尿病足潰瘍可引發(fā)疼痛、睡眠型態(tài)改變、活動(dòng)能力喪失等，從而使患者產(chǎn)生沮喪、不滿、無能為力等消極情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。為改善糖尿病足潰瘍患者的健康狀況，提高其生活質(zhì)量，國外眾多學(xué)者致力于改善患者無能為力感的研究?！盁o能為力感（feelings of powerlessness，F(xiàn)OP）”于1982年開始正式納入到北美護(hù)理診斷中，作為一種心理社會(huì)學(xué)現(xiàn)象，可由健康問題或生活事件引發(fā)。因其頻繁地出現(xiàn)于成人患者中，逐漸受到臨床醫(yī)護(hù)人員及專家學(xué)者的重視。本文就國內(nèi)外學(xué)者對于糖尿病足潰瘍患者無能為力感影響因素的研究進(jìn)展作一綜述。

1 無能為力感的內(nèi)涵及測評工具

無能為力感為個(gè)人損失的一種狀態(tài)，或者是對個(gè)體或群體間人際關(guān)系控制喪失的一種狀態(tài)，干擾個(gè)體生活的各個(gè)方面，影響其生活質(zhì)量［3］。Miller等［4］提出，無能為力感是指當(dāng)個(gè)人行為不能達(dá)到預(yù)期結(jié)果或未被強(qiáng)化時(shí)所感知到的一種情感，并且處于一種承認(rèn)個(gè)人無法控制自己、周圍環(huán)境或預(yù)期情況的狀態(tài)。無能為力感作為一種心理社會(huì)反應(yīng)，是高度抽象的，與人類其他反應(yīng)有很多相似的表現(xiàn)，易與悲傷、身體意向紊亂、習(xí)得性無助等護(hù)理診斷相混淆。經(jīng)歷了長期概念發(fā)展的過程，目前最廣為接受的是北美護(hù)理協(xié)會(huì)對無能為力感的定義，即一個(gè)人的行為將不會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生顯著影響的一種感知，并且對近況和即將發(fā)生的事缺少控制的感知［5］。

目前國內(nèi)外關(guān)于糖尿病足潰瘍無能為力感測評工具的研究報(bào)道較少，國內(nèi)文獻(xiàn)中尚未檢索到直接針對糖尿病足潰瘍患者無能為力感的研究工具。無能為力感作為一種主觀的社會(huì)心理學(xué)反應(yīng)，很難用客觀指標(biāo)測量，因此需要使用心理社會(huì)學(xué)工具來對其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臏y評［6］。1992年，Miller［7］首次研制了無能為力感的測評工具，包括4個(gè)維度19個(gè)條目。臺(tái)灣學(xué)者［8］根據(jù) Kubsch和 Wichowski 1997年對無能為力感的相關(guān)研究，制定出了適用于血液透析患者無能為力感的測評工具。Braga等［9］研制的以心理測驗(yàn)為基礎(chǔ)的測評工具是目前較為成熟的糖尿病足潰瘍無能為力感量表，該量表包含執(zhí)行行為能力、自我感知的決策能力及知覺控制的情緒反應(yīng)等3個(gè)維度12個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，總分在12～60分之間，得分越高表明無能為力感越強(qiáng)，量表最終的Cronbachα系數(shù)為0.799。

2 糖尿病足潰瘍患者無能為力感的影響因素

2.1 人口變量學(xué)因素

2.1.1 年齡和性別 糖尿病足患者的年齡和性別與其無能為力感顯著相關(guān)，年齡越大，其無能為力感越強(qiáng)，尤其是女性。Jesus等［10］對糖尿病足潰瘍患者無能為力感的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，女性患者占總陽性人數(shù)的72%，年齡集中在61～70歲。這可能是因?yàn)榛颊吣挲g越大，其患病時(shí)間越長，且病變程度越嚴(yán)重；此外，女性患者軀體感知閾較低，與男性相比可以更敏感地感知和判斷軀體癥狀。

2.1.2 受教育程度 糖尿病足潰瘍患者受教育年限越長，其無能為力感越低。Almeida等［11］對糖尿病足潰瘍和下肢靜脈潰瘍患者無能為力感的影響因素研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度與無能為力感評分相關(guān)，受教育程度越低，無能為力感評分越高。Yekta等［12］的研究顯示，糖尿病足患者的受教育程度越低，其健康相關(guān)的生活質(zhì)量越差，越易出現(xiàn)無能為力感。這可能是因?yàn)榛颊叩氖芙逃潭仍降停R(shí)別足潰瘍危險(xiǎn)因素的意識(shí)越差，其遵守照護(hù)和治療方案的能力越差，從而影響了其日常的足部評估與治療依從性［13］，導(dǎo)致無能為力感等負(fù)性情緒的出現(xiàn)。

2.1.3 經(jīng)濟(jì)情況 Almeida等［11］研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)濟(jì)情況越差，無能為力感評分越高。由于疾病的失能性質(zhì)，病變可使患者喪失工作能力，導(dǎo)致患者處于提前退休的狀態(tài)。多項(xiàng)針對慢性創(chuàng)口患者的研究［10－11，14］顯示，超過 一 半 的 參 與 者 是 退 休 人 員 或 失業(yè)者，而且潰瘍的治療支出也會(huì)加重家庭負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重干擾患者的正常生活，使其依賴需求加大，從而也增強(qiáng)了患者的無能為力感。Nejhad等［15］對糖尿病患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況和生活質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，患者的經(jīng)濟(jì)水平越差，其所接受到的照護(hù)質(zhì)量越差、相關(guān)疾病咨詢越少，從而影響患者的生活質(zhì)量，也可導(dǎo)致無能為力感等消極情緒的產(chǎn)生。

2.1.4 吸煙 糖尿病足患者由于血糖升高，創(chuàng)口愈合速度較正常人緩慢且易發(fā)生創(chuàng)口感染。煙草中的尼古丁可增加血液黏稠度，降低皮膚微循環(huán)功能，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，煙草燃燒產(chǎn)生的一氧化碳可降低創(chuàng)口皮膚的血氧供應(yīng)，減少創(chuàng)口愈合需要的營養(yǎng)成分。Salomsé等［14］針對下肢潰瘍患者無能為力感的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙史越長者下肢潰瘍程度越嚴(yán)重，患者無能為力感得分越高。

2.2 身心狀態(tài)

2.2.1 負(fù)性情緒 負(fù)性情緒極易影響糖尿病足患者的無能為力感評分。罹患糖尿病足后，由于疾病治療及生活不便等帶來的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力，患者極易產(chǎn)生絕望、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。多項(xiàng)研究［16－18］證實(shí)，糖尿病足潰瘍患者無能為力感越強(qiáng)，越容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、自尊降低、自我幸福感減弱等負(fù)性情緒；反之，這些癥狀程度越嚴(yán)重，其無能為力感也越強(qiáng)，兩者呈顯著正相關(guān)。

2.2.2 生理狀態(tài) 人們對自己主觀感覺的評價(jià)也部分依賴于生理狀態(tài)方面的信息［19］。針對糖尿病足潰瘍患者無能為力感與潰瘍創(chuàng)口滲液和氣味關(guān)系的研究［10］顯示，有滲液和氣味者更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，無能為力感也較無滲液和氣味者強(qiáng)。Almeida等［20］的研究顯示，足潰瘍患者比無潰瘍的糖尿病患者生活質(zhì)量差，極易出現(xiàn)無能為力感等心理障礙。據(jù)報(bào)道［21］，84%的糖尿病足潰瘍患者至少患有一種糖尿病的并發(fā)癥，如心血管疾病、腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變等，患者并發(fā)癥越多、患病時(shí)間越長，越易出現(xiàn)焦慮抑郁、無能為力感等。

2.2.3 睡眠質(zhì)量 睡眠不足是導(dǎo)致患者極度疲勞和情緒改變的重要原因，使患者進(jìn)入惡性循環(huán)。睡眠剝奪導(dǎo)致患者疲乏增加、活動(dòng)性減少，使患者產(chǎn)生孤獨(dú)、無能為力感等負(fù)性情緒。糖尿病足潰瘍患者無能為力感與睡眠質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，睡眠質(zhì)量越差，越易出現(xiàn)負(fù)性情緒，其無能為力感越強(qiáng)，從而影響患者的治療依從性，降低其生活質(zhì)量［22］。Van Acker等［23］針對神經(jīng)型糖尿病足潰瘍患者的生活質(zhì)量研究顯示，神經(jīng)痛患者的生活質(zhì)量得分較低，睡眠質(zhì)量是主要影響因素之一。

2.3 日常生活活動(dòng)能力 日常生活活動(dòng)是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，包括穿衣、進(jìn)食、行走、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧［24］。多項(xiàng) 研究［10－11，14］顯示，日常生活活動(dòng)能力越差的糖尿病足潰瘍患者，生活質(zhì)量越差，其所感知到的無能為力感越強(qiáng)，因?yàn)榛顒?dòng)能力的喪失、工作能力的減退會(huì)加重患者的無能為力感。Ribu等［25］針對糖尿病足潰瘍獨(dú)居患者和非獨(dú)居患者的研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居患者日常生活活動(dòng)能力較非獨(dú)居患者差，尤其是男性，其所感知到的無能為力感越強(qiáng)。Alzahrani等［26］報(bào)道，未婚獨(dú)居患者生活質(zhì)量較差，足部照護(hù)能力較差，尤其是女性，其心理承受能力較低，易出現(xiàn)心理問題，影響治療。

2.4 足潰瘍病變程度

2.4.1 病史 糖尿病足潰瘍患者的病程長短直接影響其無能為力感。足潰瘍患病時(shí)間越長，其對患者生理和心理方面的影響越嚴(yán)重，患者所感知到的無能為力感也越強(qiáng)。Almeida等［11］對傷口門診的50例糖尿病足潰瘍患者的研究顯示，潰瘍史越長，患者的無能為力感評分越高，尤其是在自我決策能力方面。

2.4.2 臨床表現(xiàn) 糖尿病足潰瘍患者的臨床表現(xiàn)和潰瘍分級(jí)也會(huì)影響其無能為力感的嚴(yán)重程度。Jesus等［10］的研究顯示，87%的患者潰瘍創(chuàng)口表面可以觀察到滲液并聞到氣味。大的潰瘍通常有滲液、發(fā)出惡臭氣味，降低了患者的活動(dòng)性，增強(qiáng)了患者對他人的依賴。這些因素都會(huì)促進(jìn)消極情緒的產(chǎn)生，進(jìn)而影響家庭成員間的關(guān)系和社會(huì)功能，從而導(dǎo)致患者失業(yè)或提前退休，進(jìn)一步造成了患者自尊心降低、睡眠質(zhì)量差和無能為力感的產(chǎn)生［27－29］。此外，足潰瘍分級(jí)越高，潰瘍程度越嚴(yán)重，患者的無能為力感越強(qiáng)。Yao等［30］研究發(fā)現(xiàn)，足潰瘍分級(jí)越高，患者在健康相關(guān)生活質(zhì)量心理方面的評分越高，心理問題越明顯。

2.4.3 伴隨癥狀及處置方式 糖尿病足潰瘍患者常常伴隨疼痛、睡眠障礙等癥狀，這些癥狀特別是疼痛會(huì)造成無能為力感的產(chǎn)生。Veresiu等［31］的研究顯示，神經(jīng)性足潰瘍伴有疼痛的患者生活質(zhì)量更差，患者感覺神經(jīng)異常，而疼痛又影響患者的生理功能、睡眠質(zhì)量等，使患者的活動(dòng)性降低，增強(qiáng)對他人的依賴，導(dǎo)致其對生活的控制感喪失，極易出現(xiàn)無能為力感。另外，有學(xué)者［28，32］發(fā)現(xiàn)，病變部位的外觀、日常敷料的更換和創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)也會(huì)加重患者的無能為力感，但這些處置方式對無能為力感的影響還有待進(jìn)一步研究。

2.5 其他 長期血糖不穩(wěn)定、對截肢的恐懼、治療無效也會(huì)對患者的生活方式產(chǎn)生消極影響，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、無能為力感等消極情緒［33］。此外，社會(huì)支持也與患者無能為力感的產(chǎn)生有密切關(guān)系，社會(huì)支持與生活質(zhì)量之間成正相關(guān)，即社會(huì)支持越好者生活質(zhì)量越高；缺乏社會(huì)支持的患者，更容易產(chǎn)生消極情緒，其生活質(zhì)量降低，無能為力感增強(qiáng)［15，25］。

3 小結(jié)

無能為力感對糖尿病足潰瘍患者日常保健、生活質(zhì)量等方面的消極影響已得到專家學(xué)者的廣泛認(rèn)同。一方面，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解不同時(shí)期、不同環(huán)境中影響糖尿病足潰瘍患者無能為力感的相關(guān)因素，為提高糖尿病足潰瘍患者的照護(hù)質(zhì)量提供證據(jù)支持；另一方面，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用糖尿病足潰瘍無能為力感量表對患者進(jìn)行科學(xué)合理的評估，以及早識(shí)別無能為力感，從而制訂有效的干預(yù)方案，減輕糖尿病足潰瘍患者的消極情緒，提高患者的生活質(zhì)量［10－11］。此外，針對我國糖尿病足潰瘍患者的實(shí)際情況及無能為力感測評的現(xiàn)狀，建議專業(yè)人員基于國外現(xiàn)有研究成果，加強(qiáng)對糖尿病足潰瘍無能為力感量表內(nèi)部結(jié)構(gòu)和適用人群的研究，開發(fā)出適合中國人群的糖尿病足潰瘍患者的無能為力感測評工具。

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