關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期失血量的計(jì)算方法

劉丙根 龐清江

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關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期失血量的計(jì)算方法

劉丙根 龐清江

作者單位： 315010 浙江，寧波市第二醫(yī)院骨科

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；圍手術(shù)期；失血，手術(shù)；計(jì)算公式

目前，人工關(guān)節(jié)置換是關(guān)節(jié)疾病患者減輕疼痛和提高生活質(zhì)量的一種有效治療手段。2006 年美國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換總量約 800 000 例，英國(guó)約 130 000 例[1]。進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者常發(fā)生血液大量丟失的情況。在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)失血量(allowable blood loss)的范圍是 726～1768 ml[2-6]，而在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)失血量的范圍是 1188～1651 ml[7-10]。但是，準(zhǔn)確的失血量很難估算。原因是計(jì)算失血量方法不同，缺乏可比性。因此，用一個(gè)公認(rèn)的計(jì)算公式，來(lái)估算圍術(shù)期的失血量顯得至關(guān)重要。為此，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的不同計(jì)算方法介紹如下。

一、依據(jù)血細(xì)胞比容計(jì)算

1.Mercuriali’s 計(jì)算法[28]：

失血量＝BV×(Hctpreop－Hctday 5 postop)＋Vt

BV 是指血容量，Hctpreop是指術(shù)前細(xì)胞比容，Hctday 5 postop是指術(shù)后第 5 天血細(xì)胞比容，Vt 是指輸紅細(xì)胞量(單位為ml)，Hct 的單位用小數(shù)。

Nadler[29]的血容量計(jì)算方法為：血容量＝k1×身高(m)3＋k2×體重(kg)＋k3。

男性患者 k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者 k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.183333。

Mercuriali 等設(shè)計(jì)的計(jì)算公式，是基于術(shù)后第 5 天血細(xì)胞比容加上輸紅細(xì)胞量。Mercuriali 的優(yōu)點(diǎn)是在時(shí)間上，患者在術(shù)后第 5 天血液量基本上沒(méi)有多少丟失，Hct達(dá)到最低值。有學(xué)者認(rèn)為在關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 6 天紅細(xì)胞開(kāi)始生成。Merculiari’s 設(shè)計(jì)的計(jì)算公式避免了這種混雜偏倚，計(jì)算公式比較簡(jiǎn)單。綜合各方面的特點(diǎn)，Mercuriali的計(jì)算公式，是最合適計(jì)算關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的研究。

表 1 不同的失血量的計(jì)算方法Tab.1 Different calculation methods of the blood loss

2.Bourke’s 計(jì)算法[30]：

Bourke’s 最初的失血量計(jì)算方法：失血量＝BV×1n Hcto÷1n Hctt

簡(jiǎn)化公式：失血量＝BV×(Hcto－Hctt)×(3－Hctmean)

Hcto指術(shù)前的血細(xì)胞比容，Hctt是指在 t 時(shí)間點(diǎn)的血細(xì)胞比容，Hctmean是指術(shù)前與住院最后一次的血細(xì)胞比容的平均值，血容量根據(jù) Moore[31]的公式(如下)。Hct 的單位用小數(shù)。

Bourke 等將最初的對(duì)數(shù)函數(shù)計(jì)算公式轉(zhuǎn)換成一個(gè)簡(jiǎn)單的計(jì)算公式；雖然計(jì)算比以前方便，但是由于缺乏最后抽取血液標(biāo)本的準(zhǔn)確時(shí)間，因此，這個(gè)公式是難以被使用。

3.Ward’s 計(jì)算法[16]：

失血量＝EBV×1n Hctf÷1n Hcti

患者的估計(jì)血容量(estimated blood volume，EBV)，Hctf是指最后的細(xì)胞比容或是在輸血前的血細(xì)胞比容和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血細(xì)胞比容，Hcti是指手術(shù)前的血細(xì)胞比容，Ward’s 計(jì)算法用的單位是血液毫升量，此算法是建立在Furman[32]的基礎(chǔ)上的，主要是用于兒童手術(shù)，此算法有特殊的條件，主要是用在慢性失血或失血量被晶體和膠體溶液所替換的患者，使得血容量維持正常，此法是在狗和人身上實(shí)驗(yàn)計(jì)算出來(lái)。且這個(gè)計(jì)算公式使用了一個(gè)對(duì)數(shù)函數(shù)，計(jì)算比較困難。因此，該計(jì)算方法不能被常規(guī)使用。

4.Gross’ 計(jì)算法[33]：

VL＝EBV×(Ho－Hf)÷HAV

VL為計(jì)算的失血量即手術(shù)前后血容量損失量；估計(jì)患者的失血量與血容量相同，EBV 根據(jù) Moore 的公式(如下)；Ho為患者術(shù)前紅細(xì)胞壓積或血紅蛋白量，Hf為患者所能耐受的最低紅細(xì)胞壓積或血紅蛋白量，在這里為術(shù)后紅細(xì)胞壓積，根據(jù)目前的習(xí)慣采用紅細(xì)胞壓積計(jì)算；HAV為術(shù)前和術(shù)后所耐受的最低紅細(xì)胞壓積或血紅蛋白的均值，Gross 計(jì)算法用的單位是毫升。此法主要應(yīng)用重大的骨科手術(shù)，如關(guān)節(jié)置換術(shù)等。Gross 等設(shè)計(jì)的計(jì)算公式是用患者所能耐受的最低紅細(xì)胞壓積或血紅蛋白量作為最后值，而每個(gè)患者對(duì)所能耐受的最低紅細(xì)胞壓積的閾值不一樣，且每個(gè)患者對(duì)最低紅細(xì)胞壓積所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀不一樣，該公式還不太適合用于前瞻性和回顧性等研究，因此該公式很難在臨床上被推廣，但該公式可以適合用于自體獻(xiàn)血回輸中失血量的計(jì)算。

5.Brecher’s 計(jì)算法[18]：

此法的優(yōu)點(diǎn)是可以精確地計(jì)算再次失血量，有 90%患者都可以用 Brecher’s 計(jì)算法(把患者的手術(shù)過(guò)程分成3 個(gè)時(shí)期，每個(gè)時(shí)期都有一個(gè)特定的計(jì)算公式，每個(gè)時(shí)期的計(jì)算公式都比較復(fù)雜)，Brecher’s 把手術(shù)過(guò)程分成 3 個(gè)時(shí)期，最后計(jì)算每個(gè)時(shí)期的失血量。此法的理論是根據(jù)急性等容性血液稀釋?zhuān)颊叩难萘靠梢杂糜诮粨Q，來(lái)保持患者所能耐受的最低紅細(xì)胞壓積。Brecher 等設(shè)計(jì)的計(jì)算公式主要是把手術(shù)過(guò)程分成 3 個(gè)時(shí)期，但該公式會(huì)增加計(jì)算的數(shù)量和復(fù)雜性。并且，在 Brecher 的計(jì)算公式中用了一個(gè)指數(shù)函數(shù)，很難被常規(guī)使用。雖然 Brecher 在計(jì)算公式中精確的考慮到急性等容性血液稀釋?zhuān)饕浅Ｒ?guī)使用比較麻煩。

6.Lisander’s 計(jì)算法[19]：

失血量＝(BV×Hcti×0.01)＋Vt＋Va－(BV×Hcte× 0.01)

血容量根據(jù) Nadler 計(jì)算方法，Hcti是指術(shù)前血細(xì)胞比容，Hcte是指住院后最后 1 天的血細(xì)胞比容，Vt是指輸異體紅細(xì)胞量(ml)，Va是指自體回收紅細(xì)胞量(ml)。Hct的單位用百分位數(shù)。Lisander 等設(shè)計(jì)的計(jì)算公式來(lái)是用來(lái)估計(jì)自體獻(xiàn)血回輸中的失血量，患者所能耐受血細(xì)胞比容最小值低至 33%，才考慮輸血。然而，在這個(gè)公式中，當(dāng)患者的 Hct 為 32% 時(shí)，患者需要輸額外的異體血時(shí)，缺乏明確的指示要求輸多少毫升血。在 Lisander 在測(cè)量 Hcte時(shí)，每個(gè)患者最后出院時(shí)間不同，使得該計(jì)算公式算出來(lái)的失血量不正確。此法的主要目的是應(yīng)用檢測(cè)自體血回輸是否能減少異體輸血量。在 Lisander’s 等用該公式計(jì)算THA 失血量的結(jié)果中，表明自體血回輸并不能減少異體輸血量。

二、根據(jù)血紅蛋白量(Hb)計(jì)算失血量

Meunier’s 計(jì)算法[34]：

失血量＝BV×(Hbi－Hbe)÷Hbe

Meunier’s 用此計(jì)算法來(lái)檢測(cè)血紅蛋白稀釋法是否能真正測(cè)量失血量的有效性。

血容量根據(jù) Nadler 計(jì)算方法，Hbi與 Hbe是指患者術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白濃度。Meunier’s 用此法計(jì)算患者的失血量從失血后的第 1 天到第 14 天的 Hb 濃度。結(jié)果顯示患者在失血后的第 6 天達(dá)到最低，兩者的濃度差值達(dá)到 30%。用血紅蛋白稀釋法大大低估了患者的真正的失血量。

基于以上公式可以轉(zhuǎn)化計(jì)算隱性失血如下：

Hbe＝Hbi－Blood失血量×Hbi/BV，Hb 下降量＝Hbi－Hbe＝Blood失血量×Hbi/BV，而 Blood失血量計(jì)算的理論失血量，隱性失血量可以通過(guò)減去圍手術(shù)期顯性失血量。圍手術(shù)期顯性失血量是指術(shù)中失血量和術(shù)后失血量。

Meunier 等學(xué)者通過(guò)利用單純預(yù)存血液的辦法來(lái)研究血紅蛋百稀釋法計(jì)算失血量的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在當(dāng)機(jī)體失血量占到全身失血量的 10% 左右時(shí)，用血紅蛋蛋白稀釋法會(huì)低估大約 30% 的失血量。另外他指出對(duì)于這種計(jì)算公式需保證患者血量正常的前提下是不太符合實(shí)際，很多研究證明急性失血后幾天內(nèi)血容量不會(huì)完全恢復(fù)到正?；６行W(xué)者選擇術(shù)后第 3 天或第 4 天，甚至在術(shù)后第1、2 天，用該公式計(jì)算失血量，更不太適合。Merculiari等研究也表明，在失血后的第 6 天血紅蛋白不再發(fā)生明顯的下降，意味著紅細(xì)胞生成開(kāi)始發(fā)揮作用。這表明血紅蛋白稀釋法存在一定的局限性。

三、其它測(cè)量失血量的方法

許多研究者用稱(chēng)棉墊和紗布的重量或是測(cè)量術(shù)中及術(shù)后引流瓶中的液體量，把這些辦法結(jié)合起來(lái)測(cè)量患者的失血量。而有一部分學(xué)者僅用引流瓶中的液體量作為患者的失血量[7,22-23]。這些方法不適合用于手術(shù)前血液損耗的估計(jì)，但可用于臨床研究，盡管不是很準(zhǔn)確。

四、隱性失血量的計(jì)算

1.Gross 計(jì)算隱性失血量的公式：

隱性失血量＝VL－DA＋TA＋TL

VL是指紅細(xì)胞丟失總量或稱(chēng)為理論值，DA是指顯示失血量，TA是指異體輸血量，TL是指自體血或引流血回收量。VL根據(jù) Gross 上面的公式計(jì)算。Groos 公式考慮到患者的身高、性別、體重量及輸血量等個(gè)體化因數(shù)。次方程式在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較廣，在一定程度上反映出失血量。它是用 Hct 來(lái)反映患者圍手術(shù)期的失血量，還是存在一定的局限性，主要還是未涉及血紅蛋白濃度的因素[15]。有學(xué)者評(píng)價(jià)失血量時(shí)加上圍手術(shù)期血紅蛋白水平的因素，達(dá)到最大程度接近 TKA 與 THA 真正的失血量，與實(shí)際情況還是有一定的差距[15,35]。

2.血紅蛋白平衡法[36]：

(1)Good 計(jì)算隱性失血量公式如下[20]：

HbV＝BV×(Hbi－Hbe)×0.001＋Hbt(其中 HbV指紅血蛋白丟失量，Hbi指術(shù)前血紅蛋白量，Hbe指術(shù)后第5 天血紅蛋量，Hbt指異體輸注的總量)，1u 庫(kù)存血認(rèn)為含有(52.0±5.4)g 血紅蛋白，失血量(ml)與患者術(shù)前血紅蛋白水平有關(guān)。

血容量根據(jù) Nadler 計(jì)算方法。

HbV＝1000×HbV/Hbi

Hb引流丟失＝V引流×Hb引流(其中指 Hb引流丟失是指引流液中血紅蛋白丟失量，Hb引流指引流液中血紅蛋白濃度)。

可以利用術(shù)前紅血蛋白水平 Hbi(g/L)將失血總量，顯性失血量及隱性失血量轉(zhuǎn)化為體積容量如下；

Hb隱性失血量＝HbV－Hb引流丟失，HbV＝1000×HbV/Hbi，Hb引流丟失＝1000×Hb引流丟失/Hbi，Hb隱性失血量＝1000×Hb隱性失血量/Hbi

本公式主要用通過(guò)血紅蛋白變化量計(jì)算隱性失血量，而在 TKA 術(shù)后失血總量通過(guò)術(shù)前靜脈血紅蛋白濃度的體積數(shù)(ml)表示，血液?jiǎn)适趪中g(shù)期因液體補(bǔ)充所指的血液稀釋之后，引流液血紅蛋白濃度一定會(huì)低于術(shù)前靜脈水平，這也表明術(shù)中 TKA 的血紅蛋白隱性丟失量會(huì)超過(guò)引流水平，所以把引流的體積直接衡量失血量必定很受質(zhì)疑。因此，該公式不太適合用于 TKA 術(shù)后隱性失血量的計(jì)算。

(2)Foss 計(jì)算公式如下[37]：

Hb＝BV×(Hb－Hb)＋Hb2

失血量術(shù)后入院輸

其中 Hb失血量計(jì)算血紅蛋白丟失量，血容量根據(jù)Nadler 計(jì)算方法，Hb術(shù)后指術(shù)后第 3 或 4 天血紅蛋水平，Hb入院指入院時(shí)的血紅蛋白水平，Hb輸指檢測(cè) Hb 術(shù)后之前所有輸注異體血中的血紅蛋白量。

然而，血紅蛋白平衡法基于圍手術(shù)期血紅蛋白守恒的一種計(jì)算方法[20,37-38]，準(zhǔn)確度較高，但這種方法需要測(cè)量術(shù)后引流液中的血紅蛋白量，操作比較繁瑣，且耗時(shí)耗費(fèi)，患者的依從性也較差，使得這種方法存在一定的局限性。此方法也沒(méi)有考慮到術(shù)后紅細(xì)胞的自身反應(yīng)性生成。使得計(jì)算的失血量會(huì)比實(shí)際偏高[20]。

五、OSTHEO 公式法計(jì)算隱性失血[36]

OSTHEO 公式是基于歐洲臨床血液管理技術(shù)的多中心實(shí)踐研究所獲得的[39-40]，這個(gè)公式考慮到很多參數(shù)，包括性別、體重、身高。術(shù)前、術(shù)后 Hct 的水平等。這個(gè)公式客觀地描述圍手術(shù)期血紅蛋白變化，也比較了失血量的計(jì)算值與估算值的差異。有助于評(píng)估輸血的頻次與可能出現(xiàn)的不良事件，但是這個(gè)公式應(yīng)用的參數(shù)太多，計(jì)算比較麻煩。

Rosencher 等[39,41]在 Mercuriali 等 Brecher 等的計(jì)算公式上設(shè)計(jì)出來(lái)的，具體描述如下；

VTRL＝VURL＋VCRL

VTRL是指紅細(xì)胞總丟失量，VURL是指非補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞丟失量，VCRL指補(bǔ)償紅細(xì)胞丟失量，VCRL等于各種輸血來(lái)源的紅細(xì)胞容量之和。

VURL＝術(shù)前血容量－術(shù)后血容量

術(shù)前血容量＝BV×Hct術(shù)前，術(shù)后血容量＝BV×Hct術(shù)前

BV 指患者的血容量，Hct術(shù)前指術(shù)前的 Hct 值，Hct術(shù)后指術(shù)后第 3 或 5 天的 Hct 值。

BV＝Z×K(其中 Z 指體表面積，K 是常數(shù)，與性別有關(guān)，女性：K＝2430，男性：K＝2530)[31]

Z(m2)＝0.0235×H0.42246×W0.51456[ 其中 H 指身高(cm)，W 是指體重(kg)]

VCRL等于各種輸血來(lái)源的紅細(xì)胞容量之和。

所有的參數(shù)都用紅細(xì)胞容量體積表示(Hct＝100%)，圍手術(shù)期輸血量之和用 ml 來(lái)表示，即 150 ml/單位[10]，其轉(zhuǎn)換公式在于 Hct＝60% 時(shí)[10,42]，紅細(xì)胞容量為 250 ml，Hct＝100%，紅細(xì)胞容量為 150 ml/單位，術(shù)后自體回輸?shù)募t細(xì)胞比容 Hct 視為 30%。而 Martinez 等[43]認(rèn)為 VCRL＝T異體血×150＋T引流血×0.3。

當(dāng)老年患者患有骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等慢性疾病時(shí)，在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，失血量約占全身血液總量的 20%，而失血量主要是靠輸晶體/膠體溶液或輸血來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充維持[43]。計(jì)算關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期的失血量的公式有許多，它們計(jì)算的準(zhǔn)確度和實(shí)用性有很大的差異。在計(jì)算自體獻(xiàn)血回輸時(shí)，許多計(jì)算公式都能很準(zhǔn)確地計(jì)算術(shù)中的失血量，從而減少血液的浪費(fèi)。隨著新的手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，新的器械和新的生物材料在骨科手術(shù)中使用率的增長(zhǎng)，這些計(jì)算公式也被用于在骨科。真正好的計(jì)算方法應(yīng)該能較準(zhǔn)確地估算患者的失血量，且能用于多種臨床情況下的失血量估算。用各種計(jì)算公式計(jì)算關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量時(shí)，單位的轉(zhuǎn)換是必須的，如將紅細(xì)胞毫升(ml)轉(zhuǎn)換成血液毫升(ml)，平均紅細(xì)胞壓積必須被使用。平均 Hct 是術(shù)前的 Hct 加上最后Hct 的平均值。例如，估計(jì)失血量時(shí)，用 700 ml 的紅細(xì)胞量，平均紅細(xì)胞壓積是 35%。

表 2 隱性失血量的計(jì)算Tab.2 Calculation of hidden hemorrhage

轉(zhuǎn)換公式：(700÷35)×100＝2000 ml 血。

總之，很多公式可以用來(lái)估算失血量。但是，這些公式都有不同的使用特點(diǎn)，它們也可以用于手術(shù)前血液損失估算或前瞻性/回顧性臨床研究。綜合各方面的特點(diǎn)，Mercuriali 的計(jì)算公式，是最合適計(jì)算關(guān)節(jié)置換術(shù)理論失血量或總失血量的研究。計(jì)算關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的失血量時(shí)，還須注意單位的轉(zhuǎn)換。但是在計(jì)算隱性失血量時(shí)，各個(gè)方程都存在缺陷，原因是失血后機(jī)體自身反應(yīng)具有多變性和復(fù)雜性，目前，對(duì)隱性失血的機(jī)制國(guó)內(nèi)外都不是很清楚，許多公式都是建立在假設(shè)和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上的，與實(shí)際情況還是有很大的差別，以后研究的重點(diǎn)應(yīng)該是失血發(fā)生的過(guò)程與機(jī)制，設(shè)計(jì)出更好的計(jì)算隱性失血的公式，來(lái)解決關(guān)節(jié)置換的一大難題。

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(本文編輯：李貴存)

.病例報(bào)告 Case report .

Perioperative calculation method of blood loss volume in joint replacement

LIU Bing-gen, PANG Qing-jiang

Department of Orthopaedics, the second Hospital of Ningbo, Zhejiang, 315010, PRC

【Abstract】As the population ages, the number of joint replacement is increasing every year.It can relieve joint pain in elderly patients or resume normal walking ability.However, joint replacement causes massive blood loss in patients, increasing mortality.Higher volume of blood loss will occur when patients are in long-term chronic diseases or prosthesis revision surgery.Today, there are many types of formulas to estimate perioperative blood loss volume during joint replacement.However, it has failed to reach a consensus in the calculation method.Therefore, a good formula to calculate the volume of blood loss is necessary.This paper describes a variety of formulas, allowing orthopedic surgeons to choose a more accurate and practical one for calculation.It would provide help for future clinical studies.

【Key words】Arthroplasty, replacement; Perioperative period; Blood loss, surgical; Formula

(收稿日期：2014-07-02)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.018

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.4