經(jīng)腓骨頭截骨入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床療效觀察

張斌 黃奇 李浪 謝林 李強 高峰

脛骨平臺后外側(cè)骨折是指累及脛骨外髁的后半部分的骨折，常表現(xiàn)為劈裂、塌陷，發(fā)生率較低，約占脛骨平臺骨折的 6%～10%[1-3]。常因膝關節(jié)于屈曲外翻時受到軸向暴力、股骨外側(cè)髁頂撞平臺后外側(cè)所致。對于脛骨平臺后外側(cè)骨折，均需行手術切開復位固定以恢復關節(jié)面的平整和膝關節(jié)的力線。由于骨折塊偏后側(cè)，而膝關節(jié)后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)復雜，常規(guī)的前外側(cè)及后側(cè)入路不能很好地顯露骨折、復位關節(jié)面，且同時存在較多神經(jīng)、血管并發(fā)癥[3-5]。近年來，國內(nèi)外學者不斷改良、探索了一些新的手術入路，如改良的前外側(cè)入路、后外側(cè)入路，報道的臨床效果也有一定差異。目前對于處理脛骨平臺后外側(cè)骨折的理想手術入路仍存在爭論。本研究采用經(jīng)腓骨頭截骨入路，外翻腓骨頭以充分顯露脛骨平臺后外側(cè)部[6]，以利于骨折的復位及固定。本研究的目的在于回顧性分析經(jīng)腓骨頭截骨入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的近期臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

2010 年 3 月至 2014 年 1 月，回顧性分析我院采用經(jīng)腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的患者 14 例。其中男 6 例，女 8 例；年齡 28～72 歲，平均 34.2 歲。其中交通事故傷 8 例，墜落傷 4 例，重物撞擊傷 2 例。均為新鮮閉合性骨折，10 例合并同側(cè)腓骨頭骨折，均未合并血管、神經(jīng)損傷。受傷至手術時間 1～12 天。術前所有患者均行膝關節(jié)正側(cè)位 X 線、三維 CT 檢查，以明確骨折移位情況及骨折的類型 (圖 1)。按 Schatzker 脛骨平臺骨折分型：I 型 ( 外側(cè)髁劈裂 ) 4 例，II 型 ( 外髁后側(cè)部分塌陷，后外側(cè)緣劈裂 ) 8 例、III 型 ( 脛骨平臺后外側(cè)塌陷、周圍未累及 ) 2 例。

圖1 右脛骨平臺后外側(cè)骨折 ( Schatzker II 型 )：術前 X 線片( A ) 及三維 CT ( B )Fig.1 Right posterolateral tibial plateau fracture ( Schatzker II ):preoperative X-rays ( A ) and CT scan ( B )

二、手術方法

患者均采用全麻、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，大腿根部安置氣囊止血帶。術前常規(guī)使用抗生素預防感染。患肢常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血后止血帶下操作。以腓骨頭為中心做約 10 cm 的膝外側(cè)直切口。于股二頭肌腱后緣顯露并游離腓總神經(jīng)至腓骨頸前內(nèi)側(cè)處，用橡皮條牽開并保護腓總神經(jīng)。注意保護外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱于腓骨頭的止點，避免造成醫(yī)源性損傷。于腓骨頭下約 1 cm 處自外向內(nèi)、自近向遠斜行截骨。對于部分合并腓骨頭骨折患者，可根據(jù)骨折線情況牽開腓骨暴露。切開部分上脛腓關節(jié)結(jié)構(gòu)，將腓骨頭向近端翻開，切開關節(jié)囊，向近端牽開外側(cè)半月板，充分顯露脛骨平臺后外側(cè)骨折塊。直視下對脛骨平臺后外側(cè)骨折塊復位，對于塌陷的關節(jié)面可以通過骨折間隙或開小骨窗進行撬拔復位，恢復關節(jié)面的平整，用克氏針于軟骨下自外向內(nèi)進行臨時固定。C 型臂透視膝關節(jié)正側(cè)位確定復位效果。對于塌陷骨折塊所造成的缺損采用自體髂骨或人工骨進行填充植骨。將“L”形鋼板塑形后放置于脛骨平臺外側(cè)，軟骨下用采用排釘技術支撐塌陷的骨折塊。對于后方劈裂的骨折塊，必要時克氏針或重建鋼板于后方輔助固定。再次 C 型臂透視確認骨折復位位置及鋼板螺釘位置?？耸厢樆蚵葆敼潭韫穷^?？p合修復外側(cè)半月板外側(cè)止點。

三、術后處理及隨訪評估

術后當天行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝、足趾關節(jié)屈伸鍛煉；術后第 2 天開始行膝關節(jié)主動活動，必要時輔助 CPM 進行膝關節(jié)屈伸練習。于術后 6 周根據(jù)復查 X 線評估骨折愈合情況，開始部分負重鍛煉，直至完全負重活動。術后 1、2、3、6、9、12 個月進行隨訪，以后每半年隨訪 1 次。均行影像學及功能評估。對骨折復位情況采用 Rasmussen脛骨平臺骨折復位評分[7]進行評估，評分內(nèi)容包括：關節(jié)面塌陷 ( 6 分 )，平臺變寬 ( 6 分 ) 及膝內(nèi)、外翻 ( 6 分 )，總分為 18 分。末次隨訪時均測定膝關節(jié)活動度及采用 HSS 評分系統(tǒng)評估膝關節(jié)功能[8]。

結(jié) 果

本組 14 例均獲得隨訪，平均隨訪 21.4 ( 4～40 ) 個月。手術均由同組醫(yī)生完成，手術時間 60～95 min，平均 75 min。術中出血量 60～300 ml，平均 100 ml。本組患者中出現(xiàn) 2 例前叉韌帶部分撕裂，經(jīng)保守治療后愈合。所有患者均獲得骨折解剖復位。Rasmussen 骨折復位評分 14～18 分，平均 16.5 分(圖 2)。所有患者均無血管損傷，無醫(yī)源性腓總神經(jīng)、外側(cè)副韌帶損傷，傷口均 I / 甲愈合。骨折愈合時間為 8～24 周，平均 14.2 周 (圖 3)。隨訪期間均未出現(xiàn)關節(jié)面再次塌陷以及骨折不愈合、延遲愈合及感染等并發(fā)癥。膝關節(jié)平均活動范圍：伸 -5°～0°、屈膝80°～135°，平均活動范圍 126.4°(圖 4)。HSS 膝關節(jié)功能評分為 65～98 分，平均 90 分。

討 論

脛骨平臺解剖學特異，外側(cè)平臺比內(nèi)側(cè)平臺面積小且相對較高，內(nèi)側(cè)平臺軟骨下骨質(zhì)相對于外側(cè)更加堅強和致密，同時脛骨干與垂直軸形成了 3° 的內(nèi)翻角、脛骨髁關節(jié)面與脛骨干縱軸呈 10° 左右的后傾角，這些解剖學特異性導致內(nèi)外側(cè)平臺在負重時負荷分布不均衡，在屈曲時受到軸向暴力外力的作用下首先發(fā)生外側(cè)平臺的骨折，且常伴有關節(jié)面塌陷，因此骨折線多位于冠狀面。本組病例中，交通事故傷尤其是摩托車事故傷最常見，駕駛者膝關節(jié)屈曲常超過 90°，當事故發(fā)生時，摩托車前方保險杠撞擊屈曲的膝關節(jié)，軸向及外翻暴力作用于平臺后外側(cè)，導致脛骨平臺后外側(cè)骨折。伴隨骨折的韌帶及軟組織損傷比較少見，但是更大的暴力作用時股骨向后方脫位可能引起前叉韌帶的撕裂。本組患者中出現(xiàn) 2 例前叉韌帶部分撕裂，經(jīng)保守治療后愈合。脛骨平臺后外側(cè)骨折在膝關節(jié)正側(cè)位 X 線片上表現(xiàn)隱匿，尤其是單純壓縮骨折，在 X 線片上有時僅表現(xiàn)為外側(cè)平臺的密度局部增高，容易出現(xiàn)漏診[9]。術前需行三維 CT 檢查以明確骨折類型、制訂手術計劃[10]。

對于脛骨后外側(cè)平臺骨折，非手術治療效果較差，由于關節(jié)面未達解剖復位，局部應力增加可達75%，關節(jié)面臺階越大、應力增加越多，創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生提前、影響患者生活質(zhì)量。因此，對于脛骨后外側(cè)平臺骨折，需手術將后外側(cè)骨塊解剖復位、堅強內(nèi)固定，以恢復脛骨平臺關節(jié)面的完整性并減少術后復位丟失的發(fā)生率。經(jīng)前方及前外側(cè)入路的手術方法[11-13]，主要通過從前向后以拉力螺釘固定后側(cè)骨折塊并維持關節(jié)面的平整，但是存在螺釘對后側(cè)骨塊的把持力不夠，可能無法對抗膝關節(jié)屈曲時對后側(cè)平臺的剪切力，后期易出現(xiàn)骨塊的分離移位和平臺高度丟失。近年來，采用后側(cè)或后外側(cè)入路直視下復位、進行后側(cè)支撐鋼板固定骨折塊的方法臨床報道較多。但是膝關節(jié)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復雜，腓總神經(jīng)在股二頭肌的后側(cè)，腓腸神經(jīng)在后方皮下，并在膕神經(jīng)、血管與脛骨平臺后方關節(jié)囊緊密接觸，后側(cè)及后外側(cè)入路具有較高的神經(jīng)血管的并發(fā)癥[3,5]。

圖2 術后 X 線片 ( A ) 及三維CT ( B ) 提示骨折復位良好、關節(jié)面平整圖3 術后 2 個月 X 線片提示骨折愈合圖4 患者，女，59 歲，右脛骨平臺后外側(cè)骨折，術后 2 個月功能良好，伸 0° ( A )，屈曲 130°( B )Fig.2 Postoperative X-rays ( A )and CT scan ( B ) showed good reduction of the fragments with flat articular surfaceFig.3 X-rays showed fracture healing 2 months postoperativelyFig.4 A 59-year-old female with right posterolateral tibial plateau fracture. Excellent knee function was achieved 2 months postoperatively.The range of motion of the right knee was 0° ( A ) to 130° ( B )

經(jīng)腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折較傳統(tǒng)切口相比較有一定優(yōu)勢。該切口經(jīng)腓骨頭、腓骨向遠近側(cè)延伸，可以完全滿足顯露、復位及固定。除腓總神經(jīng)外，切口前后側(cè)無重要血管、神經(jīng)經(jīng)過，且膝關節(jié)外側(cè)軟組織較少，容易顯露。需注意保護外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱于腓骨頭的止點。腓總神經(jīng)于腓骨頭下方自后向前繞過，術中需首先游離并保護。由于直視下暴露并保護神經(jīng)、韌帶，本組患者均沒有發(fā)生醫(yī)源性腓總神經(jīng)、外側(cè)副韌帶損傷。術中對腓骨頭截骨時應在其下方進行斜行截骨以增加骨的接觸面積利于截骨處愈合，對于部分合并腓骨頭骨折患者，可根據(jù)骨折線情況牽開腓骨暴露無需截骨。將腓骨頭向近端翻起可充分顯露膝關節(jié)后外側(cè)部分，關節(jié)面于直視下可達到滿意的解剖復位。術中經(jīng)上脛腓聯(lián)合關節(jié)囊安置 L 形鋼板，會導致上脛腓聯(lián)合分離，但對于上脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性沒有影響。所有患者術后膝關節(jié)穩(wěn)定，復位不良率低于其它文獻報道 ( 11%～12.5% )[2-3]，且沒有神經(jīng)麻痹、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，膝關節(jié)功能良好，平均屈膝 126°，HSS 評分平均 90 分，功能結(jié)果與其它文獻報道結(jié)果相似[2-3,13]。對于脛骨后外側(cè)平臺合并腓骨頭的骨折，經(jīng)腓骨入路更為適用，在滿意顯露固定脛骨后外側(cè)平臺的同時能一并復位固定腓骨頭，避免腓骨截骨，使手術過程更簡化。

綜上所述，經(jīng)腓骨頭截骨治療脛骨平臺后外側(cè)骨折能充分暴露、滿意復位及固定，經(jīng)腓骨入路尤其適用于合并腓骨頭骨折患者，術后骨折愈合及功能恢復良好，臨床效果滿意。但本手術入路仍存在一定局限性，對于更復雜的 Schatzker VI 型骨折，骨折線波及脛骨干較長，遠端往往無法獲得滿意固定。由于術中需要解剖腓總神經(jīng)、腓骨頭截斷及固定，手術操作相對復雜。后期若取出內(nèi)固定需再次行腓骨頭截骨，因此除非嚴重并發(fā)癥，建議不取出內(nèi)固定。本研究樣本數(shù)較少、隨訪時間短，由于鋼板位于上脛腓聯(lián)合之間，對于上脛腓聯(lián)合的影響，尚需大樣本、長期隨訪觀察。

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