損傷控制骨科理論在多發(fā)骨折中的應(yīng)用

張宏斌　王如彪　譚于建　謝文軍

摘要 目的：分析多發(fā)骨折中應(yīng)用損傷控制骨科理論（DCO）的方法與效果。方法：2012年1月-2014年6月收治多發(fā)骨折患者33例，作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，皆采取損傷控制骨科理論來確定手術(shù)的處理方式、時(shí)間，予以>6個(gè)月隨訪，觀察記錄骨折愈合時(shí)間與預(yù)后情況。結(jié)果：33例患者術(shù)后ISS評(píng)分均值（33.47±3.14）分；其中7例患者因開放骨折而采取急診手術(shù)，其余26例患者則選擇擇期手術(shù)，全部完全恢復(fù)并無死亡患者。結(jié)論：多發(fā)骨折比較常見，采取損傷控制骨科理論確定手術(shù)處理方式與時(shí)機(jī)，能保障手術(shù)順利進(jìn)行，確?；颊咴缛湛祻?fù)，值得借鑒。

關(guān)鍵詞 多發(fā)骨折；損傷控制；骨科理論；應(yīng)用

隨著近幾年國內(nèi)人均收入增加，人們生活水平的提高，以及建筑事業(yè)不斷發(fā)展，擁有私家車的人越來越多，使得跌落傷、車禍傷等不斷增加，導(dǎo)致多發(fā)骨折發(fā)生率逐年上升，必須引起高度重視。從近幾年相關(guān)研究來看，采取損傷控制骨科理論（DCO）來指導(dǎo)多發(fā)骨折的治療屬于比較有效的處理原則。我院近幾年也逐漸有了DCO的應(yīng)用，取得了比較良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2014年6月收治多發(fā)骨折患者33例，作為研究對(duì)象，全部入院后經(jīng)X線或CT檢查，確診符合多發(fā)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）29～47分，均值（35.41±2.87）分，皆簽署知情同意書愿意配合本次研究。33例患者受傷原因包括交通傷23例，墜落傷9例，其他傷1例；其中股骨干骨折24例，肋骨骨折伴創(chuàng)傷性濕肺16例，脛腓骨骨折11例，尺橈骨骨折4例，肱骨近端骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位4例，肱骨骨折4例，顱腦損傷3例，骨盆骨折3例等。

方法：本次研究所有患者采取損傷控制骨科理論進(jìn)行指導(dǎo)，分為以下幾個(gè)步驟進(jìn)行處理：①患者入院后，根據(jù)ISS評(píng)估各個(gè)部位與系統(tǒng)情況，然后對(duì)癥處理，其中，a.氣道情況：應(yīng)該保障呼吸道的通暢，必要時(shí)給予氣管切開或氣管插管；b.呼吸情況：應(yīng)該對(duì)胸部損傷情況引起重視，如出現(xiàn)血?dú)庑貞?yīng)立即給予急性胸腔閉式引流處理，并輔以呼吸機(jī)治療；c.循環(huán)情況：應(yīng)該對(duì)出血進(jìn)行控制，給予充分補(bǔ)充血容量，抗休克治療，監(jiān)測(cè)凝血功能；d.神經(jīng)系統(tǒng)障礙情況：應(yīng)該密切觀察患者意識(shí)情況，觀察有無神經(jīng)或脊髓損傷等；e.充分暴露：應(yīng)該盡量避免漏診或誤診，為了減少不穩(wěn)定生命體征患者一次性CT檢查，可采取床旁彩超檢查，對(duì)于波及關(guān)節(jié)面的骨折患者采取三維重建。然后，對(duì)于上支骨折患者采取石膏固定，下肢骨折骨牽引，骨盆骨折骨盆帶固定，肋骨骨折胸帶固定；等待患者的病情穩(wěn)定后采取急診外固定，其中下肢骨折采取臨時(shí)外固定架固定，骨盆骨折患者則要采取抗休克+骨盆外固定架固定處理。②對(duì)患者采取ICU復(fù)蘇與全身生理狀態(tài)調(diào)整，包括復(fù)溫、恢復(fù)血容量、維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒及凝血機(jī)制紊亂等。③根據(jù)前述步驟，選取合適的手術(shù)方式處理，盡量選創(chuàng)傷小、易操作、療效好的內(nèi)固定手術(shù)方式，在患者病情穩(wěn)定后5～7 d進(jìn)行手術(shù)最佳。采取四肢骨折內(nèi)固定術(shù)治療，同時(shí)盡量采取鋼板固定，相關(guān)的操作盡量交給本院資深的醫(yī)生處理。此外，本次研究術(shù)前充分明確了手術(shù)的方案與計(jì)劃，從而使得手術(shù)時(shí)間得以控制，并且本科室同手術(shù)室、麻醉科及ICU之間進(jìn)行密切合作，使得手術(shù)全部順利完成。

結(jié)果

33例患者術(shù)后ISS評(píng)分均值（33.47±3.14）分；其中7例患者因開放骨折而采取急診手術(shù)，剩余26例患者則選擇擇期手術(shù)，全部完全恢復(fù)并無死亡患者（有1例患者因骨折愈合不良而采?、蚱谥补歉鼡Q內(nèi)固定處理，效果良好）。

討論

骨折屬于骨科常見疾病，隨著近幾年建筑事業(yè)不斷發(fā)展，交通運(yùn)輸越來越發(fā)達(dá)，發(fā)生的骨折事件卻越來越多。20世紀(jì)80年代內(nèi)固定在四肢骨折早期全面處理中應(yīng)用比較廣泛，而90年代后，學(xué)者認(rèn)為骨折、軟組織損傷及傷后失血造成的一次打擊刺激機(jī)體，導(dǎo)致大量的炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子生成等，從而導(dǎo)致防御性炎性反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)機(jī)體還會(huì)釋放抗炎性介質(zhì)，對(duì)炎癥進(jìn)行控制。對(duì)于多發(fā)骨折患者，如何降低二次打擊對(duì)全身的影響受到了廣泛的關(guān)注，而DCO的出現(xiàn)及應(yīng)用使得二次打擊影響得到一定的降低，DCO在早期外固定架固定后，等待病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)，能夠?qū)钦圻M(jìn)行更加有效的固定，而且能夠?qū)浗M織損傷給予及時(shí)處理等。

本次研究針對(duì)我院骨科接診的33例多發(fā)骨折患者進(jìn)行了研究，全部應(yīng)用DCO確定手術(shù)方式及時(shí)機(jī)，結(jié)果顯示，33例患者術(shù)后ISS評(píng)分均值（33.47±3.14）分；其中有7例患者因開放骨折而采取急診手術(shù)，剩余26例患者則選擇擇期手術(shù)，盡管有1例患者因骨折愈合不良而采取二期植骨更換內(nèi)固定處理，但最終全部完全恢復(fù)并無死亡患者。可見將DCO應(yīng)用在多發(fā)骨折患者臨床治療中有著很高的指導(dǎo)價(jià)值，使得臨床療效更確切。

本次研究中存在四肢多發(fā)骨折并伴有肺部損傷的患者，為此在采取DCI方案時(shí)，何時(shí)轉(zhuǎn)入Ⅱ期手術(shù)的確定性治療就成為了十分關(guān)鍵的課題。就目前來看，針對(duì)這個(gè)課題還沒有確切的衡量標(biāo)準(zhǔn)，筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為多發(fā)肋骨骨折并發(fā)血?dú)庑?、血液?dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂的患者必須慎重選擇手術(shù)，同時(shí)術(shù)前要對(duì)血?dú)膺M(jìn)行多次分析，盡量請(qǐng)求ICU醫(yī)師的建議與意見。本次研究中大部分的患者經(jīng)ICU復(fù)蘇與全身生理狀態(tài)調(diào)整后，在1周內(nèi)病情基本上都能達(dá)到穩(wěn)定；若再次延期，則可明顯增高肺部感染、褥瘡及泌尿系感染等，使得病情惡化，故而必須當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)做出確定性手術(shù)治療。在調(diào)整的1周時(shí)間內(nèi)，醫(yī)師要對(duì)患者的病情進(jìn)行充分了解，然后制定出合理的手術(shù)方案。為此，筆者建議若患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，則要在1周內(nèi)及時(shí)完成手術(shù)，手術(shù)完成后要盡快送回ICU進(jìn)行調(diào)整。

雖然DCO應(yīng)用在多發(fā)骨折中有一定的效果，但是就當(dāng)前來看依舊存在一些爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為過分強(qiáng)烈地應(yīng)用DCO，在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)住院與康復(fù)時(shí)間，增加了患者的住院費(fèi)用，同時(shí)延期康復(fù)還會(huì)使得臥床時(shí)間增加，從而增加肺部感染、褥瘡等發(fā)生率，加上采取臨時(shí)固定，使得翻身排便難以完成，從而增加了護(hù)理的難度等。但是，不管怎么說，DCO能很好地優(yōu)化復(fù)雜創(chuàng)傷患者的救治模式，若能加強(qiáng)大量研究與探索，相信一定會(huì)克服當(dāng)前遇到的問題，從而提高DCO的臨床應(yīng)用價(jià)值。