圍產(chǎn)期婦女常見精神衛(wèi)生問題評(píng)估與干預(yù)

龍翔云 陸 崢

圍產(chǎn)期婦女常見精神衛(wèi)生問題評(píng)估與干預(yù)

龍翔云 陸 崢

【摘要】目的 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理因素對(duì)于疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的影響越來越受到醫(yī)生及患者的關(guān)注，而圍產(chǎn)期婦女的心身障礙會(huì)直接影響分娩結(jié)局和母嬰健康。本文通過閱讀近年國內(nèi)外關(guān)于圍產(chǎn)期婦女常見精神衛(wèi)生問題的研究成果，總結(jié)并介紹關(guān)于其病因?qū)W、流行病學(xué)、評(píng)估與診斷、治療學(xué)研究方面的最新進(jìn)展，了解圍產(chǎn)期婦女精神衛(wèi)生問題對(duì)于產(chǎn)婦身心健康、分娩結(jié)局、后代發(fā)展的影響。提高婦產(chǎn)科醫(yī)師及臨床精神科醫(yī)師對(duì)相關(guān)理論的知識(shí)水平，重視對(duì)婦女孕期及產(chǎn)后常見精神衛(wèi)生問題的識(shí)別和干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】圍產(chǎn)期 心身障礙 心理干預(yù) 分娩結(jié)局 母嬰健康

作者單位：200065上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，產(chǎn)婦的精神心理因素對(duì)于懷孕分娩過程的影響逐漸進(jìn)入人們眼簾，成為影響分娩的四大因素之一［1］。妊娠及分娩不僅是育齡婦女正常生理過程，同時(shí)也是產(chǎn)婦一次非常強(qiáng)烈的身體和情感體驗(yàn)，更是一次劇烈的生理和心理應(yīng)激過程［2］。產(chǎn)婦的精神心理因素可以影響產(chǎn)力，如喜悅、懼怕等，可直接影響產(chǎn)程的進(jìn)展，進(jìn)而影響分娩結(jié)局及母嬰健康，甚至導(dǎo)致異常分娩產(chǎn)生［1］。例如圍產(chǎn)期抑郁癥作為產(chǎn)婦心身障礙的高頻類型，國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病率為5%～25%，可在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后對(duì)孕婦生理和心理障礙產(chǎn)生進(jìn)一步的影響，從而誘發(fā)先兆早產(chǎn)、產(chǎn)程延長、產(chǎn)褥抑郁等異常妊娠疾病的產(chǎn)生［1］。而眾多研究均表明對(duì)于孕期婦女進(jìn)行圍產(chǎn)期心理干預(yù)，建立針對(duì)性的有效的情緒管理方法，可明顯改善分娩結(jié)局，提高分娩質(zhì)量［3］。

1　圍產(chǎn)期常見精神衛(wèi)生問題及其診斷分型

圍產(chǎn)期精神衛(wèi)生問題廣泛存在于初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦之中，Pancetta E等［4］研究發(fā)現(xiàn)可將其分為以下幾大類：飲食失調(diào)障礙、情感障礙、焦慮性障礙、共病精神疾病、產(chǎn)后精神病、物質(zhì)使用障礙以及人格障礙。其中物質(zhì)使用障礙是獨(dú)立的精神病性紊亂，不作為此次探討內(nèi)容。產(chǎn)婦受到來自生理、心理、家庭、社會(huì)4個(gè)方面的影響，可患有不同類型的精神障礙。

1．1 飲食失調(diào)障礙 傳統(tǒng)的研究表明，飲食失調(diào)癥狀隨著懷孕而減少，產(chǎn)婦體質(zhì)量基線可反映飲食失調(diào)癥狀［5］。然而懷孕期間的飲食障礙卻未得到進(jìn)一步研究。王麗君等［6］關(guān)于圍產(chǎn)期抑郁癥狀的飲食干預(yù)研究表明，當(dāng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防性營養(yǎng)干預(yù)時(shí)，可減少圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)生或者降低其嚴(yán)重程度。而將其作為治療方法時(shí)，可避免或減少可能的抗抑郁藥物使用劑量。這雖未表明飲食失調(diào)障礙與圍產(chǎn)期的直接關(guān)系，但是卻明確了飲食干預(yù)作為心理障礙治療手段的巨大潛力。

1．2 情感障礙 情感障礙也稱為心境障礙，包括圍產(chǎn)期抑郁癥和雙相情感障礙，廣義上的情感障礙還包括心境惡劣障礙。圍產(chǎn)期抑郁癥是圍產(chǎn)期的高頻情緒障礙，分為產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)后抑郁，國內(nèi)流行病學(xué)報(bào)道的產(chǎn)前抑郁發(fā)病率在12%左右，產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為3．8% ～16．7%［1］，西方社會(huì)流行病學(xué)報(bào)道相關(guān)發(fā)病率為5%～33%和10%～15%，隨著近年來經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，產(chǎn)后抑郁癥呈上升趨勢，多在產(chǎn)后兩周內(nèi)發(fā)病，產(chǎn)后4～6周癥狀明顯［4］。兩者具體病因不明，從家庭與社會(huì)方面來說，石瑞珊等［7］對(duì)335例圍產(chǎn)期抑郁癥患者研究表明產(chǎn)前抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素為高齡、低收入、家庭關(guān)系緊張、缺乏社會(huì)支持等，產(chǎn)后抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素為產(chǎn)前抑郁、嬰兒性別、不良坐月子方式、家庭與婚姻關(guān)系緊張等。產(chǎn)婦一方面要適應(yīng)母親身份的轉(zhuǎn)變，另一方面可能還要克服重男輕女等傳統(tǒng)觀念所帶來的影響，兩者的平衡也是產(chǎn)婦抑郁癥內(nèi)因與外因間的博弈。在生理因素方面包括Coppen A等在內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)情感障礙的程度和游離色氨酸的水平呈正相關(guān)，除此之外還有孕激素、雌激素等多種內(nèi)分泌激素水平的變化，這種生物化學(xué)改變最終指向抑郁癥的發(fā)

生［8］。關(guān)于圍產(chǎn)期婦女雙相情感障礙，相關(guān)研究表明高達(dá)50%的雙相情感障礙患病婦女在圍產(chǎn)期有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，可見分娩往往是雙相情感障礙不可忽視的內(nèi)因之一［8］。近年來對(duì)于情感障礙的研究表明，各型雙相障礙的發(fā)病率高達(dá)5%，在圍產(chǎn)期這個(gè)婦女生理及心理應(yīng)激的高峰時(shí)期，其對(duì)于產(chǎn)婦的影響理應(yīng)得到更多的重視［9］。

1．3 焦慮障礙 因?yàn)閷?duì)分娩過程的恐懼以及對(duì)新生兒的擔(dān)心等原因，產(chǎn)婦常廣泛地出現(xiàn)焦慮障礙。適當(dāng)?shù)慕箲]可以提高機(jī)體的應(yīng)激能力，而過度的焦慮則是一種病態(tài)心理。臨床上可將圍產(chǎn)期焦慮障礙細(xì)分為強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙、恐懼癥和特定的恐懼癥。國外的相關(guān)患病率報(bào)道為4．5%～15%［9］，國內(nèi)李艷娥等［9］對(duì)一年內(nèi)隨機(jī)抽取的120例產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)65%的產(chǎn)婦可因?yàn)椴煌蛟诋a(chǎn)前或產(chǎn)后出現(xiàn)焦慮癥狀，90%的孕婦會(huì)對(duì)分娩疼痛，產(chǎn)程生理變化如宮縮等感到恐懼。隨著心理干預(yù)逐漸融入產(chǎn)婦常規(guī)治療中，Zambaldi CF等［11］研究表明越來越多的女性分娩后會(huì)經(jīng)歷創(chuàng)傷后心理障礙，雖然這屬于應(yīng)激障礙的內(nèi)容，但是其發(fā)病與產(chǎn)前或產(chǎn)后的焦慮情緒是密不可分的。值得注意的是，產(chǎn)后婦女的強(qiáng)迫癥和廣泛性焦慮障礙相關(guān)報(bào)道患病率一直都遠(yuǎn)高于一般婦女［12］。在特定的恐懼癥中，越來越多的Tokophobia（對(duì)孩子出生的病態(tài)恐懼）也隨著相關(guān)研究而逐漸從臨床中被挖掘出來，Rouhe H［13］等研究表明患有Tokophobia的產(chǎn)婦往往是選擇性剖宮產(chǎn)中一支不小的力量。各型焦慮性精神障礙都會(huì)表現(xiàn)為產(chǎn)前或產(chǎn)后的過度焦慮，對(duì)產(chǎn)婦分娩有負(fù)面影響，進(jìn)一步導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率增加［14］。

1．4 共病精神疾病和人格障礙 尚未有研究表示圍產(chǎn)期精神疾病與一般人群精神疾病有明顯區(qū)別，主要包括精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等，多為妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障礙。黃維軍［15］研究9年內(nèi)49例共病精神疾病的產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)分娩后雌激素水平劇降，多巴胺反跳性增加使孕前有精神病史的產(chǎn)婦病情復(fù)發(fā)，但僅有3例三胎均為女嬰的產(chǎn)婦出現(xiàn)精神障礙與妊娠有明顯關(guān)系。國外相關(guān)研究表明產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)發(fā)精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到24%～25%，可能圍產(chǎn)期體內(nèi)激素水平的轉(zhuǎn)換，所導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂使得精神疾病無處藏身［16］。A Jablensky［8］在總結(jié)近百年來精神分裂癥的流行病學(xué)一文中指出：精神分裂癥的患病率為1．4‰～4．6‰，發(fā)病率為0．16‰～0．43‰。與我國北京市海淀區(qū)的報(bào)告0．11‰相接近，國內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道精神分裂癥患病率為：城市6．71‰，農(nóng)村4．13‰［8］。產(chǎn)后精神病是圍產(chǎn)期精神疾病的一種特殊類型，又名產(chǎn)褥期精神病。Chaudron LH等［17］研究表明將近2／3的圍產(chǎn)期精神病患病婦女會(huì)在產(chǎn)后兩周內(nèi)復(fù)發(fā)產(chǎn)后精神病，預(yù)先存在的圍產(chǎn)期雙相障礙是最大的風(fēng)險(xiǎn)之一。王青［18］對(duì)40例產(chǎn)后精神病患者研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病受到分娩前后生物學(xué)因素、產(chǎn)婦心理因素、社會(huì)及家庭四方面的影響，其中75%有精神病史或精神病家族史?；颊咄鶗?huì)表現(xiàn)為行為紊亂、殺嬰等觀念和行為，對(duì)于母嬰健康和產(chǎn)婦家庭和諧造成不利影響，因此應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、典型病史等盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)治療［18］。

人格障礙是指明顯偏離正常且根深蒂固的心理行為方式，具有適應(yīng)不良的性質(zhì)。人格障礙多于早年開始，于童年或少年起?。?］。國內(nèi)外對(duì)于圍產(chǎn)期婦女共病人格障礙的研究甚少，卻有很多關(guān)于人格特性對(duì)于產(chǎn)婦分娩過程的影響。張素云等［19］對(duì)570例產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)將產(chǎn)婦性格定性為外向穩(wěn)定、外向不穩(wěn)定、內(nèi)向穩(wěn)定和內(nèi)向不穩(wěn)定4種類型時(shí)，外向穩(wěn)定的性格類型發(fā)生心理障礙者較少，內(nèi)向不穩(wěn)定性格類型發(fā)生心理障礙者較多。

1．5 診斷與評(píng)估 各類精神障礙都可依據(jù)典型病史和臨床特點(diǎn)輔助診斷，較常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國精神病學(xué)會(huì)的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）、國際疾病分類第10版（ICD 10）及中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD 3），同時(shí)使用焦慮自評(píng)量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等臨床評(píng)量表進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。例如抑郁評(píng)分量表（EPDS）可以直接發(fā)給產(chǎn)婦，EPDS總分≤12分為陰性，EPDS＞13分為陽性，即可確診為產(chǎn)后抑郁癥，其他類型量表此處不做贅述。

2　常見精神衛(wèi)生問題對(duì)于產(chǎn)婦的影響

無論是過度的焦慮或是抑郁對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后都易造成不利的影響。劉杰等［20］隨機(jī)抽取100例先兆早產(chǎn)孕婦研究表明孕期心理焦慮、抑郁等不良情緒導(dǎo)致的心理應(yīng)激可致母體內(nèi)分泌變化，促使胎盤產(chǎn)生促進(jìn)胎兒發(fā)育成熟的活性因子，加快胎兒成熟以致早產(chǎn)。Hilmert CJ等［21］研究發(fā)現(xiàn)孕期壓力感、焦慮類型與孕周長短明顯相關(guān)，與足月產(chǎn)組相比，早產(chǎn)組女性焦慮和應(yīng)激水平明顯上升。早產(chǎn)兒各器官未完全發(fā)育成熟，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征等疾病，使得新生兒傷殘率提高，約15%早產(chǎn)兒在新生兒期死亡［22］。

產(chǎn)前精神障礙使得產(chǎn)婦在分娩過程中易發(fā)生“恐怖－緊張－疼痛”綜合癥。孕婦產(chǎn)前過度緊張、恐懼等情緒對(duì)三個(gè)產(chǎn)程都有不利的影響［10，23］。魏晨彬等［23］在對(duì)200例產(chǎn)婦隨機(jī)采取心理護(hù)理和常規(guī)護(hù)理研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，心理護(hù)理組較對(duì)照組總產(chǎn)程用時(shí)短，剖宮產(chǎn)率分別為15%和31%。這些研究表明產(chǎn)婦的負(fù)性心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長，產(chǎn)程延長可進(jìn)而影響胎兒娩出等過程，從而增加陰道手術(shù)產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率或增加產(chǎn)后出血量［24］。特別是第二產(chǎn)程延長對(duì)于孕婦及胎兒有極大的危害，對(duì)孕婦有引起泌尿生殖瘺及子宮脫垂的可能，胎兒極易誘發(fā)缺氧缺血，從而導(dǎo)致新生兒窒息及死亡［1］。

產(chǎn)婦共病焦慮障礙、情感障礙等可導(dǎo)致新生兒質(zhì)量的下降，對(duì)于新生兒發(fā)展有潛在的不利影響。趙常民等［25］對(duì)140例兒童孤獨(dú)癥患者研究表明其發(fā)病與母孕期情緒、母孕期感冒史等因素密切度很高，但其未進(jìn)一步探討這些高危因素是否與孤獨(dú)癥的患病具有特異性的對(duì)應(yīng)關(guān)系。產(chǎn)婦精神障礙若繼發(fā)產(chǎn)后抑郁癥，不僅影響產(chǎn)婦的健康，危害產(chǎn)婦及嬰兒，甚至?xí)绊懙郊彝ズ蜕鐣?huì)［26］。

隨著近年來醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，部分患者懷有對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任的心理。李艷娥等［10］2009年的研究發(fā)現(xiàn)有6%的患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員抱有逆反抗拒心理，如今這個(gè)數(shù)字只增不減，患者若不配合產(chǎn)前各項(xiàng)檢查及操作，常規(guī)治療的開展也無從下手。

3　圍產(chǎn)期精神衛(wèi)生問題的治療

多方面聯(lián)合干預(yù)，建立健全專業(yè)的情緒管理及訓(xùn)練方法，可有效減少負(fù)面情緒對(duì)產(chǎn)婦身心健康的影響，具體措施可總結(jié)為以下幾個(gè)方面。

3．1 家庭治療 聯(lián)合孕產(chǎn)婦家庭對(duì)孕產(chǎn)婦提供規(guī)范化的產(chǎn)前自我情緒管理訓(xùn)練，借助其親屬的力量幫助患者樹立自信、樂觀的心態(tài)［10］。耐心講解分娩的過程，家屬陪伴分娩，給予孕產(chǎn)婦足夠的安全感。特別注意對(duì)于有嚴(yán)重重男輕女思想的孕產(chǎn)婦家庭要做好產(chǎn)前教育，以期消除其擔(dān)心的心理［10］。

3．2 產(chǎn)科常規(guī)治療 向孕產(chǎn)婦講解關(guān)于妊娠及分娩的相關(guān)知識(shí)，講解分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)及肢體放松技術(shù)［9］。產(chǎn)時(shí)密切注意三個(gè)產(chǎn)程的異常變化，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)墓ぞ呋蛩幬镏a(chǎn)，產(chǎn)后嚴(yán)格防止產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后抑郁等癥狀的發(fā)生［23］。

3．3 心理治療 心理治療是首選治療方法。（1）產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行完整準(zhǔn)確的心理分析，采取暗示及認(rèn)知療法增強(qiáng)孕婦的自信心，責(zé)任制護(hù)士負(fù)責(zé)溝通疏導(dǎo)，增加孕產(chǎn)婦的親情感和信任感，消除緊張、焦慮、恐懼的不良心理。（2）第一產(chǎn)程歷時(shí)較長，產(chǎn)婦體力消耗較大，加上宮縮疼痛的出現(xiàn)，易出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)婦特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。適當(dāng)給予鼓勵(lì)或安慰，足夠的營養(yǎng)及飲水，細(xì)心照護(hù)，指導(dǎo)或幫助其改善呼吸方式，以消除產(chǎn)婦的恐懼心理，保證產(chǎn)婦順利進(jìn)入第二產(chǎn)程。（3）第二產(chǎn)程持續(xù)而強(qiáng)力的宮縮會(huì)使產(chǎn)婦的心理發(fā)生巨大的變化，護(hù)理人員要密切觀察產(chǎn)婦的情緒變化，以熟練果斷的助產(chǎn)操作給予產(chǎn)婦自信心，同時(shí)不斷給予產(chǎn)婦精神上的慰藉，以保證胎兒順利娩出。（4）伴隨著胎兒的娩出，產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程可表現(xiàn)為情緒激動(dòng)，此時(shí)應(yīng)使用合適的方法穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，叮囑其注意休息，防止產(chǎn)后出血。（5）規(guī)范產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦的隨訪，產(chǎn)褥期密切注意產(chǎn)婦情緒變化，此時(shí)若產(chǎn)前情緒管理訓(xùn)練得當(dāng)可有效防止產(chǎn)后抑郁及其他產(chǎn)后精神障礙疾病的發(fā)生［23，26］。

3．4 藥物治療 圍產(chǎn)期精神障礙尚不主張使用藥物治療，精神藥物可以通過胎盤對(duì)胎兒發(fā)生藥物不良反應(yīng)，常見的出現(xiàn)圍產(chǎn)期綜合征，嚴(yán)重者可致胎兒畸形，對(duì)遠(yuǎn)期的神經(jīng)行為也可能產(chǎn)生影響［27］。美國FDA尚未正式批準(zhǔn)任何一種精神藥物可以用于孕期和哺乳期，沒有任何一種精神藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)安全的。即便必須要使用精神藥物時(shí)，也必須要謹(jǐn)慎，對(duì)于藥物的使用要與家屬及患者做好風(fēng)險(xiǎn)-效益分析［28］。

4　小結(jié)

圍產(chǎn)期婦女若能在產(chǎn)前得到合適的心理干預(yù)治療，對(duì)于母嬰健康及新生兒的發(fā)展都有極大的幫助。當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)院大環(huán)境的嘈雜和醫(yī)患關(guān)系的緊張，使得心理干預(yù)融入產(chǎn)婦常規(guī)治療這一目標(biāo)變得遙不可及。我國雖一直強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)率的控制，但是國內(nèi)很多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率卻呈升高趨勢，有些醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到了50% ～70%［29］，這與孕產(chǎn)婦產(chǎn)前精神的失控是密不可分的。當(dāng)前亟待解決的兩個(gè)問題是孕產(chǎn)婦產(chǎn)前心理干預(yù)的廣泛應(yīng)用和精神藥物對(duì)孕產(chǎn)婦精神障礙的支持。利用心理干預(yù)對(duì)孕產(chǎn)婦精神障礙的治療不僅要求護(hù)理人員周到的護(hù)理和扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)也需要孕產(chǎn)婦家庭及社會(huì)環(huán)境的支持，具有多方面的不確定因素。藥物治療雖然安全性一直飽受詬病，但是對(duì)于合并精神分裂癥等精神疾病的孕產(chǎn)婦適當(dāng)應(yīng)用精神藥物卻是必不可少的，所以開發(fā)可以安全適用于孕產(chǎn)婦的精神類藥物是解決圍產(chǎn)期精神障礙的另一條不可舍棄的道路。值得一提的是營養(yǎng)調(diào)節(jié)作為孕產(chǎn)婦產(chǎn)前干預(yù)的積極作用應(yīng)該得到肯定及進(jìn)一步的研究應(yīng)用。

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（修回日期：2015－03－11）

收稿日期：（2014－11－24）

通訊作者：陸崢，主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向?yàn)樾纳磲t(yī)學(xué)和難治性抑郁癥，E-mail：luzheng＠tongji．edu．cn

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．025

【中圖分類號(hào)】B844．5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095－9346（2015）－04－0317－04