重癥急性胰腺炎胰周液體積聚期的序貫式微創(chuàng)治療

王 華，汪 濤，湯禮軍

（成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍腹部外科中心，四川 成都 610083）

重癥急性胰腺炎胰周液體積聚期的序貫式微創(chuàng)治療

王 華，汪 濤，湯禮軍

（成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍腹部外科中心，四川 成都 610083）

目的 探討急性壞死性胰腺炎胰周液體積聚期的微創(chuàng)手術(shù)方式并觀察其療效。方法回顧性分析成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心2006年1月至2013年1月收治的48例重癥胰腺炎伴有胰周液體積聚的患者接受序貫式微創(chuàng)治療及預(yù)后的情況。結(jié)果46例痊愈，2例死亡，1例死于肺部感染，1例死于腹腔出血。結(jié)論重癥胰腺炎合并胰周積液患者采用序貫式微創(chuàng)治療是一種安全、有效、并發(fā)癥少并能提高生存率的合理手術(shù)方式。

重癥胰腺炎；腹部膿腫；微創(chuàng)手術(shù)

重癥急性胰腺炎(Sever acute pancreatitise，SAP)是消化系統(tǒng)常見的危重病，其發(fā)病機制和治療方法至今仍困擾著醫(yī)學(xué)界。重癥胰腺炎在不同時期有不同表現(xiàn)，后期多以全身炎癥反應(yīng)綜合征和胰腺周圍膿腫形成為主要病理基礎(chǔ)，此期是開腹手術(shù)清創(chuàng)還是實施損傷控制治療，莫衷一是。我中心自2006年1月至2013年1月收治的重癥胰腺炎患者中，伴有或后期出現(xiàn)胰周膿腫48例，早期個性化運用多種微創(chuàng)手術(shù)方式進行簡單有效的引流和清創(chuàng)，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男性31例，女性17例；年齡34～68歲，平均(48.6±12.4)歲；后腹膜腎周膿腫15例，腹腔多間隙膿腫23例，同時存在腹膜后及腹腔膿腫10例；合并腹腔出血6例，腹膜后巨大血腫3例。重癥胰腺炎診斷標準：(1)臨床表現(xiàn)：腹部脹痛明顯伴腰背部放射痛，惡心、嘔吐，血壓低，皮膚濕冷，腸鳴音減弱或消失，部分可捫及明顯壓痛的腹部包塊，或出現(xiàn)腰肋部皮下瘀斑征。(2)輔助檢查：白細胞升高，血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、D二聚體均升高，凝血機制紊亂；B超或CT檢查可見胰腺腫大，回聲不均，有部分壞死，胰周有液體積聚，腹部穿刺可抽出淡黃色或暗紅色腹水。體溫＞39℃者31例(64.6%)，伴代謝性酸中毒19例(39.6%)。

1.2 序貫治療方法 46例患者在治療前先行腹部CT掃描或腹部B超，確定腹腔膿腫的數(shù)量、位置、大小、液化程度，然后行微創(chuàng)處理。首先，在超聲引導(dǎo)下行膿腫穿刺植管引流?；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，B超精確定位后局部消毒鋪巾，局麻，選擇18G穿刺針，沿靶方向穿過皮膚及皮下各層組織緩慢進入膿腔內(nèi)，拔出針芯，膿腔壓力大者可見膿液或壞死組織碎片流出。置入導(dǎo)絲，擴皮，順導(dǎo)絲植入6～10F豬尾型引流管(圖1、圖2)。第二步，適時更換粗引流管。上述細引流管引流3～5 d后可更換粗引流管，保證日后能順利進入膽道鏡清創(chuàng)。聚體操作如下：先經(jīng)原引流管植入引導(dǎo)絲至病灶，拔除原引流管，此時尤其注意引導(dǎo)絲勿彈出，局麻下十字形切開引流口周圍皮膚約1 cm，采用筋膜擴張器套件（美國Cook公司生產(chǎn)）順導(dǎo)絲走向由細到粗(12F、16F、20F、24F、26F)逐漸擴開引流管竇道，如一次不能完成，可分期進行，直至可插入24F(直徑8 mm)擴皮器，然后順24F擴皮器插入外鞘至病灶，拔除擴皮器，沿外鞘植入22F粗引流管。第三步，膽道鏡清創(chuàng)。經(jīng)第二步引流管引流5～7 d后引流管周圍竇道已基本形成，遂可插入膽道鏡行壞死組織清創(chuàng)。先拔除腹腔引流管，將膽道鏡(直徑4 mm)沿竇道緩慢進入膿腔；由膽道鏡進水孔加壓注入生理鹽水，反復(fù)沖洗膿腔數(shù)次，將膿液和游離壞死組織沖洗至體外，如同膽道鏡取石，若發(fā)現(xiàn)膿腔壁上有壞死組織粘附，可用活檢鉗將其夾至體外。結(jié)束前用甲硝唑溶液清洗病灶，然后由原竇道再放置一根管徑相當?shù)囊鞴苡诓≡顑?nèi)，為再次膽道鏡清創(chuàng)提供路徑，該步可反復(fù)操作。該46例患者病情均得到良好控制。另2例中，1例在外院行開腹膿腫外引流，1例在外院行腹腔鏡膿腫引流加清創(chuàng)，效果欠理想。所有患者均取引流液行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。維持復(fù)蘇治療；靜脈聯(lián)合使用抗生素。

圖1 超聲引導(dǎo)下穿刺置管

圖2 置管后引流出胰周膿液

1.3 后續(xù)治療 所有患者均入住監(jiān)護室，繼續(xù)抗休克和針對胰腺炎治療，聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素；腸內(nèi)外營養(yǎng)支持；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍；使用生長抑素抑制胰液分泌。需再次確定性手術(shù)的患者，在身體基本情況明顯改善后，如水電平衡得到糾正，無其他重要臟器功能不全，營養(yǎng)狀況良好，再實施手術(shù)。其中4例行剖腹膿腫清除術(shù)，3例行腸瘺修補術(shù)+胃造瘺術(shù)，1例行胰尾假性囊腫切除+脾切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組48例患者，44例(91.67%)治愈，2例(4.17%)因經(jīng)濟原因放棄繼續(xù)治療出院，2例(4.17%)死亡，其中1例死于嚴重的肺部感染，1例死于腹腔大出血。

3 討論

重癥胰腺炎的外科治療已經(jīng)徘徊了半個多世紀，外科的微創(chuàng)化和治療的個體化已成共識。微創(chuàng)治療的宗旨是挽救生命、保護功能、促進恢復(fù)，前提是建立在“損傷控制”的基礎(chǔ)上。重癥急性胰腺炎后期，胰周組織壞死感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、血管出血、腹腔筋膜間室綜合征是主要的致死原因，此時機體難以承受復(fù)雜手術(shù)[1]。根據(jù)最新急性胰腺炎的分級標準，胰周膿腫形成時期也成為胰周液體積聚期。近年來，我中心在該期的微創(chuàng)治療方面積累了較多豐富經(jīng)驗[2-4]。既往我們稱其為“聲鏡聯(lián)合”，即超聲引導(dǎo)與膽道鏡介入聯(lián)合治療，達到保守-介入-微創(chuàng)的序貫式“無縫銜接”。其優(yōu)點在于：(1)創(chuàng)傷小。所有操作均可在床旁完成，患者清醒，無需全麻，經(jīng)植管竇道即可實施，相對開腹手術(shù)對患者的損傷要小得多。袁祖榮等[5]報道，SAP胰周膿腫平均手術(shù)次數(shù)為3.5次，且死亡率高達13%～27%。(2)方法簡單易行，可反復(fù)。目前大多數(shù)二級甲等以上醫(yī)院均具備B超或CT引導(dǎo)能力，配備膽道鏡，只需專業(yè)醫(yī)生稍加培訓(xùn)即可操作，B超引導(dǎo)植管和膽道鏡清創(chuàng)均可反復(fù)多次操作。(3)操作安全，療效可靠。我中心湯禮軍等[6]報道，經(jīng)膽道鏡治療31例胰周感染患者多次清創(chuàng)后成功率達96.8%?；颊呷砬闆r改善后無需繼續(xù)住院，可帶管回家，定期回院行清創(chuàng)手術(shù)，門診即可完成。

但微創(chuàng)并不等于無創(chuàng)，此方法仍有一定風(fēng)險和并發(fā)癥，主要為：(1)出血。B超引導(dǎo)如果不熟悉，穿刺針易誤傷胰周大血管，膽道鏡清理膿腔時，因為膿腔實為假性腔，壁多為胰周臟器組織以及血管壁，故要求操作輕柔。在早期，脫落的壞死組織為漂浮于腔內(nèi)的絮狀物，黃白色，或粘附于腔壁的膿胎，不宜強行鉗夾壁上組織；在中晚期，新鮮肉芽組織生長，可正確判斷并鉗取無活力組織。操作過程中注意觀察有無明顯的血管搏動，若發(fā)現(xiàn)出血，無論動靜脈均應(yīng)立即停止操作，小出血可用電凝導(dǎo)絲局部止血，出血較兇猛時應(yīng)行填塞止血或立即回置引流管行“壓迫止血”，必要時行選擇性血管栓塞治療。本組并發(fā)大出血2例，1例行血管介入栓塞止血成功，1例死亡。（2）腸瘺。胰液的化學(xué)成分侵蝕或清創(chuàng)的過度操作均可發(fā)生腸瘺。本組3例出現(xiàn)結(jié)腸瘺，保守治療無效后行腸瘺修補+胃造瘺術(shù)治愈。

幾年來，針對重癥胰腺炎胰周液體積聚這一難題，我們利用本科室B超和內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢，以序貫式微創(chuàng)技術(shù)完成危重患者的治療，進一步詮釋了“損傷控制”這一現(xiàn)代外科理念。

[1]黃志強.急性胰腺炎:主流觀念的變遷與困惑[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):1-2.

[2]閆 勇,汪 濤,湯禮軍,等.超聲介入技術(shù)聯(lián)合膽道鏡在胰周膿腫的應(yīng)用及探討[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(8):1206-1208.

[3]王 華,汪 濤,湯禮軍.超聲引導(dǎo)穿刺引流聯(lián)合膽道鏡清創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎胰周膿腫[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,39(1): 107-110.

[4]閆 勇,戴睿武,汪 濤,等.膽道鏡在胰腺周圍膿腫治療中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(4):365-367

[5]袁祖榮,陳爾真,張圣道,等.重癥急性胰腺炎胰周膿腫手術(shù)治療的幾個問題[J].中國實用外科雜志,2011,19(9):566-567.

[6]湯禮軍,汪 濤,張丙印,等.膽道鏡在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2009,18(9):938-940.

R657.5+1

B

1003—6350（2015）02—0235—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0082

2014-05-26)

王 華。E-mail：weimin-wangyi@163.com