上胸段硬膜外交感神經阻滯在甲狀腺手術中的應用

謝志高，楊旺燕，傅潤喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科，北京100022)

上胸段硬膜外交感神經阻滯在甲狀腺手術中的應用

謝志高，楊旺燕，傅潤喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科，北京100022)

目的將上胸段硬膜外交感神經阻滯(TESB)聯合頸叢阻滯麻醉應用于甲狀腺手術，觀察其能否減輕術中處理上極時的牽拉反應及應激反應。方法選擇2013年1月至2015年3月收治的60例ASAⅠ～Ⅱ級甲狀腺腺瘤患者，按隨機數表法將其隨機分為A組和B組，每組30例。A組采用單純頸叢阻滯麻醉，B組采用頸叢阻滯復合上胸段(T3～4)硬膜外麻醉，硬膜外用0.5%利多卡因。觀察兩組患者入室后10min(T0)、麻醉完成后5min (T1)、處理上極前5min(T2)、處理上極后5min(T3)、牽拉氣管前5min(T4)、牽拉氣管后5min(T5)及術畢(T6)等7個時段的心率和血壓變化情況。結果兩組患者T0、T1、T2、T4、T6時段的平均動脈壓及心率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而A組患者T5時段的平均動脈壓及心率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者在T2～T3時段平均動脈壓及心率均顯著上升，在T3～T4時段則均顯著下降，而A組患者在T2～T3～T4平均動脈壓及心率波動幅度均顯著高于B組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；A組患者處理上極時麻醉優(yōu)良率為53.33%，明顯低于B組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A組處理氣管時麻醉優(yōu)良率為40.00%，B組為43.33%，A組麻醉中毒率為6.67%，B組為10.00%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論上胸段硬膜外交感神經阻滯能明顯減輕甲狀腺手術中處理上極時的牽拉反應，使其循環(huán)更穩(wěn)定并減輕其應激反應。

上胸段硬膜外交感神經阻滯；循環(huán)功能；應激反應

頸叢阻滯是甲狀腺手術中常用的麻醉方法，它具有操作簡單、術中患者能清醒發(fā)音以避免喉返神經損傷等優(yōu)點，但它也存在心血管反應較常見、術中處理上極時多伴有牽拉反應引起的不適感等缺點[1]。上胸段硬膜外交感神經阻滯(TESB)在我國的應用已有十余年，是一種較為成熟的麻醉輔助技術，其是否能減輕甲狀腺手術中的應激反應以及其可能的機制尚未見報道。在現代復合麻醉方法啟示下本研究以頸叢阻滯復合TESB，觀察其能否減輕甲狀腺手術中處理上極時的牽拉反應以及其能否使循環(huán)更穩(wěn)定并減輕其應激反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2015年3月收治的ASAⅠ～Ⅱ級甲狀腺腺瘤擇期行甲狀腺手術患者60例，均無甲亢、高功腺瘤、嚴重高血壓、心腦血管病史及內分泌系統(tǒng)疾患等病史，近期內未服阿片類藥物和心血管活性藥物，術前血、尿常規(guī)及肝腎功能、心電圖檢查等基本正常。按隨機數表法將其隨機分為A組和B組，每組30例。A組患者男性14例，女性16例；年齡25～58歲，平均(46.83±7.19)歲；病程(8.4±2.2)個月；ASI分級Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。B組患者男性15例，女性15例；年齡26～57歲，平均(45.50±7.34)歲；病程(8.3±2.5)個月；ASI分級Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。兩組患者術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 A組 A組患者僅行頸叢阻滯麻醉(采用改良頸叢阻滯技術)，選胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點外1.0cm為穿刺點；常規(guī)消毒，與頸部皮膚垂直進針，進針深度達2～3cm后多可觸及橫突，退針2mm左右回抽無異常即可注射局麻藥5～7ml(1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液)；退針至皮下，再緩慢垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后，將局麻藥8～10ml注射到肌膜下；嚴密觀察有無局麻藥中毒反應。對側行頸神經淺叢阻滯麻醉，方法及用量同前。5～10min后測定阻滯平面；測定平面合格者計入本實驗。

1.2.2 B組 (1)B組患者行頸叢阻滯麻醉復合TESB：患者取左側臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，硬膜外穿刺選T3～4，向頭側置管3～5cm，退針、固定；回抽正常(無血及腦脊液)，注入0.5%利多卡2ml。觀察5min后無異常可再注入3ml。術中持續(xù)硬膜外泵注0.5%利多卡因5ml/h。TESB成功的標志[1]：①SBP、DBP下降10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右，PR減慢5～10次/min；②Horner's征(+)。待確認TESB成功后，再行頸叢阻滯麻醉，方法及用量同A組。(2)術中若患者訴疼痛難忍或躁動不安，可給予靜脈注射芬太尼0.025～0.05mg/次，并嚴密觀察有無低氧血癥(SpO2＜90%，持續(xù)時間大于10 s)、呼吸抑制、呼吸暫停(無呼吸時間大于15 s)并做相應處理。術中密切觀察循環(huán)情況，如血壓超過基礎血壓的30%，視為血壓過高，予靜脈注射壓寧定12.5～25mg；如血壓降低超過基礎血壓的30%，視為血壓過低，予靜脈注射麻黃素10～30mg；如心率低于50次/min，可給予靜脈注射阿托品0.3～0.5mg；如心率高于100次/min，可給予靜脈注射艾司絡爾10～20mg。(3)若患者開皮時就極不合作，或加用鎮(zhèn)痛藥后仍存在疼痛難忍，手術難以進行，可更改麻醉方法并將其排除在本研究外。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓和心率 觀察并比較兩組患者入手術室后10min(T0)、麻醉完成5min(T1)、處理上極前(T2)、處理上極后5min時(T3)、牽拉氣管前(T4)、牽拉氣管后5min(T5)及術畢(T6)合計七個時間點的血壓和心率變化。

1.3.2 處理上極及牽拉氣管時的麻醉效果 處理上極及牽拉氣管時麻醉效果分級[2]：①優(yōu)，無牽拉反應或反應較輕；循環(huán)基本穩(wěn)定，不加用輔助藥即可配合手術；②良，牽拉反應較重；循環(huán)有波動但在30%范圍內；表現為訴疼痛，加用輔助藥疼痛可緩解，有出汗現象；③差，患者術中牽拉反應重，表現為煩躁不安、譫語等；循環(huán)波動較大(＞30%)，須加用血管活性藥物；疼痛難忍，甚至加用適量輔助藥也不能緩解；全身大汗明顯等。

1.3.3 不良反應 觀察記錄患者是否有血壓過高(＞30%)、血壓降低(＜30%)、心動過緩(＜50次/min)、心動過速(＞100次/min)，是否有躁動、譫語等，是否加用鎮(zhèn)痛藥、用藥量及效果等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者平均動脈壓和心率比較 兩組患者在T0、T1、T2、T4、T6時段的平均動脈壓及心率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而A組患者T5時段的平均動脈壓及心率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者在T2～T3時段平均動脈壓及心率均顯著上升，在T3～T4時段則均顯著下降，而A組患者在T2～T3～T4平均動脈壓及心率波動幅度均顯著高于B組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的平均動脈壓和心率比較(±s)

表1 兩組患者的平均動脈壓和心率比較(±s)

時間 平均動脈壓(mmHg)t值P值 心率(次/min)t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6F值0.42821.25970.46793.35691.42333.59900.37080.67010.21280.64160.00140.16000.00030.71211.30030.84670.61922.76890.85663.89030.16080.57630.40070.53820.00750.19760.00010.8728P值A組(n=30)102.07±12.22108.17±15.79101.77±15.01118.78±16.85106.00±12.01125.63±14.96104.37±9.2916.7120.0000 B組(n=30)100.57±14.79102.80±17.20103.43±12.34106.40±11.14101.67±11.55112.82±12.50103.47±9.5112.5270.0000 A組(n=30)77.43±9.6984.10±13.3679.10±10.7289.73±11.6684.53±12.9697.57±13.6384.63±11.6713.5970.0000 B組(n=30)80.47±8.3781.37±11.5580.63±8.2682.77±7.3282.20±7.3586.43±7.7684.23±7.0410.4850.0000

2.2 兩組患者處理上極及牽拉氣管時麻醉效果比較 A組處理上極時麻醉效果優(yōu)10例。良6例，差者14例，優(yōu)良率為53.33%；B組優(yōu)15例，良25例，差5例，優(yōu)良率為83.33%。B組患者的優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.24，P＜0.05)。A組處理氣管時麻醉效果優(yōu)6例，良6例，差18例，優(yōu)良率為40.00%；B組優(yōu)8例，良5例，差17例，優(yōu)良率為43.33%。兩組處理氣管時麻醉效果相當，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.07，P＞0.05)。

2.3 兩組患者局麻藥中毒反應比較 A組麻醉中發(fā)生局麻藥中毒反應者2例，其中1例心動過速和1例躁動，未發(fā)生中毒反應者28例，中毒率為6.67%；B組麻醉中發(fā)生局麻藥中毒反應者3例，其中1例心動過速和2例躁動，未發(fā)生中毒反應者27例，中毒率為10.00%。兩組患者的局麻藥中毒反應率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

頸叢阻滯是甲狀腺腺瘤手術常用的麻醉方法，但在手術應用中常有阻滯效果不全發(fā)生，患者因手術牽拉、疼痛等應激原刺激，導致機體應激反應增加，主要表現為血壓、心率波動，極易誘發(fā)心律失常、心肌缺血、心衰等不良事件發(fā)生；術中處理上極、峽部及牽拉氣管時多伴有牽拉反應引起的不適感。目前，隨著一些新藥和新技術的出現，對于頸叢阻滯下甲狀腺手術中出現的心血管反應及牽拉反應的預防和處理措施有了一些新的方法：(1)術中泵注瑞芬太尼：鎮(zhèn)痛效果較好，其不良反應發(fā)生率與應用劑量相關。有學者認為[3]，區(qū)域麻醉或神經阻滯輔助用藥劑量0.1 μg·kg-1·min-1很少引起呼吸抑制。另有研究認為：右美托咪定輔助頸叢阻滯負荷劑量0.5 μg/kg(15min泵注完畢)、術中持續(xù)泵注維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1用于甲狀腺手術效果較好，并發(fā)癥較少[4]。

手術創(chuàng)傷是一種嚴重的傷害性刺激。甲狀腺是由內臟神經支配的，既有內臟運動神經，又有內臟感覺神經。內臟神經分為交感神經和副交感神經兩部分，頸部交感神經低位中樞位于脊髓T1～5灰質側角。TESB[5]經硬膜外阻滯了T1～5交感神經節(jié)前纖維，可以將經交感神經周圍部向上傳導至中樞的通路阻斷；同時，因為脊神經是混合性神經纖維，既有運動纖維成分，又有感覺纖維成分，經其他通路上傳的沖動到達中樞后，其效應也有可能通過經自主神經的通路(如交感神經、迷走神經等)下傳到各效應器官；而TESB亦可將部分傷害性刺激引起的反射效應的下傳通路阻斷。TESB還可能與頸叢阻滯麻醉有協同作用。

本研究結果顯示，兩組患者T0、T1、T2、T4、T6時段平均動脈壓及心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組牽拉氣管前后(T5)的平均動脈壓及心率顯著高于B組(P＜0.05)；兩組T2～T3時段平均動脈壓及心率均顯著上升(P＜0.01)，兩組T3～T4時段平均動脈壓及心率均顯著下降(P＜0.01)，A組T2～T3～T4時段平均動脈壓及心率波動幅度顯著高于B組(P＜0.01)。這說明B組A組患者相比，患者術中的牽拉反應明顯減輕同時，A組患者處理上極及牽拉氣管時麻醉效果顯著低于B組，說明B組處理上極及牽拉氣管時麻醉效果更好，循狀態(tài)環(huán)更平穩(wěn)，能配合手術順暢進行。從生理學角度講，在應激原的作用下，機體可出現一系列神經內分泌反應，其中以交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮引起兒茶酚胺大量釋放和下丘腦-垂體-腎上腺皮質分泌促腎上腺皮質激素和腎上腺糖皮質激素最為重要[5]。TESB后，由于患者手術期間應激反應減輕，血糖濃度可能波動不大。故對于已有糖尿病的患者而言，復合TESB可能讓其更安全的度過圍術期。

循環(huán)系統(tǒng)的變化亦可一定程度上反映機體應激反應程度。其主要表現為：因兒茶酚胺分泌增加而導致的心率加快，心肌收縮力增強及血壓升高等。輕度患者可僅感覺心悸不適、頭暈，嚴重者可誘發(fā)心律失常、甲亢危象等并發(fā)癥；尤其對于已有高血壓、冠心病、動脈硬化、腦血管疾病等基礎疾病或老年患者，易致圍術期心律失常、心力衰竭甚至心、腦血管意外死亡。

復合TESB后患者的應激反應明顯減輕，心肌耗氧量降低，改善[6]血流動力學，擴張心區(qū)和胸部的血管，增加心肌血流、血氧等供應，改善心肌代謝，阻斷了交感神經介導的體內體外不良因素的影響，明顯提高冠心病患者圍術期的安全。最近的研究表明：TESB后兩側頸上神經節(jié)必然阻滯，而獲得改善腦供血的作用；頸部交感神經阻滯具有擴張腦血管，改善微循環(huán)的作用[7-8]。故對于已有心、腦器官基礎疾病的患者而言，復合TESB可能讓其更安全的度過圍術期。

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[3]王旭華.甲狀腺手術頸叢阻滯輔以瑞芬太尼的麻醉效果[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(5):514.

[4]黃長爐,江鶴群,陳國忠,等.小劑量右美托咪定持續(xù)泵注輔助頸叢阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(8)：803-804.

[5]龐曉林,李之明,張東亞.咪達唑侖復合芬太尼或地佐辛在甲狀腺手術中的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(9):925.

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[7]李爭衛(wèi),王武濤.右美托咪啶與丙泊酚在甲狀腺手術中頸叢神經阻滯療效對比[J].陜西醫(yī)學雜志,2013,9:1201-1203.

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B

1003—6350（2015）22—3377—03

2015-9-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1225

謝志高。E-mail：xzg18@tom.com